RRT治療AKI時(shí)機(jī)和模式選擇

1、rrt治療aki時(shí)機(jī)和模式選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院冀曉俊腎替代技術(shù)（rrt ）雖源于腎臟病的治療，但目前其應(yīng)用范用以遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟病， 其作用不僅僅局限于清除代謝產(chǎn)物和有害的牛物活性物質(zhì)，更重要的是維持和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán) 境的穩(wěn)態(tài)。治療的r的從提高急性腎衰竭的療效擴(kuò)展到各種臨床上常見重癥的治療，臨床療 效口益被肯定。己經(jīng)成為tcu中一項(xiàng)不可或缺的生命支持技術(shù)。一、rrt治療aki開始的時(shí)機(jī)rrt開始的時(shí)機(jī)是臨床應(yīng)用rrt要首先而對的問題，近年來腎替代技術(shù)開始時(shí)機(jī)的 研究是此領(lǐng)域最熱的內(nèi)容z-o但遺憾的是，到h前為止庾學(xué)界對何時(shí)開始rrt治療并沒 達(dá)成一致，普遍認(rèn)為應(yīng)該盡早開始，提早開始rr

2、t nj*能成為預(yù)防器官衰竭出現(xiàn)的手段，nj 能対人體病人的存活率有提高作用。在目前的臨床實(shí)際工作中是否開始腎替代治療，更多的 是依靠臨床情況做出決定，比如液體是否有超負(fù)荷，有酸屮毒、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥等。rrt 的指征主要包括電解質(zhì)紊亂、酸屮毒、少尿或無尿以及液體過負(fù)荷等指標(biāo)。（一）血尿索氮（bun ）：早在二十世紀(jì)六七i年代，一些隊(duì)列研究以bun水平來 確定rrt治療的時(shí)機(jī)，這些研究顯示了早期透析可能提高成活率，但是這些研究存在著設(shè) 計(jì)缺陷。在1999年發(fā)表的回顧性研究中，研究対象為一百例創(chuàng)傷后的急性腎衰竭患者，按 照bun水平分為早期治療組和晚期治療組，早期治療組是指bun低于60mg/

3、dl既開始腎 替代治療，而晚期治療纟r是指病危水平高于60mg/dl以后開始腎替代治療，結(jié)果顯示早期 治療組存活率為39% ,顯著高于晚期治療組的20%。同樣的結(jié)果顯示，晚期開始腎替代治 療組死亡率顯著增加，如（ppt8 ）圖表所示。ptcard研究是一項(xiàng)多中心前瞻性觀察性隊(duì)列研究，這項(xiàng)研究總共納入了五家tcu的 243名急性腎損傷患者，按照開始治療時(shí)血清病危水平分為兩組，結(jié)果顯示，大于76mg/dl 組死亡率顯著增加，也就是晚期開始腎替代治療纟r死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，這個(gè)結(jié)果提示，早期開始 腎替代治療可能改善伴冇aki的危重病的預(yù)后。（二）腎衰吋間：24家西班牙醫(yī)院，將203例心臟手術(shù)后急性腎衰需行

4、rrt患者 分為心臟術(shù)后3天內(nèi)開始rrt和心臟術(shù)后3天后開始rrt兩組。結(jié)果顯示晚期rrt患 者住院病死率顯著升高。晚期rrt紐平均住院時(shí)間更長且岀院時(shí)肌肝較基礎(chǔ)水平升高比例 更高。b.e.s.t kidney研究 共收入3個(gè)國家54家icu 1238名患者，分為早期治療 «2d）、延遲治療（25d）和晚期治療（5d）三個(gè)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與早期治療組相比， 延遲治療和晚期治療組住院死廣危險(xiǎn)度顯著升高。山此可見，治療開始時(shí)機(jī)是影響重癥akt 患者住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（三）尿量：如（pptl2 ）圖片所示，2002年發(fā)表的一項(xiàng)觀察急性腎衰患者腎替代 時(shí)機(jī)與腎功能恢復(fù)z間關(guān)系研究，總共

