腎性貧血治ppt課件

1、腎性貧血診斷治療腎性貧血診斷治療目目 錄錄v前言前言vrhueporhuepo在慢性腎臟病在慢性腎臟病(ckd)(ckd)患者治療中的意患者治療中的意義義v腎性貧血定義和檢查腎性貧血定義和檢查vrhueporhuepo治療腎性貧血的靶目標(biāo)值治療腎性貧血的靶目標(biāo)值vrhueporhuepo的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用vrhueporhuepo治療的低反應(yīng)性（治療的低反應(yīng)性（epoepo抵抗）抵抗）vrhueporhuepo的輔助治療（鐵劑的治療）的輔助治療（鐵劑的治療） 前 言 腎性貧血是慢性腎臟疾病的重要臨床表現(xiàn)，是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有效治療腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的

2、重要組成部分。 重組人促紅細(xì)胞生成素（rhuepo）是臨床上治療腎性貧血的主要藥物，在我國臨床應(yīng)用已經(jīng)10余年。促紅細(xì)胞生成素（epo）是一種糖蛋白激素，分子量約34kd。血漿中存在的epo根據(jù)碳水化合物含量不同，epo分為兩種類型：型和型。兩種類型臨床應(yīng)用效果上無明顯差別。41.locatelli f et al. nephrol dial transplant 2004; 19: 121-1322. li ya, et al. or-08. 2010 csnckd分期分期 非透析非透析ckdckd患者的貧血發(fā)病率約為患者的貧血發(fā)病率約為50%50%1 1 貧血的發(fā)生率隨腎臟功能的衰退而增加

3、貧血的發(fā)生率隨腎臟功能的衰退而增加2 2，ckd 5ckd 5期患者期患者中中84%84%的患者發(fā)生貧血的患者發(fā)生貧血貧血患者比例（貧血患者比例（%）5locatelli et al. nephrol dial transplant. 2004;19:121-132納入研究時(shí)的納入研究時(shí)的hb（g/dl）rr=相對風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)hb每升高每升高1g/dl的的總體總體rr=0.96（p=0.02）hb每升高每升高1g/dl的的總體總體rr=0.95（p=0.03）住院的相對風(fēng)險(xiǎn)住院的相對風(fēng)險(xiǎn)死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)rradapted from silverberg et al. kidney

4、int suppl. 2003;(87):s40-s47.慢性腎臟病貧血組織缺氧交感神經(jīng)興奮tnf-腎血管收縮尿毒癥 體液潴留血清 epo 生成 凋亡組織缺氧心輸出量充血性心力衰竭7v透析治療中，透析治療中，hb每降低每降低1g/dl1患者發(fā)生左心室肥大（患者發(fā)生左心室肥大（lvh）的風(fēng)險(xiǎn)增高）的風(fēng)險(xiǎn)增高42%患者發(fā)生充血性心力衰竭患者發(fā)生充血性心力衰竭(chf)的風(fēng)險(xiǎn)增高的風(fēng)險(xiǎn)增高18%患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高14% 1. foley et al. am j kidney dis. 1996;28:53-61.hb每降低每降低1g/dl的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高百分比（的不良事件發(fā)生

5、風(fēng)險(xiǎn)增高百分比（p0.03）8卒中發(fā)生率（卒中發(fā)生率（1/1000患者患者年）年）abramson et al. kidney int. 2003;64:610-615肌酐清除率肌酐清除率60 ml/min60 ml/min貧血定義為男性貧血定義為男性hb13g/dl，女性，女性hb 每每2 2周周1 1 g/dlg/dl與心血管事件和與心血管事件和血栓形成事件的發(fā)生血栓形成事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?；谶@一觀察結(jié)果，在達(dá)依泊汀和阿法依泊汀的說明書中出現(xiàn)了一條關(guān)于血紅蛋白濃度升高關(guān)于血紅蛋白濃度升高過快的警告過快的警告此后，fda在對來自正常紅細(xì)胞壓積研究和choir研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)

6、：hbhb升高速度過快升高速度過快與心血管不良事件發(fā)生與心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間具有類似的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)間具有類似的相關(guān)性性。hb水平升高水平升高如2周內(nèi)患者紅細(xì)胞壓積升高4%（即：血紅蛋白濃度升高約1.3 g/dl），則患者有高血壓惡化的風(fēng)險(xiǎn)22ofsthun et al. nephrol dial transplant. 2005;20(suppl 5):v261 (abstract mp204)死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)*n=41 919*p0.05; *p0.001hb11g/dl持續(xù)時(shí)間超過持續(xù)時(shí)間超過2年年1.00 1.10 1.121.321.52 1.8223因心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)

