九江學院臨床醫(yī)學院附屬醫(yī)院質(zhì)控工作會議PPT課件

1、九江學院臨床醫(yī)學院/附屬醫(yī)院質(zhì)控工作會議醫(yī)務部 2013年5月31日目 錄一、4月份門診病歷檢查情況二、4月份電子運行病歷抽查情況三、患者住院時間超30天的管理與評價四、臨床危急值報告執(zhí)行情況五、手術(shù)安全核查及風險評估執(zhí)行情況六、各科室平均住院日落實情況七、臨床路徑及單病種檢查情況八、三甲評審條款工作安排九、臨床安全用血情況通報十、4月份醫(yī)療安全質(zhì)量通報1 1、門診病歷督查情況：、門診病歷督查情況：本月共監(jiān)測各科室門診病歷30份，對門診病歷8項指標進行評價， 8項指標均達標的病歷為13份，占43.33%，17份病歷存在不同程度的 項目缺陷，占56.67%。各缺項情況見下表：一、一、201320

2、13年年4 4月份門診病歷檢查月份門診病歷檢查總結(jié)報告總結(jié)報告說明：說明：本月隨機抽查各科室門診病歷共30份，共監(jiān)測8項指標，8項均合格的病歷13份占43.33%，17份病歷存在不同程度的缺陷占56.7%。20132013年年4 4月份門診病歷檢查情況月份門診病歷檢查情況2.2.存在問題及原因分析：存在問題及原因分析：（1）：部分患者來院目的為體檢或復診，故門診病歷除“初步診斷”與“輔助檢查”之外，其余均為缺項。（2）：近半數(shù)門診醫(yī)師容易忽略患者既往史、個人史、家族史及藥物過敏史的描述。（3）：有些專家門診量大，就診病人較多；客觀上忽略了醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。3 3、整改措施：、整改措施：（1）

3、：加強病歷書寫規(guī)范的學習和培訓。（2）：科醫(yī)療質(zhì)量與安全小組要加強對門診病歷的督導和檢查工作，將督查情況在晨會上反饋。（3）：醫(yī)務部定期每月隨機抽查門診病歷，將檢查結(jié)果在院質(zhì)控會上反饋。（4）：門診病歷檢查納入科室及科主任績效考核。二、二、電子運行病歷抽查情況反饋電子運行病歷抽查情況反饋4月份抽查運行病歷753份，有問題的314份，當即整改回復297份，當月合格率97.74%?！敬嬖诘膯栴}】 1、入院錄的“三無”（即無診斷、無醫(yī)生電子簽名、無日期）問題。 2、首次錄未在入院8小時內(nèi)完成，入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)生查房記錄，72小時內(nèi)無副主任醫(yī)生（或以上）查房錄。3、上級醫(yī)生查房記錄缺上級醫(yī)生對患

4、者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效分析及下一步診療意見的記錄。（消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科做得比較好）4、有些手術(shù)科室，病人已行手術(shù)治療，仍無術(shù)前小結(jié)及術(shù)后（首次）病程記錄。術(shù)后24小時內(nèi)未及時書寫手術(shù)記錄單。5、患者病情發(fā)生變化如病危、病重，醫(yī)囑單有記錄，但未及時真實地在病程記錄中描述；有的病人有病危、病重通知書而無醫(yī)囑及相關(guān)病程記錄。6、內(nèi)窺鏡知情同意書、輸血知情同意書及高值耗材知情同意書存在書寫不規(guī)范問題。7、病程記錄未及時電子簽名?！菊拇胧俊菊拇胧縰要求臨床醫(yī)務人員認真學習病歷書寫基本規(guī)范，嚴格按照規(guī)范要求書寫醫(yī)療文書。u科室質(zhì)控小組定期督查，將檢查結(jié)果在科室質(zhì)控會或晨會上反饋

