Mirizzi綜合征的腹腔鏡診治體會

1、Mirizzi綜合征的腹腔鏡診治體會【摘要】 目的：探討Mirizzi綜合征患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的特點(diǎn)及處理措施。方法：回顧分析7例Mirizzi綜合征患者行LC的臨床資料。結(jié)果：5例中轉(zhuǎn)開腹置T管引流，2例順利完成腹腔鏡手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：Mirizzi綜合征I型行LC、II型行膽總管T管引流+保留部分膽囊壁縫合瘺口的手術(shù)安全可行。 【關(guān)鍵詞】 Mirizzi綜合征 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 診斷 治療結(jié)果Diagnosis and treatment of the Mirizzi syndrome with lapar

2、oscopic cholecystectomy 【Abstract】 Objective:To explore the characteristics and measures of laparoscopic cholecystectomy(LC) in treatment of Mirizzi syndrome.Methods:The clinical data of seven patients with Mirizzi syndrome who were treated by LC were analyzed retrospectively.Results:Five patients w

3、ere converted to open operation with Ttube drainage.Two patients underwent LC successfully.There were no severe complications occurred after operation.Conclusions:Type I Mirizzi syndrome treated with laparoscopic cholecystectomy and type with choledochotomy and Ttube drainage,suturing fistula and re

4、taining partial gallbladder wall is safe and feasible. 【Key words】 Mirizzi syndrome；Cholecystectomy,laparoscopic；Diagnosis;Treatment outcomeMirizzi綜合征是由膽囊結(jié)石引起的一種少見并發(fā)癥，臨床以阻塞性黃疸為主要癥狀，因其臨床癥狀無特殊性，診斷較困難，有時術(shù)中損傷了膽管才發(fā)現(xiàn)，目前不少學(xué)者和醫(yī)院仍將其視為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）的禁忌證。我科1993年至今診斷此綜合征7例，現(xiàn)報道如下。1 資料與

5、方法1.1 臨床資料 7例患者中男2例，女5例， 5977歲；術(shù)前腹部B超均示“膽囊結(jié)石和（或）頸部結(jié)石”，患者有2個月至30年的反復(fù)右上腹疼痛病史。術(shù)前均出現(xiàn)一過性皮膚鞏膜黃染，經(jīng)消炎、解痙、利膽治療后，黃疸緩解或消失，肝功能酶譜正?；蜉p度升高，所有患者均未行CT、MRCP檢查。1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，建立CO2氣腹后改頭高腳低，稍左傾位；用孔法操作。7例患者膽囊均不同程度的萎縮，膽汁少，充滿型結(jié)石，膽囊三角與周圍臟器、組織粘連，肉眼不能清楚分辨 “三管一壺腹”結(jié)構(gòu)。鈍性分離膽囊三角，膽囊管、膽囊壺腹、肝外膽管之間沒有能安全分離的間隙，慢性炎癥造成術(shù)區(qū)滲血多，我們用吸引器和紗布邊壓迫

6、止血邊鈍性分離1，盡可能不用電凝鉤分離。三角區(qū)沒有安全的分離間隙時不強(qiáng)行操作，而是用順、逆相結(jié)合的方法逐步分離，靠近三角重要結(jié)構(gòu)時分離尤其小心，膽囊動脈炎性纖維化粘連，管壁增厚，失去彈性，要與纖維組織束帶相鑒別，術(shù)中不輕易離斷辨認(rèn)不清的管狀結(jié)構(gòu)，尤其是進(jìn)入肝臟的管狀結(jié)構(gòu)，如不妨礙手術(shù)操作不一定切斷。術(shù)中見7例膽囊管內(nèi)均有結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，1例經(jīng)分離鉗擠壓結(jié)石入膽囊內(nèi)完成LC，1例術(shù)中電鉤切開膽囊管取盡結(jié)石完成LC ；其余5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏，誤認(rèn)為損傷膽管，中轉(zhuǎn)開腹探查見形成膽囊管、肝總管瘺，瘺口直徑均小于肝總管的50，行膽囊切除術(shù)+膽總管放置T管引流，同時保留部分膽囊壁修補(bǔ)瘺口，7例均于術(shù)

7、中診斷為Mirizzi綜合征。 結(jié)果 完成LC的例患者住院3d，無不適后順利痊愈出院；放置T管引流的5例患者術(shù)后48周拔除T管，住院期間2例放置負(fù)壓引流管，引流出少量膽汁，患者無腹痛、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，復(fù)查腹部B超未見明顯腹腔內(nèi)積液，保持引流通暢，未予以特殊治療。所有患者均獲長期隨訪，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。 討論 Mirizzi綜合征的發(fā)生率較低，占同期膽囊切除術(shù)的1.02.7%2。Mirizzi綜合征術(shù)前不易診斷，術(shù)中處理困難，極易引起膽管損傷,一旦損傷修復(fù)困難且后果嚴(yán)重。與肝總管平行走向且長膽囊管存在或膽囊管在低位匯入膽總管也增大了發(fā)生此綜合征的可能性。膽囊管內(nèi)或Hartmann袋內(nèi)的巨大結(jié)