7、比因心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)比1hbhb水平（水平（g/dlg/dl）n=58 058開始治療和已規(guī)律治療的開始治療和已規(guī)律治療的患者患者9.09.49.59.910.010.411.011.411.511.912.012.412.512.913.013.413.513.910.510.91495320.8regidor et al. j am soc nephrol. 2006;17:1181-1191未校正未校正病例組合校正病例組合校正病例組合病例組合&mics校正校正240369121518212427303336390.300.250.200.150.100.050.00發(fā)生復(fù)合事

8、件的概率發(fā)生復(fù)合事件的概率時(shí)間（月）時(shí)間（月）13.5 g/dl為為hb目標(biāo)水平目標(biāo)水平11.3 g/dl為為hb目標(biāo)水平目標(biāo)水平有風(fēng)險(xiǎn)的有風(fēng)險(xiǎn)的3-43-4期期ckd ckd 患者患者第第1組組 715654587520457355270176101725523第第2組組 717660594539499397293182107674423到達(dá)主要復(fù)合終點(diǎn)的時(shí)間到達(dá)主要復(fù)合終點(diǎn)的時(shí)間事件發(fā)生例數(shù)：事件發(fā)生例數(shù)：125 vs. 97hr=1.34（1.031.74）log rank檢驗(yàn)檢驗(yàn) p=0.03singh et al. n engl j med. 2006;355:2085-2098復(fù)合

9、事件：死亡、心肌梗塞、因充血性心力衰竭而住院（除外腎替代治療）或卒中25yang et al. j am soc nephrol 2007;18:3164-3170a存活率分析（存活率分析（n=19150）；死亡例數(shù)）；死亡例數(shù) = 4536風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比a （95% ci）00.511.52每增高每增高0.50 g/dl每增高每增高0.75 g/dl每增高每增高1.00 g/dl每增高每增高1.5 g/dlhb水平變異水平變異（hb剩余標(biāo)準(zhǔn)差每增高剩余標(biāo)準(zhǔn)差每增高1 g/dl）26ebben et al. clin j am soc nephrol 2006;1:1205-12100123目標(biāo)

10、水平目標(biāo)水平11-12.5 g/dllahch12.5 g/dlhalalcl1g/dl,1g/dl,應(yīng)酌情增加或減少應(yīng)酌情增加或減少epoepo劑量劑量2525 達(dá)到并穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)是抗貧血治達(dá)到并穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)是抗貧血治療的長期目標(biāo)療的長期目標(biāo)hbhb穩(wěn)定穩(wěn)定rhuepo治療的低反應(yīng)性（epo抵抗） 1、定義： 皮下注射rhuepo達(dá)到300 iu/kg/w（20,000 iu/w）或靜脈注射rhuepo達(dá)到500 iu/kg/w（30,000 iu/w）治療4個(gè)月后，hb 仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值，稱為epo抵抗。rhuepo治療的低反應(yīng)性（epo抵抗）l 2、 epo抵抗最常見的原

11、因是鐵缺乏，其它原因包括：炎癥性疾病炎癥性疾病慢性失血慢性失血甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)纖維性骨炎纖維性骨炎鋁中毒鋁中毒血紅蛋白病血紅蛋白病維生素缺乏維生素缺乏多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤惡性腫瘤惡性腫瘤營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良溶血溶血透析不充分透析不充分acei/arbacei/arb和免疫抑制劑等藥物的使用和免疫抑制劑等藥物的使用脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)rhuepo治療的低反應(yīng)性（epo抵抗）lrhuepo抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（prca）3、 rhuepo抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 rhuepo治療超過4周并出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)該懷疑prca，但確診必須存在rhuepo抗體檢查陽性

12、；并有骨髓像檢查結(jié)果支持。l l （1）prca的的診診斷斷：rhuepo治療的低反應(yīng)性（epo抵抗）l l 因?yàn)榭贵w存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)。所以謹(jǐn)慎起見，在疑診或確診的患者中停用任何rhuepo制劑?；颊呖赡苄枰斞委?，免疫抑制治療可能有效，腎臟移植是有效治療方法。 epo需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率。（2）prca的的處處理理：（3）prca的的預(yù)預(yù)防防：time (months)fraction surviving03691215182124273033360. 00. 00. 20. 20. 40. 40. 60. 60. 80. 81. 01

