談我國高等醫(yī)學(xué)教育改革的若干問題

1、    談我國高等醫(yī)學(xué)教育改革的若干問題    我國醫(yī)學(xué)教育近年來進(jìn)行了一系列的教學(xué)改革。進(jìn)入21世紀(jì)，這項(xiàng)改革已取得了標(biāo)志性的成果，即以學(xué)科融合為內(nèi)容的課程改革和培養(yǎng)目標(biāo)已明晰化、具體化。但這項(xiàng)改革在實(shí)踐中也產(chǎn)生了一些問題和矛盾，需引起重視并予以解決。 一、我國醫(yī)學(xué)教育“以學(xué)科為中心”的課程模式，受當(dāng)代“知識爆炸”、醫(yī)學(xué)模式和教育觀念轉(zhuǎn)變的沖擊，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容不斷膨脹、新課程不斷增加，學(xué)生自學(xué)時(shí)間減少，嚴(yán)重限制了學(xué)生學(xué)習(xí)自主性的培養(yǎng)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是生物醫(yī)學(xué)、自然科學(xué)和人文社會科學(xué)相綜合的應(yīng)用學(xué)科。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速進(jìn)展，醫(yī)學(xué)教育從宏觀到

2、微觀領(lǐng)域都增加了許多新的教學(xué)內(nèi)容。數(shù)年前，醫(yī)學(xué)教育就被認(rèn)為是學(xué)業(yè)繁重的專業(yè)，同是五年學(xué)制，在增加了許多新內(nèi)容和課程的今天，每周六個(gè)教學(xué)日也改為現(xiàn)在的五個(gè)。由此造成學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重，缺少對所學(xué)知識加以認(rèn)知重組的自學(xué)時(shí)間，直接影響到學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，限制了學(xué)生思維能力和創(chuàng)新能力的形成； 在“以學(xué)科為中心”的課程模式下，很難解決教學(xué)內(nèi)容增加與課時(shí)不足的矛盾。延長學(xué)制，在我國廣大地區(qū)，存在著受教育者費(fèi)用投入與就業(yè)后效益回報(bào)的矛盾和學(xué)校條件不足等問題。五年制醫(yī)學(xué)專業(yè)可能在未來相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍是醫(yī)學(xué)教育的主體。為解決這些矛盾，一些學(xué)校已著意對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行精選，但是，“以學(xué)科為中心”的課程模

3、式，強(qiáng)調(diào)知識傳授的完整性、系統(tǒng)性，由此引出的問題：一是各學(xué)科都強(qiáng)調(diào)自己的重要性，新課程和新內(nèi)容增長勢頭難以遏制；二是單一課程模式的束縛使教學(xué)方式難以實(shí)行多樣化。這就給我國醫(yī)學(xué)教育單一的課程模式提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：在五年學(xué)制內(nèi)，醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)學(xué)什么?能夠?qū)W什么?怎樣去學(xué)? 針對這些問題，我認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)改革應(yīng)該著重考慮兩個(gè)問題：第一，怎樣圍繞合格醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)，在固定學(xué)制內(nèi)，根據(jù)各類學(xué)科特點(diǎn)，采用不同的課程模式，充分開發(fā)時(shí)間資源；第二，怎樣形成具有醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)的人文醫(yī)學(xué)課程，各學(xué)科在專業(yè)教育功能的基礎(chǔ)上，發(fā)揮其一般教育功能，將人文精神、科學(xué)素質(zhì)寓于專業(yè)教育的培養(yǎng)之中。 合格醫(yī)生