5、106例患者，以尿量隨機(jī)分為早期高容量血濾組、 早期低容量血濾組利晚期低容量血濾組三個(gè)組，平均而言，早期治療腎替代開始時(shí)問為納入 研究后七小時(shí)，而晚期組為四十二小時(shí)。結(jié)果顯示，28天存活率：早期高容量血濾74. 3% , 早期低容量血濾，68. 8% ,晚期低容量血濾75. 0% （p = 80）；存活者腎功能恢復(fù)平均時(shí) 間：早期高容量血濾4.3天，早期低容量血濾3.2天，晚期低容量血濾5.6天（p = 25）。 表明早期血濾未引起存活率的降低。（四）液體過負(fù)荷：液體過負(fù)荷指體重較基礎(chǔ)增加超過10%。picard多中心前瞻性 觀察研究，對396名尙rrt支持的akt患者的研究結(jié)果顯示存活組在腎

6、替代治療開始時(shí) 液休積聚水平顯著低于死亡組。（五）歐洲icu中crrt應(yīng)用指征：少尿、無尿、嚴(yán)重的代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、 高鉀血癥、可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥、嚴(yán)重的鈉失衡、高熱、臨床表現(xiàn)明顯的臟器水 腫特別是急性肺水腫、可濾過或透析的藥物過量、在有肺水腫/ards危險(xiǎn)時(shí)需要輸入人量 血制品。符合上述其屮一項(xiàng)，應(yīng)開始crrt治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。這些指征可以 作為我們治療決策的參考。kdig0指南推薦，當(dāng)因水、電、酸堿不穩(wěn)定而出現(xiàn)危及牛命的情況時(shí)，應(yīng)該開始怦替 代治療?？紤]到其廣闊的臨床適應(yīng)證，要根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)檢杏的悄況，而不是單一的尿素氮 和肌酊的指標(biāo)，而做出開始腎替代的決定。從

7、既往的這些研究可以看出，口前還沒有一項(xiàng)指標(biāo)能明確提示腎替代治療的開始，只 冇一條是可以肯定的，那就是早期開始治療顯現(xiàn)出更好的結(jié)果。也許開始腎替代治療的時(shí)機(jī) 并不能單單依賴于某一指標(biāo)，而是應(yīng)該基于治療口標(biāo)的綜合考慮，通過rrt治療，達(dá)到維 持患者的水電酸堿平衡，防止腎功能進(jìn)一步損害，有利于腎功能恢復(fù)以及為其他支持治療的 順利進(jìn)行。二、rrt模式的選擇目前用于akt的rrt模式包括間歇血液透析（thd ）,持續(xù)腎替代治療（crrt ） 和腹膜透析（pd ）。理論上講，最佳的腎替代模式應(yīng)該根據(jù)病人的血液狀態(tài)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、 治療的目的等決定。（）crrt和ihd :如（ppt20-21 ）圖片所示,2

8、009年比利時(shí)的一家研究機(jī)構(gòu) 完成的crrt利ihd對照研究顯示，患者病死率、icu吋間、住院吋間以及腎功能的恢復(fù) 情況，兩組之間都無顯著的差界。2002年-項(xiàng)匯萃分析包括了 13個(gè)臨床研究，1400例 腎衰竭患者，結(jié)果顯示crrt與ihd治療，病死率并沒有顯著的差杲。2007年的一項(xiàng)匯 萃分析納入了 15個(gè)研究，總共1550例患者，研究結(jié)果認(rèn)為如果病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，任 何形式的rrt皆不影響患者的療效，但crrt有更好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，能維持更佳的平 均動(dòng)脈壓水平。危重病人tiid可能會導(dǎo)致透析后腦水腫發(fā)生。而cvvh因?yàn)楦仙?，從而可?免腦水腫發(fā)牛。如（ppt24 ）圖片顯示的是1

9、999年發(fā)表的一項(xiàng)12例arf患者隨機(jī)接 受1hd和cvvh治療前后頭顱ct檢查的結(jié)來。顯示hd組所有患者腦口質(zhì)和灰質(zhì)密度均 發(fā)生顯著變化，而cvvh組未觀察到顯著變化。所以，akt到底是選擇crrt還是irt ,現(xiàn)在還沒有明確的結(jié)論，盡管crrt應(yīng)用 越來越多，但現(xiàn)有資料不能證明crrt可以改善arf病人的預(yù)后，只有対血流動(dòng)不穩(wěn)定的 危重病病人或者急性腦損傷、高顱壓廣泛腦水腫的病人，crrt nj'能才是更住的選擇。（二）腹膜透析（pd ） ： pd常用于兒童，pd的液體和溶質(zhì)移動(dòng)的速度比較慢， 清除效率低下，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。與血液透析或者是crt比較，pd的方 式更簡