13、. 0 423 u/kg/wk (n=252)esaesa劑量越劑量越高，反應(yīng)性高，反應(yīng)性越低，死亡越低，死亡率越高率越高2007 fda exploratory analysis解讀解讀rhueporhuepo反應(yīng)性：與死亡率正反應(yīng)性：與死亡率正相關(guān)相關(guān)rhuepo的輔助治療 （一）補(bǔ)充鐵劑接受rhuepo治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補(bǔ)充量，靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑。蔗糖鐵（ferric saccharate）是最安全的靜脈補(bǔ)鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵（ferric gluconate）、 右旋糖酐鐵（

14、ferric dextran）。補(bǔ)充靜脈鐵劑需要做過敏試驗(yàn)，尤其是右旋糖酐鐵。rhuepo的輔助治療 1、鐵狀態(tài)評估 （1）鐵狀態(tài)檢測的頻率： rhuepo誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血加重時(shí)應(yīng)每月一次 穩(wěn)定治療期間或未用rhuepo治療的血液透析患者，至少每3月一次。 rhuepo的輔助治療 （2）鐵狀態(tài)評估指標(biāo)l 鐵儲備評估：血清鐵蛋白l 用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性評估：l 推薦采用血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（tsat）l 有條件者采用網(wǎng)織紅細(xì)胞hb量（chr）。l 低色素紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（phrc）可因長時(shí)間的樣本運(yùn)送和儲存增高，并不適用于常規(guī)采用；l 平均紅細(xì)胞體積（mcv)僅在長時(shí)間缺鐵的情況下

15、才會低于正常。l 鐵鐵狀狀態(tài)態(tài)評評估估應(yīng)應(yīng)對對鐵鐵儲儲備備、紅紅細(xì)細(xì)胞胞生生成成的的鐵鐵充充足足性性、血血紅紅蛋蛋白白和和rhuepo治治療療劑劑量量綜綜合合考考慮慮。rhuepo的輔助治療 4、靜脈補(bǔ)充鐵劑的劑量： 若患者tsat20%和/或血清鐵蛋白100 ng/ml，需靜脈補(bǔ)鐵100125mg/周，連續(xù)810周。 若血清鐵蛋白500ng/ml，補(bǔ)充靜脈鐵劑前應(yīng)評估epo的反應(yīng)性、hb和tsat水平以及患者臨床狀況。此時(shí)不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。rhuepo的輔助治療 （二）左旋卡尼?。?對于血液透析患者，由于左旋卡尼丁可能有益，但不推薦作為常規(guī)治療，應(yīng)按照臨床實(shí)際酌情處理。rhuepo的輔

16、助治療 （三）不推薦常規(guī)補(bǔ)充維生素c和雄性激素。 （四）應(yīng)該盡可能避免輸血（尤其是希望腎移植的患者，但供體特異性輸血除外），單純hb水平不應(yīng)作為輸血的標(biāo)準(zhǔn)。但在以下情況可以考慮輸注紅細(xì)胞治療（推薦輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞）：l 出現(xiàn)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重貧血；l 合并epo抵抗的治療。輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血4.1 處理慢性貧血時(shí)，推薦在條件許可的情況下避免處理慢性貧血時(shí)，推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細(xì)胞，以減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。輸注紅細(xì)胞，以減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。4.1.1 適合器官移植的患者，特別推薦在條件許可的情適合器官移植的患者，特別推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細(xì)胞

17、，以減少受者致敏的風(fēng)險(xiǎn)。況下避免輸注紅細(xì)胞，以減少受者致敏的風(fēng)險(xiǎn)。輸血治療輸血治療v治療需根據(jù)患者的特征權(quán)衡輸血和治療需根據(jù)患者的特征權(quán)衡輸血和esa治療的治療的優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)（長期治療）優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)（長期治療）v輸血治療對適合腎移植的患者有嚴(yán)重的潛在風(fēng)輸血治療對適合腎移植的患者有嚴(yán)重的潛在風(fēng)險(xiǎn)：輸血治療增加同種致敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對等險(xiǎn)：輸血治療增加同種致敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對等待時(shí)間和移植效果均有負(fù)面影響待時(shí)間和移植效果均有負(fù)面影響減少輸血后致敏反應(yīng)的策略減少輸血后致敏反應(yīng)的策略v洗滌紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞 vs. 非洗滌紅細(xì)胞：無差異非洗滌紅細(xì)胞：無差異v供體特異和供體特異和dr同型輸血：療效不肯定同型輸血：療效不肯定v白細(xì)胞過濾：未減少致敏反應(yīng)白細(xì)胞過濾：未減少致敏反應(yīng)小 結(jié)1 1、根據(jù)、根據(jù)ckdckd患者貧血情況，及時(shí)開始患者貧血情況，