關(guān)于特困居民醫(yī)療救助保險(xiǎn)試點(diǎn)調(diào)研報(bào)告

1、關(guān)于特困居民醫(yī)療救助保險(xiǎn)試點(diǎn)調(diào)研報(bào)告 一、錦州特困居民醫(yī)療救助保險(xiǎn)試點(diǎn)的基本背景和運(yùn)作模式 （一）基本背景 據(jù)統(tǒng)計(jì)，xx省城市特困居民（即享受城市居民最低生活保障待遇、持有非農(nóng)戶(hù)口的城市居民，下同）150多萬(wàn)人。由于近幾年醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，人均醫(yī)療住院費(fèi)用較十年前上升了十幾倍，城市平均達(dá)到7，000元以上，高額醫(yī)藥費(fèi)用使本已患病的特困居民雪上加霜，特困居民中因病致貧的占30%以上。治病難已成為城市特困居民的最大困擾，也是政府消除貧困、建立和諧社會(huì)所面臨的難點(diǎn)問(wèn)題。一是在城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下尚未覆蓋到這部分人群；二是國(guó)務(wù)院已頒布實(shí)施的城市居民最低生活保障條例中未包含醫(yī)療保障項(xiàng)目；三是2

2、004年xx省及各市出臺(tái)的城市特困居民重大疾病醫(yī)療救助辦法雖對(duì)特困居民的醫(yī)療困難有所緩解，但存在救助病種過(guò)窄、救助強(qiáng)度不夠、救助辦法和資金落實(shí)不到位等問(wèn)題。目前特困居民醫(yī)療保障狀況堪憂的局面，有悖于社會(huì)保障體系建設(shè)的社會(huì)公平原則。 針對(duì)上述問(wèn)題，xx市政府和平安人壽錦州中心支公司經(jīng)過(guò)反復(fù)思考和磋商，決定利用社會(huì)救助資金為特困居民投保商業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。通過(guò)xx市政府、xx市人大、省民政廳、平安人壽總公司批準(zhǔn)和論證，2005年4月18日，平安人壽遼寧分公司與xx市民政局正式簽署了xx市城市低保對(duì)象重大疾病醫(yī)療救助保險(xiǎn)協(xié)議（試點(diǎn)工作2005年1月啟動(dòng)）。按協(xié)議，xx市政府全額出資360萬(wàn)元為本市4.

3、5萬(wàn)特困居民投保了重大疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)。為試點(diǎn)順利實(shí)施，平安人壽錦州中心支公司與xx市民政部門(mén)協(xié)商制定了實(shí)施細(xì)則、服務(wù)指南等系列操作規(guī)程。 （二）運(yùn)作模式 xx市特困居民醫(yī)療救助保險(xiǎn)試點(diǎn)的運(yùn)作模式可以概括為“政府投保、民政管理、商業(yè)運(yùn)作、部門(mén)配合”。即市政府全額出資為本市特困居民投保商業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)；市民政部門(mén)代表市政府負(fù)責(zé)對(duì)試點(diǎn)的監(jiān)督管理和評(píng)估決策；商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)開(kāi)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)，確定醫(yī)療計(jì)費(fèi)項(xiàng)目和定點(diǎn)醫(yī)療，為特困居民提供醫(yī)療救助服務(wù)；市勞動(dòng)局、財(cái)政局、衛(wèi)生局等有關(guān)部門(mén)積極配合試點(diǎn)工作的開(kāi)展，并對(duì)試點(diǎn)工作（包括定點(diǎn)醫(yī)院）進(jìn)行監(jiān)管管理。其具體做法如下： 1、參保對(duì)象。有非農(nóng)戶(hù)口（戶(hù)籍）、在

4、xx縣區(qū)范圍內(nèi)居住一年以上、未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、享受城市特困居民最低生活保障待遇的人口。 2、保費(fèi)收取：市、區(qū)財(cái)政按7：3的分?jǐn)偙壤Ц侗ｋU(xiǎn)公司救助資金，每人每年80元。保險(xiǎn)公司提取救助資金的20%作為管理稅費(fèi)。 3、保障范圍?；悸阅I功能衰竭（尿毒癥）并進(jìn)行血液透析的、惡性腫瘤及再生性障礙貧血、慢性重癥肝炎及并發(fā)癥、高危孕婦住院分娩、心血管疾病、腦血管疾病、器官和組織移植、精神病等八種重大疾病。 4、賠付方式?；家陨霞膊〔⒃诙c(diǎn)機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，參保對(duì)象一個(gè)病程或全年累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍）超過(guò)500元時(shí)，超過(guò)部分由保險(xiǎn)公司按照80%賠付，醫(yī)療救助上限為每人每年50，0