5、，并提出整改措施。u醫(yī)務部質(zhì)控科定期對科室運行病歷進行督查，并檢查科室質(zhì)控小組工作記錄。每月將檢查情況在醫(yī)院質(zhì)控會上反饋。u將督查考評結(jié)果納入科室及科主任績效考核中。三、患者住院時間超過三、患者住院時間超過3030天的管理與評價天的管理與評價 （從（從20122012年年7 7月份至今年月份至今年3 3月份）月份）【原因分析】【原因分析】1、社會因素： 骨科多因工傷需鑒定、肇事受害者要求痊愈出院而使患者住院時間較長。2、危重病人及重大手術(shù)因素： 肝膽外科由于危重患者、重大手術(shù)較多。如：重癥膽管炎、重癥胰腺炎、胰腺癌手術(shù)、肝癌手術(shù)等。3、醫(yī)社保報銷因素： 腎內(nèi)科多因尿毒癥需要血透，門診透析不報銷

6、，必須住院報銷為由延長住院時間。4、其他因素：（1）由于病情需要，患者轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。（2）患者住院治療期間病情已穩(wěn)定，可出院行門診治療，患者拒絕。（3）因患者自身原因要求繼續(xù)住院治療。【整改措施】【整改措施】1、對社會因素、患者自身因素做耐心細致的勸導工作。2、對醫(yī)保報銷因素，建議由醫(yī)院層面協(xié)商解決。3、對住院期間病情穩(wěn)定的患者，可轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院治療。四、四、危急值報告情況危急值報告情況20132013年年4 4月危急值是否在病程記錄中體現(xiàn)月危急值是否在病程記錄中體現(xiàn)-檢查情況反饋檢查情況反饋科室科室抽查總數(shù)抽查總數(shù)（份）（份）有問題份數(shù)（病程錄中無有問題份數(shù)（病程錄中無記錄、無分析）記錄、無分析

7、）已回復已回復（份）（份）未回復未回復（份）（份）呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科4 41 11 10 0腦外科腦外科3 31 11 10 0ICUICU4 41 11 10 0消化內(nèi)科消化內(nèi)科3 30 00 00 0心內(nèi)科心內(nèi)科6 65 55 50 0泌尿外科泌尿外科2 21 11 10 0腎內(nèi)科腎內(nèi)科1 11 11 10 0血液腫瘤科血液腫瘤科2 21 11 10 0風濕免疫科風濕免疫科1 10 00 00 0骨一科骨一科1 10 00 00 0骨二科骨二科1 11 11 10 0骨三科骨三科1 10 00 00 0口腔醫(yī)院口腔醫(yī)院1 11 11 10 0急診科急診科1 10 00 00 0普外科普外科3

8、 31 10 01 1婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科2 21 10 01 1兒科兒科2 21 10 01 1眼科眼科2 22 20 02 2總查總查4040181813135 5【存在問題】 1、病程記錄中對檢驗科已報的危急值 結(jié)果有記錄但不及時，屬超時記錄。 2、病程記錄未及時完善。 3、危急值結(jié)果在病程記錄中漏記（即：同時報告的多個危急值結(jié)果漏寫了某一、兩個，且復查的檢驗科電報的結(jié)果和化驗單上超標的結(jié)果均一致。）。4、對危急值的結(jié)果有記錄同時也做了處理（復查結(jié)果），但處理后無記錄意見。5、極個別醫(yī)生對危急值的概念不夠清楚。例如：把“危急值”寫成了“危及值”?！靖倪M措施改進措施】 1、臨床科室醫(yī)務人員在收到危

9、急值報告結(jié)果，做好相關(guān)處理后，要盡快記錄，不要延時。如有原因，請病歷相關(guān)主管醫(yī)生在病程記錄中做好說明。 2、希望臨床醫(yī)生們要及時完善好病歷中病程記錄的書寫。 3、臨床、醫(yī)技科室都要定期組織科內(nèi)學習“危急值”報告制度，落實到人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。且科室要有專人負責實施情況的督察，確保制度人人知曉。20132013年年4 4月份檢驗月份檢驗“危急值危急值”與臨床與臨床登記核查情況登記核查情況根據(jù)檢驗科的危急值電話報告登記本，隨機抽查了20份與西院臨床科室的檢驗危急值報告記錄本發(fā)現(xiàn)問題如下：【檢驗科危急值登記本存在問題檢驗科危急值登記本存在問題】 1、檢驗科危急值登記