4、的培養(yǎng)目標(biāo)要通過課程這個(gè)中介來實(shí)現(xiàn)，培養(yǎng)目標(biāo)在轉(zhuǎn)化為各類學(xué)科的課程目標(biāo)時(shí)，也隱含著適合不同學(xué)科課程目標(biāo)的課程模式和課程內(nèi)容。適合“以學(xué)科為中心”的科學(xué)或基礎(chǔ)課程，應(yīng)在知識傳授中，揉合進(jìn)包括知識本身和獲得運(yùn)用更多知識的手段、知識創(chuàng)造過程中的人文精神(如哲學(xué)原理、社會責(zé)任，甚至美學(xué))等內(nèi)容，尤其是科學(xué)史上重大發(fā)現(xiàn)的有關(guān)認(rèn)識論和方法論的內(nèi)容。在課程設(shè)計(jì)上，除強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)或?qū)嵺`課程外，在重點(diǎn)、難點(diǎn)的理論課程講授中，要留出部分課時(shí)和內(nèi)容讓學(xué)生自學(xué)。教學(xué)的重要作用除在課堂上使學(xué)生掌握必要學(xué)科內(nèi)容外，還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和科學(xué)思維能力。 二、以小專業(yè)為主干的醫(yī)學(xué)教育課程體系，已不適應(yīng)當(dāng)代科學(xué)高度融合

5、的發(fā)展趨勢，狹窄的課程設(shè)置限制了復(fù)合型教師的出現(xiàn)。 以分子生物學(xué)為領(lǐng)頭學(xué)科的生命科學(xué)，帶動了包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的分支學(xué)科的融合，而我們的醫(yī)學(xué)教育又沒有根據(jù)這種融合進(jìn)行新的課程體系的整合，造成醫(yī)學(xué)教育新一輪教學(xué)內(nèi)容的重復(fù)和課程結(jié)構(gòu)失調(diào)，隨之而來的問題是，一方面，生物醫(yī)學(xué)中行之有效的“三基”內(nèi)容被不確定性、缺乏實(shí)用性的內(nèi)容所擠壓，經(jīng)典的人體形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)等受到?jīng)_擊；另一方面，為加強(qiáng)素質(zhì)教育所增加的人文社會科學(xué)，缺少專業(yè)教育特色，與學(xué)生未來職業(yè)缺少實(shí)際的聯(lián)系，難以引起學(xué)生的興趣。我國醫(yī)學(xué)教育工作者已意識到了這個(gè)問題，走在改革前列的學(xué)校，把教學(xué)改革的重點(diǎn)放在學(xué)科融合的課程體系建設(shè)上。但是，還未找到

6、培養(yǎng)目標(biāo)，專業(yè)課程與其它課程之間的有機(jī)結(jié)合點(diǎn)。同時(shí)，原來的實(shí)驗(yàn)室體制，使理論課程與實(shí)驗(yàn)課程又產(chǎn)生了分離。 學(xué)科和課程設(shè)置的條塊分割、理論與實(shí)驗(yàn)課程的分離，將教師局限在狹窄的課程空間內(nèi)，使教師無力針對培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化和課程體系的建設(shè)，不利于培養(yǎng)復(fù)合型的教師。教師知識面的狹窄，也導(dǎo)致融入專業(yè)基礎(chǔ)或?qū)I(yè)課程的新課程與原有課程之間的不協(xié)調(diào)。因此，課程改革應(yīng)促進(jìn)教師拓寬知識面，達(dá)到專業(yè)課教師能講授與學(xué)科知識相關(guān)的人文社會科學(xué)背景知識，人文社會科學(xué)教師能夠結(jié)合醫(yī)學(xué)實(shí)踐講授本專業(yè)課程，這樣才能建立起課程目標(biāo)明確和相互有機(jī)聯(lián)系的醫(yī)學(xué)教育課程體系。 高等醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)目標(biāo)明確的特殊