10、便易行、價(jià)格更便宜，而且不需要抗凝，在不發(fā)達(dá)地區(qū)更為流行。2002年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的研究是迄唯一一項(xiàng)以發(fā)表的腹膜透析與crrt 療效比較的研究，該項(xiàng)前隨機(jī)對照研究共納入了 70例急性腎衰竭的危重病人，隨機(jī)分 為cvvh纟r和pd纟r,研究結(jié)果顯示pd組病死率47%明顯要高于cvvh組的15% ,同時(shí) cvvh組酸堿和水電平衡糾正更快。（三）不同模式的特點(diǎn)：1.ihd :應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。能迅速的清除毒物利小分子物質(zhì)，單次治療 的時(shí)間短抗凝劑川量少，而r相校于crrt來說費(fèi)川低，但容易造成低血壓，透析失衡容易 有腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)。2. crrt :適用于危重病人，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

11、定、顱內(nèi)壓增加風(fēng)險(xiǎn)的病人。優(yōu)點(diǎn)是持 續(xù)的清除毒素，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于液體平衡管理與操作，缺點(diǎn)是毒素的清除速度慢, 需要長時(shí)間的抗凝，長時(shí)間的腎替代帶來的低體溫以及高昂的費(fèi)用。3. pd :主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，凝血紊亂而且無法建立血管通路等情況。優(yōu)點(diǎn)是 技術(shù)簡單，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無抗凝不需要血管通路，費(fèi)用低廉；缺點(diǎn)是不能滿足高代謝狀 態(tài)，蛋口丟失，無法控制儲水，腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)以及彫響各級運(yùn)動(dòng)等?？偟膩砜?，現(xiàn)在還沒有證據(jù)表明有哪種腎替代模式可以應(yīng)用于所有的aki患者，臨床 更生應(yīng)該結(jié)介不同腎替代治療的優(yōu)缺點(diǎn)以及病況來做出決定，自身具備的手段和經(jīng)驗(yàn)也是考 慮的因素。三、crrt的模式從八十年

12、代進(jìn)入臨床實(shí)踐以來，crrt在合并急性腎衰竭的危重病患者屮應(yīng)丿ij越來 越多，crrt發(fā)展到今天已演變出十兒種的具體的技術(shù)，如scuf、cavh、cvvh、hvhf、 cavhd、cvvhd、cvvhfd、cavhd、cvvhdf、cpfa 等，在 icu 中最常用到的是連 續(xù)靜脈靜脈血液濾過（cvvh ）和連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（cvvhdf ）。（一）cvvh與cvvhdf :2006年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，將206例病例隨機(jī)分為cvvh組和cvvhdf組，結(jié)果顯示cvvh和cvvhdf 28天生存率,分別是39%和 59% , 90天存活率分別是34%和59%。存活者屮腎功能恢復(fù)率分別為71%和78%。提 示增加透析劑雖可能提高are危重病人的存活率。（二）hvhf :高容量血液濾過（hvhf ）是近些年硏究的一個(gè)熱點(diǎn)，過去的一些研 究結(jié)果并不近相同，但總體來看，hvhf能改善血流動(dòng)力學(xué)，提高病人的存活率。2005年開始的iv0ire研究，是前瞻性隨機(jī)多綜性的臨床研究，冃的是比較icu中 伴有急性怦衰竭的敗血癥休克患者28天的全因病死率，分為兩纟fl分別采用早期高容量血濾 和接受標(biāo)準(zhǔn)容量的血濾兩種治療方案。結(jié)果可能由于某些因素的影響，研究結(jié)果并不理想。 關(guān)于hvhf ,還需要更多的更好設(shè)計(jì)的硏究給我們提示。四、總結(jié)對于危重病