10、本上的“患者姓名”錯誤，如：患者姓名實為“呂茶秀”，但登記的是“呂茶香”。 2、檢驗科危急值登記本上不但“患者姓名”錯誤，而且“危急值”結(jié)果與檢驗報告上的結(jié)果也不一致。如：住院號3613006999患者姓名實為“何勝玉之女”，檢驗登記本上寫的是“何勝玉”；檢驗科危急值登記本上2013-4-1電報登記的鉀為7.01mmol/L，而實際檢驗結(jié)果上的鉀為7.1mmol/L。【臨床科室危急值登記本臨床科室危急值登記本存在問題存在問題】西院呼吸內(nèi)科登記本上接聽后的文字記錄欠清晰，尤其是患者姓名。西院神經(jīng)內(nèi)科登記本原先為全院要求統(tǒng)一專用本，在執(zhí)行過程中因科內(nèi)自身要求便對危急值登記本自行做了調(diào)整，另立了一本

11、?？剖椅＜敝档怯洷居新┑乾F(xiàn)象（如：電話咨詢口腔醫(yī)院護士危急值登記本的登記情況，告知漏登一例，當即已補登并電話告知我們?；颊咝彰麨椤百M添賜”，住院號“3613007879”）。臨床科室危急值登記本記錄時間在檢驗科危急值電話報告時間之前。3、檢驗科危急值登記本上的字跡較潦草，有涂擦，不易辨認。4、檢驗科危急值處理記錄表上的接聽人錯誤。如：住院號3613007879，接聽人實為“劉紅”，但登記的是“周禮紅”（該問題已電話告知已糾正）?！镜怯洷緢?zhí)行良好的科室】【登記本執(zhí)行良好的科室】 西院普外科 西院心血管內(nèi)科科室登記本字跡工整，科室登記本字跡工整，內(nèi)容完善。內(nèi)容完善?！靖倪M意見】【改進意見】1、危急

12、值的報告結(jié)果和登記的不準確，對臨床科室及時處理患者病情有重要影響，是醫(yī)療安全隱患。檢驗科危急值登記本要做到字跡清楚、填寫準確，書寫工整。對危急值項目名稱的縮寫要準確無誤。2、對西院神經(jīng)內(nèi)科單獨設立的危急值登記本，醫(yī)務部質(zhì)控科督查人員要求科室登記本做到與全院統(tǒng)一（告知了護士長和吳小鑒主任，均表示理解，將盡快更換登記本并做好危急值登記工作）。3、為確保危急值登記、處理和記錄的工作順利進行，臨床科室與醫(yī)技科室要做好溝通、交流工作，本科室醫(yī)、護之間也要加強溝通。4、建議臨床科室之間應加強互相學習，多借鑒他科好的內(nèi)容來不斷自我完善。五、手五、手術(shù)安全核查術(shù)安全核查和手術(shù)風險評估和手術(shù)風險評估六、各科室平

13、均住院六、各科室平均住院日日九江學院臨床醫(yī)學院九江學院臨床醫(yī)學院/附屬醫(yī)院各臨床科室出院患者附屬醫(yī)院各臨床科室出院患者平均住院日的管理要求平均住院日的管理要求依據(jù)：依據(jù)：根據(jù)各臨床科室在上年度平均住院日基礎上，以每年遞減5%為本科室目標平均住院日。統(tǒng)計分析：統(tǒng)計分析： 本月全院所有科室中，實際住院日相本月全院所有科室中，實際住院日相比較目標住院日，上升的科室有比較目標住院日，上升的科室有1212個，占個，占總體比例總體比例40%40%；下降科室有；下降科室有1717個，占總體比個，占總體比例例56.7%56.7%；持平科室；持平科室1 1個，占總體比例個，占總體比例3.3%3.3%；剩余剩余2