7、職業(yè)教育，因此，課程設(shè)計(jì)要緊緊圍繞專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程是醫(yī)生培養(yǎng)的主線，應(yīng)將它形成專業(yè)教育的剛性課程；為提高學(xué)生素質(zhì)及為學(xué)有余力的學(xué)生提供更寬闊、深入的學(xué)習(xí)空間，可以形成以不同學(xué)科性質(zhì)的輔選課程作為彈性課程。選修課程的設(shè)立要聯(lián)系專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，不能一味強(qiáng)求課程的完整性、系統(tǒng)性。選修課的設(shè)置要合理、適度，過多會削弱專業(yè)基礎(chǔ)和技能的培養(yǎng)；過少會影響學(xué)生個(gè)性和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。 要構(gòu)建一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的課程體系和優(yōu)化的課程內(nèi)容，首先應(yīng)把專業(yè)基礎(chǔ)主干課程作為起點(diǎn)，由教師提出各自課程的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，先在專業(yè)基礎(chǔ)課程內(nèi)整合，然后由臨床教師進(jìn)行篩選。在專業(yè)基礎(chǔ)主干課程的教學(xué)內(nèi)容確定后，再向公

8、共基礎(chǔ)和輔助課程延伸，提出支撐主干課程的背景知識要求。此外，公共基礎(chǔ)課程還要把培養(yǎng)學(xué)生的整體素質(zhì)作為課程內(nèi)容的另一重點(diǎn)，讓學(xué)生參與這部分內(nèi)容的確定。臨床教學(xué)的重點(diǎn)在臨床實(shí)踐上，臨床理論課程的確定應(yīng)避免臨床與基礎(chǔ)課程之間的不必要重復(fù)，并強(qiáng)化人文關(guān)懷、職業(yè)道德與教學(xué)內(nèi)容的融合。 三、學(xué)校與醫(yī)院相對分離，臨床教學(xué)和實(shí)踐環(huán)節(jié)薄弱，基礎(chǔ)課程與臨床課程分離、重理論輕實(shí)踐，是影響我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和教學(xué)質(zhì)量提高的突出問題。 舊的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，形成了地方性醫(yī)學(xué)院校與醫(yī)院的分離，醫(yī)院在教學(xué)經(jīng)費(fèi)上得不到補(bǔ)充，又形成了醫(yī)院規(guī)模和教學(xué)條件建設(shè)滯后的狀況。據(jù)粗略估計(jì)，建設(shè)千張床位的教學(xué)醫(yī)院至少需要兩億

9、元、每張床位需20萬元以上的投入。按照我國對醫(yī)學(xué)院校生均68床位的要求，意味著擴(kuò)招一個(gè)學(xué)生需要投資120萬160萬元，因此，教學(xué)床位是限制辦學(xué)規(guī)模的關(guān)鍵因素。招生規(guī)模過大、缺少臨床教學(xué)條件，使得本應(yīng)是臨床課程如病理生理學(xué)等卻移為基礎(chǔ)課程，而基礎(chǔ)課的內(nèi)容又不斷在臨床課程中重復(fù)，由于臨床教學(xué)環(huán)節(jié)薄弱，學(xué)生無法早期接觸臨床，而放入社會醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)又疏予管理，這樣培養(yǎng)出的學(xué)生就缺少臨床基本技能和理論聯(lián)系實(shí)際能力。要從根本上解決這些問題，只有通過體制創(chuàng)新，促成醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生服務(wù)兩種事業(yè)的緊密結(jié)合，充分利用社會醫(yī)院的資源，擴(kuò)大其教育功能，使其為醫(yī)學(xué)教育服務(wù)。 最新頒布的我國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要提出了我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的方向。綱要要求醫(yī)學(xué)院校要依托前期學(xué)科比較寬厚的條件，從社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求出發(fā)，加快學(xué)科結(jié)構(gòu)調(diào)整，建設(shè)與醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)或交叉專業(yè)。在實(shí)際工作中，學(xué)校在學(xué)科結(jié)構(gòu)調(diào)整和新專業(yè)建設(shè)過程中，為確保教學(xué)質(zhì)量，仍要加緊同社會醫(yī)院聯(lián)合的臨床教學(xué)條件建設(shè)，并依據(jù)這個(gè)條件相應(yīng)縮小超大規(guī)模的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。我國是一個(gè)人口眾多，醫(yī)學(xué)院校偏少的國家，要加快發(fā)展醫(yī)學(xué)教育，其中一條