5、00元。 5、日常管理。按照協(xié)議由保險(xiǎn)公司確定8家定點(diǎn)醫(yī)院，并專(zhuān)門(mén)成立了“平安保險(xiǎn)公司城市特困居民重大疾病醫(yī)療救助服務(wù)中心”，經(jīng)辦該項(xiàng)業(yè)務(wù)，明確了特困居民的救助申報(bào)和辦理流程。 二、錦州特困居民醫(yī)療救助保險(xiǎn)試點(diǎn)的運(yùn)行情況及主要特點(diǎn) （一）運(yùn)行情況 該項(xiàng)試點(diǎn)得到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，xx省政府和xx市政府對(duì)此高度重視和大力支持，各級(jí)民政部門(mén)積極配合，中央電視臺(tái)等新聞媒體進(jìn)行了專(zhuān)題報(bào)導(dǎo)。目前，試點(diǎn)已運(yùn)行近8個(gè)月，總體運(yùn)行平穩(wěn)，救助效果較好，社會(huì)效益逐步顯現(xiàn)。xx市政府對(duì)該項(xiàng)試點(diǎn)的評(píng)價(jià)為“科學(xué)合理、及時(shí)有效、操作規(guī)范、效益顯著”，真正實(shí)現(xiàn)了政府、特困居民、保險(xiǎn)公司多方共贏的局面。 截至8月底，平安人壽

6、錦州中心支公司實(shí)際承保特困居民44，699人，收取保費(fèi)357.6萬(wàn)元，已接受救助的特困居民達(dá)361人次，累計(jì)支付賠款219萬(wàn)元，件均賠款6，066.48元。共接待上門(mén)咨詢(xún)66人次，電話咨詢(xún)2，000余次。從賠付的病種上看，患惡性腫瘤、慢性腎衰竭、心腦血管疾病的居多，上述三種疾病賠付占比達(dá)90%。 病種 發(fā)病人數(shù)占比 理賠金額占比 人均賠款（元） 惡性腫瘤 29.3% 34.24% 7074.11 慢性腎衰竭 26.7% 21.49% 5060.54 心腦血管疾病 21.3% 34.19% 9724.16 精神病 15.3% 5.8% 2309.45 其他疾病 7.4% 4.28% 3124.4

7、 （二）主要特點(diǎn) 1、地方政府高度重視，有關(guān)部門(mén)積極配合。xx市政府充分認(rèn)識(shí)到單純通過(guò)政府救助存在操作不規(guī)范、救助力度不夠、管理效率偏低等弊端。為了實(shí)現(xiàn)由單一救助制度向完整救助體系的轉(zhuǎn)變，經(jīng)過(guò)充分論證，選擇了市場(chǎng)化運(yùn)作的方式。政府有關(guān)部門(mén)與保險(xiǎn)公司開(kāi)展合作的態(tài)度積極主動(dòng)，救助資金及時(shí)到位。各定點(diǎn)醫(yī)院也對(duì)特困居民提供了多項(xiàng)便民措施，如免收掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)，減免檢查費(fèi)、住院床位費(fèi)等。該項(xiàng)試點(diǎn)已成為當(dāng)?shù)卣摹懊裥墓こ獭薄?2、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作，政府承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司雖然以承保團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的方式參與該項(xiàng)試點(diǎn)，但不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)雙方協(xié)商，保險(xiǎn)公司收取救助資金20%的管理費(fèi)，在保險(xiǎn)期限內(nèi)（一般

8、為1年），如出現(xiàn)虧損，由xx市政府給予補(bǔ)貼；如有贏余，結(jié)余資金要結(jié)轉(zhuǎn)下一年，用于特困居民的醫(yī)療救助。實(shí)質(zhì)上，該項(xiàng)業(yè)務(wù)屬于委托保險(xiǎn)管理服務(wù)性質(zhì)。 3、成立專(zhuān)門(mén)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提供優(yōu)質(zhì)保險(xiǎn)服務(wù)。為更好的提供救助服務(wù)，平安人壽錦州中心支公司專(zhuān)門(mén)成立了醫(yī)療救助服務(wù)中心，配備了必要的辦公設(shè)備和工作人員，制定了詳細(xì)的業(yè)務(wù)流程。保險(xiǎn)公司提供上門(mén)服務(wù)，在20個(gè)工作日內(nèi)將保險(xiǎn)金送到特困居民手中。特困居民就醫(yī)時(shí)，保險(xiǎn)公司可預(yù)先撥款至定點(diǎn)醫(yī)院，確保其能夠得到及時(shí)救治。并經(jīng)常以保險(xiǎn)公司的名義，適時(shí)走訪和捐助部分特困居民。 三、錦州特困居民醫(yī)療救助保險(xiǎn)試點(diǎn)取得的初步成效 （一）優(yōu)化了社會(huì)救助機(jī)制，為政府減輕了社會(huì)管理負(fù)擔(dān)。錦