14、 2個科室因未定目標住院日，故不參與個科室因未定目標住院日，故不參與本次統(tǒng)計，本次統(tǒng)計，4 4月份全院實際住院日為月份全院實際住院日為11.311.3，低于既定的全院目標住院日。低于既定的全院目標住院日。備注：備注：2012年全院年目標平均住院日為11.4天。20132013年年4 4月份臨床各科室月份臨床各科室平均住院日統(tǒng)計報告平均住院日統(tǒng)計報告七、臨床路徑檢查情況七、臨床路徑檢查情況3-43-4月份臨床路徑和單病種運行情況反饋月份臨床路徑和單病種運行情況反饋從上一次質(zhì)控會議之后，臨床路徑入徑情況有明顯進展，反映出各科室都在積極配合工作。全院三月份共入徑225例，入徑率71.56%； 四月份

15、各科室共入徑199例，入徑率85.43%；相比一、二月份46.75%和52.46%，有明顯的提升。大部分科室均能主動按要求向醫(yī)務科上報入徑病例，但有少數(shù)科室沒有上報。四月份臨床路徑不達標的科室有婦產(chǎn)科、泌尿外科。 關(guān)于調(diào)整病種關(guān)于調(diào)整病種 上次會議提出了調(diào)整病種的要求，但調(diào)整病種只有心胸外科提上次會議提出了調(diào)整病種的要求，但調(diào)整病種只有心胸外科提交了申請，其他科室尚交提交書面意見，現(xiàn)在列出自交了申請，其他科室尚交提交書面意見，現(xiàn)在列出自20122012年以來年以來入徑率幾乎為入徑率幾乎為0 0的病種：的病種： 1 1、急性左心功能衰竭、急性左心功能衰竭 2 2、室間隔介入治療、室間隔介入治療

16、3 3、房間隔介入治療、房間隔介入治療4 4、動脈導管未閉介入治療、動脈導管未閉介入治療 5 5、房間隔缺損、房間隔缺損 6 6、室間隔缺損、室間隔缺損7 7、動脈導管未閉、動脈導管未閉 8 8、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病 9 9、門脈高壓癥、門脈高壓癥1010、計劃性剖宮產(chǎn)、計劃性剖宮產(chǎn) 11 11、腮腺多形性腺瘤、腮腺多形性腺瘤 12 12、GravesGraves病病1313、丹毒（不伴有并發(fā)癥）、丹毒（不伴有并發(fā)癥） 請需要刪除的科室，在本科討論后提交書面申請給醫(yī)務科臨請需要刪除的科室，在本科討論后提交書面申請給醫(yī)務科臨床路徑管理辦公室，醫(yī)務部在目錄中予以刪除。床路徑管理辦公室

17、，醫(yī)務部在目錄中予以刪除?！九R床路徑執(zhí)行過程存在的問題】【臨床路徑執(zhí)行過程存在的問題】 臨床路徑入徑、變異、完成路徑均未在病程記錄中說明，病歷不能反映出是否入徑。根據(jù)三甲標準，對臨床醫(yī)生作出以下要求：1、為了更好地方便臨床路徑指導小組對科室臨床路徑工作進行監(jiān)控和評價，減輕臨床醫(yī)生接待醫(yī)務部檢查的負擔，請各臨床醫(yī)生在書寫首次病程記錄的同時，第一時間寫好病案首頁的入院診斷，這樣我們可以自行查看臨床路徑病歷和有關(guān)資料。2、為了便于統(tǒng)計路徑效果和評價，請各臨床醫(yī)生一定要在病歷首頁完整填寫手術(shù)并發(fā)癥信息。3、對于不愿意進入或因其他其他并發(fā)癥不能進入路徑管理的病人，請在臨床路徑登記本上寫明原因。臨床路徑指

18、導小組將不定期督查。4、請在科內(nèi)進行臨床路徑執(zhí)行流程和培訓，要求所有醫(yī)生都能了解什么病種需要入徑，怎樣入徑，怎樣操作。三甲檢查時會抽查醫(yī)務人員，了解一線醫(yī)生的認知情況。醫(yī)務部也將按要求不定期考核。單病種質(zhì)量控制管理工作的現(xiàn)狀單病種質(zhì)量控制管理工作的現(xiàn)狀與要求與要求單病種工作目前在我院已經(jīng)逐步開展起來。共7個病種，涉及5個臨床科室。但到今天為止，已經(jīng)進行網(wǎng)報的科室只有心血管內(nèi)科。根據(jù)三甲要求，單病種管理的要求比臨床路徑更加嚴格。必須按標準時間結(jié)點進行操作和管理。根據(jù)三甲標準，對臨床醫(yī)生作出根據(jù)三甲標準，對臨床醫(yī)生作出以下單病種工作的要求：以下單病種工作的要求：1、每一例單病種病例必須進行登記和網(wǎng)