9、州特困居民醫(yī)療救助保險(xiǎn)制度的建立，是全國(guó)首次利用社會(huì)救助資金為特困居民投保團(tuán)體商業(yè)保險(xiǎn)的嘗試。在現(xiàn)有社會(huì)救助制度框架下，通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)了行政救助與商業(yè)保險(xiǎn)的合理嫁接，彌補(bǔ)了單純通過(guò)行政手段進(jìn)行救助的不足。一是利用保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，借助現(xiàn)有人力和物力，降低了政府社會(huì)管理成本，緩解了政府面對(duì)患大病的特困群眾上訪求助的沉重壓力；二是通過(guò)建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，集中使用救助資金，避免分散使用，提高了救助資金的使用效率；三是通過(guò)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，降低了醫(yī)療費(fèi)用成本，避免了醫(yī)療價(jià)格不實(shí)、虛假診斷、非治病性支出等問(wèn)題。 （二）提高了醫(yī)療救助水平和強(qiáng)度，切實(shí)解決了特困居民醫(yī)療難的問(wèn)題。錦州實(shí)行的醫(yī)療救助保險(xiǎn)

10、制度在遵循危急性救助原則的基礎(chǔ)上，提高了救助水平和強(qiáng)度。救助的病種由原來(lái)的4種增加到8種。由原來(lái)賠付醫(yī)療費(fèi)用支出的50%提高到80%，賠付限額由1萬(wàn)元提高到5萬(wàn)元，起付額度由1，000元降低到500元。政府將有限的救助資金投保醫(yī)療保險(xiǎn)相當(dāng)于將救助行為前置，使特困居民在經(jīng)濟(jì)上和精神上得到了保障，總體救助水平得到了很大提高，也使患病的特困居民及其家庭重新燃起了對(duì)生活的希望。一位名叫王旭的低保戶(hù)患嚴(yán)重的心臟病，需要做心臟瓣膜手術(shù)，家里房子賣(mài)了，但仍支付不起醫(yī)藥費(fèi)。試點(diǎn)建立后，保險(xiǎn)公司一次性為其報(bào)銷(xiāo)了5萬(wàn)元，及時(shí)做了手術(shù)，現(xiàn)已出院恢復(fù)。這位低保戶(hù)的妻子感言“沒(méi)有政府這樣的好政策，我們根本治不起病”。

11、（三）樹(shù)立良好的行業(yè)形象和公司品牌，實(shí)現(xiàn)了良好的社會(huì)效益。保險(xiǎn)公司通過(guò)積極參與社會(huì)救助體系的建設(shè)，一是在政府有關(guān)部門(mén)中樹(shù)立了保險(xiǎn)業(yè)勇于承擔(dān)社會(huì)責(zé)任、專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的行業(yè)形象和公司品牌，為保險(xiǎn)公司與地方政府開(kāi)展其他合作奠定了良好基礎(chǔ)；二是該項(xiàng)試點(diǎn)深受包括特困居民在內(nèi)的當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷膹V泛贊譽(yù)，得到了社會(huì)各界的普遍關(guān)注，提高了人民群眾對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的認(rèn)可度和公司品牌的知名度，實(shí)現(xiàn)了良好的社會(huì)效益。71歲的李樹(shù)琴老人患有腦出血，住院已花費(fèi)28，000元，現(xiàn)已報(bào)銷(xiāo)16，000元，對(duì)試點(diǎn)工作的感受為：“無(wú)論是政府、保險(xiǎn)公司還是醫(yī)院，都對(duì)我們像親人一樣”。 四、關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)救助體系建設(shè)的監(jiān)管思考 （一）商業(yè)

12、保險(xiǎn)參與社會(huì)救助體系建設(shè)應(yīng)具備的經(jīng)營(yíng)理念。從該項(xiàng)試點(diǎn)的實(shí)踐上看，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)救助體系建設(shè)，一是要確定合理的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。社會(huì)救助與商業(yè)保險(xiǎn)的最大區(qū)別在于社會(huì)救助強(qiáng)調(diào)互助共濟(jì)以及對(duì)弱勢(shì)群體的保護(hù)。醫(yī)療救助保險(xiǎn)制度是兩者的結(jié)合，因此，絕不能以單純的商業(yè)觀點(diǎn)確定經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，否則這種制度就失去了發(fā)展前途；二是要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。救助保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，無(wú)法實(shí)施對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)選擇，存在大量帶病或已發(fā)病的現(xiàn)象，這與商業(yè)保險(xiǎn)所遵循的大數(shù)法則、風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)原則是完全相悖的。因此，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面要充分考慮其特殊性，在業(yè)務(wù)管理上要注意控制和轉(zhuǎn)移突破賠付資金的風(fēng)險(xiǎn)；三是要嚴(yán)格履行社會(huì)承諾。保險(xiǎn)公司所提供的救助服務(wù)，在某

13、種程度上代表著政府履行救助義務(wù)。因此，誠(chéng)信和服務(wù)更加重要。服務(wù)必須及時(shí)到位、主動(dòng)熱情。要堅(jiān)決杜絕不規(guī)范操作、挪用和擠占救助資金等問(wèn)題的發(fā)生?？傊q證處理好政府與市場(chǎng)、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益、創(chuàng)新發(fā)展與防范風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)、人與自然和諧發(fā)展進(jìn)程中尋找與自身發(fā)展的結(jié)合點(diǎn)。 （二）保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)推進(jìn)此項(xiàng)工作應(yīng)建立有效的保險(xiǎn)監(jiān)管制度。由于此類(lèi)業(yè)務(wù)的特殊性，為保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)提出了有效監(jiān)管的嶄新課題，必須明確相應(yīng)地監(jiān)管思路和措施。一是確保制度安排的科學(xué)性。要引導(dǎo)和督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立合理的制度安排。建立“征、管、監(jiān)”三位一體、相互制衡的運(yùn)作機(jī)制，防范操作風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)過(guò)程管理，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理的透明、公開(kāi)、公正；二

14、是對(duì)承辦該類(lèi)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)定，對(duì)有效開(kāi)展試點(diǎn)工作的機(jī)構(gòu)實(shí)行保護(hù)期制度，避免保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的惡性競(jìng)爭(zhēng)和盲目進(jìn)入；三是切實(shí)維護(hù)資金的安全。社會(huì)救助資金的來(lái)源是政府各級(jí)財(cái)政和社會(huì)捐助，是社會(huì)資本的投入。這部分資金在運(yùn)作過(guò)程中必須保證保值增值和收支平衡。要通過(guò)外部監(jiān)管，強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)控，確保救助資金的安全；四是加強(qiáng)多方政策協(xié)調(diào)。積極向各級(jí)政府及有關(guān)部門(mén)匯報(bào)和宣傳行業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)、保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，爭(zhēng)取各級(jí)政府的大力支持。通過(guò)建立多層次的溝通機(jī)制，加強(qiáng)國(guó)務(wù)院各部委、地方政府、保險(xiǎn)公司之間的溝通協(xié)調(diào)，建立相互信任、相互支持、多方共贏的合作關(guān)系。 （三）完善錦州特困居民醫(yī)療救助保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的思路和建議。目前，試點(diǎn)整體運(yùn)行平穩(wěn)，但也存在一些問(wèn)題。尤其是疾病保障種類(lèi)、覆蓋面、救助水平和救助方式有待進(jìn)一步改善，以更好地滿足特困居民的醫(yī)療保障需求。試點(diǎn)工作應(yīng)當(dāng)在防范風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，有效提升救助資金的使用效率。一是拓寬救助覆蓋面。在深入基層調(diào)研的基礎(chǔ)上，逐步將試點(diǎn)推廣到錦州的郊縣和農(nóng)村地區(qū)，將更多需要醫(yī)療救助的人群納入救助體系；二是擴(kuò)大救助范圍。在原有8種重大疾病的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大救助病種范圍，在更大的程度上為特困居民提供醫(yī)療保障。建立特別救助基金，對(duì)無(wú)法負(fù)擔(dān)自負(fù)20%醫(yī)療費(fèi)用的特困居民進(jìn)行再救助；三是豐富救助方