19、報。2、每一例單病種病例由單病種管理員在單病種質(zhì)量控制分析匯總登記本上進登記和分析，如果有指標不合格必須填寫不合格原因，醫(yī)務部將據(jù)此進行監(jiān)管。3、單病種表單上的要求，相關(guān)科室所有醫(yī)生都必須了解，并能到遇到此類病人時按要求操作。4、單病種管理病種不需要再走臨床路徑。（已經(jīng)作為臨床路徑的單病種今后不需要再入已經(jīng)作為臨床路徑的單病種今后不需要再入徑。徑。）八、三甲評審條款工作安排4.6.8.2 7個單病種：個單病種：1、急性心肌梗死2、急性心力衰竭3、社區(qū)獲得性肺炎4、腦梗死5、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6、冠狀動脈旁路移植術(shù)7、圍手術(shù)期預防感染4.6.8.2 涉及科室：涉及科室：第第1-21-2項

20、：心內(nèi)科、項：心內(nèi)科、ICUICU、急診科、急診科第第3 3項：呼吸內(nèi)科、項：呼吸內(nèi)科、ICUICU、急診科、急診科第第4 4項：神經(jīng)內(nèi)科、項：神經(jīng)內(nèi)科、ICUICU第第5 5項：骨科項：骨科第第6 6項：心胸外科項：心胸外科第第7 7項：項：1212種種、類切口疾病的類切口疾病的手術(shù)科室手術(shù)科室單病種質(zhì)量管單病種質(zhì)量管理標準已下發(fā)理標準已下發(fā)各臨床科室！各臨床科室！【12種圍手術(shù)預防感染的手術(shù)名稱】1、單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)2、膝半月板切除術(shù)3、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)4、剖宮產(chǎn)術(shù)5、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)6、闌尾切除術(shù)7、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)8、閉合性心臟瓣膜切開術(shù)9、動脈內(nèi)膜切除術(shù)10、足和踝關(guān)節(jié)

21、固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)11、其他顱骨切開術(shù)12、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)4.6.8.3非計劃再次手術(shù)監(jiān)測原因非計劃再次手術(shù)監(jiān)測原因分析、反饋、整改和監(jiān)控分析、反饋、整改和監(jiān)控。要求：要求：1、急診手術(shù)：科主任審核同意報醫(yī)務部組織協(xié)調(diào)并實施手術(shù)。2、擇期手術(shù)：科室填寫非計劃再次手術(shù)報告表上報醫(yī)務部醫(yī)務部參與科室術(shù)前討論實施手術(shù)。3、術(shù)后5個工作日內(nèi)醫(yī)務部組織醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會評估填寫非計劃再次手術(shù)評估表對手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量評價干預措施，并對手術(shù)醫(yī)生資格評價進行考核。4、請求信息部門對非計劃再次手術(shù)在系統(tǒng)中能夠顯示。4.5.2.1 4.5.2.1 科室要對醫(yī)務人員進行臨床診療指科室要對醫(yī)務人員進行臨床診療

22、指南、操作規(guī)范及藥物臨床應用指南進行培訓南、操作規(guī)范及藥物臨床應用指南進行培訓要求：要求：1、培訓記錄（記錄在業(yè)務學習登記本上）2、按照診療指南、操作規(guī)范要求書寫醫(yī)療文書。3、醫(yī)務部定期檢查、評價、反饋。4、十八種重點疾病十八種重點疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、腦出血和腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血（無并發(fā)癥）、累計身體多個部位的損傷、細菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓?。ǔ扇耍?、急性胰腺炎、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤持續(xù)性化學治療。 需要相關(guān)科室特別關(guān)注，高度重視！4.6.6.2 4.6.6.2 術(shù)后離體組織必須做病理檢查，術(shù)后離體組織必須做病理檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。明確術(shù)后診斷，并記錄。要求： 1、對腫瘤