8、石或多發(fā)小結(jié)石壓迫肝總管以兩種方式形成Mirizzi綜合征：（1）慢性和（或）急性炎癥改變導(dǎo)致膽囊萎縮，后與肝總管粘連并引起繼發(fā)性的肝總管狹窄；(2)巨大結(jié)石直接壓迫造成膽囊管和肝總管管壁壞死，進(jìn)而形成膽囊肝總管瘺。Pemberton等3指出，臨床上不能將此兩步進(jìn)程分開，不應(yīng)看作是獨(dú)立的分期。 結(jié)石嵌頓引發(fā)炎癥改變，膽囊管和膽管管壁由于炎癥侵蝕，最終導(dǎo)致膽囊膽管瘺。有的學(xué)者制定了一種Mirizzi綜合征的分類方法，1982年Mcsherry等4根據(jù)ERCP和PTC檢查提出兩階段分類方法：I型：僅有結(jié)石壓迫膽管；II型：有膽囊膽管瘺形成。在初步清楚認(rèn)識Mirizzi綜合征的基礎(chǔ)上，為更好的指導(dǎo)臨

9、床治療，臨床醫(yī)師提出了更加細(xì)致的分類。Csendes等5提出下列分類方法：（1）I型：無瘺形成，Ia：長膽囊管存在，Ib：膽囊管（結(jié)石）阻塞；（2）IIIV型：有瘺形成，II型瘺的直徑小于膽總管周長的33%，III型瘺直徑是膽總管直徑的33%66%，IV型瘺直徑大于膽總管直徑的66%。并對219例患者進(jìn)行了研究，指出Mirizzi綜合征患者中11%屬型分類，41%屬II型，44%屬III型，4%屬IV型損傷。楊俊濤等6則分為型，型：膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫肝外膽管；II型：結(jié)石致膽囊管瘺；III型：膽囊管瘺伴膽管纖維瘢痕性狹窄及明顯的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 Mirizzi綜合征和其他原因引起的阻塞

10、性黃疸通常情況下不能僅通過物理檢查確診，因此，術(shù)前診斷率僅為1926%7，因B超無創(chuàng)和廉價易行可作為首選的物理檢查。超聲圖像表現(xiàn)為膽囊結(jié)石位于膽囊頸部或膽囊管，肝總管擴(kuò)張及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。以往認(rèn)為，B超見擴(kuò)張的膽囊管、膽總管與門靜脈呈“三管征”時有確診價值，但陽性率低。CT檢查因掃描橫斷面，一般無法顯示膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管的征象，臨床意義不大。臨床超聲檢查典型診斷結(jié)果包括：（1）膽管系統(tǒng)擴(kuò)張，包括肝總管，擴(kuò)張的膽管在膽囊頸部以上；（2）膽囊頸部充滿結(jié)石；（3）萎縮性膽囊；（4）結(jié)石以下存在正常直徑的膽總管；（5）有黃疸病史和（或）膽總管擴(kuò)張。在B超檢查的基礎(chǔ)上，有必要行ERCP和（

11、或）MRCP檢查，ERCP檢查可以作出診斷，放置支架可取出膽總管內(nèi)的結(jié)石。1992年一項(xiàng)研究表明，肝亞氨基二乙酸-二異丙基亞氨基二乙酸鹽閃爍法檢查有助于診斷Mirizzi綜合征8，下列項(xiàng)癥狀在診斷過程中有高度敏感性和特征性：（1）膽囊看不清楚；（2）肝總管中度擴(kuò)張；（3）膽囊管低位匯入膽總管。 多數(shù)學(xué)者同意Mirizzi綜合征需要手術(shù)治療9。手術(shù)方法取決于此綜合征的臨床分類。以往術(shù)前膽囊管如有結(jié)石，先將結(jié)石回納入膽囊，也可在膽囊底部切開膽囊取出結(jié)石。如果結(jié)石取出后有大量膽汁涌入膽囊，提示膽囊管膽管瘺形成。用弗雷氏導(dǎo)管插入膽囊頸部可以證實(shí)瘺的存在。目前LC已成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，Miri

12、zzi綜合征可否行腹腔鏡治療存有爭議10。目前I型Mirizzi綜合征（膽管受壓但無瘺形成）一般可行LC，無太大爭議；Baer等11提倡部分膽囊切除術(shù)，保留膽囊頸部，因?yàn)殚L期的炎癥反應(yīng)和纖維化很可能使膽囊管閉塞，術(shù)后無膽汁漏出。 IIIV型Mirizzi綜合征（瘺形成）則需較復(fù)雜的手術(shù)。II型綜合征可行膽囊切除術(shù)，膽總管放置T管引流3。有學(xué)者5，12提倡用血運(yùn)很好并且抗膽汁的膽囊壁來修補(bǔ)大的瘺口，此方法簡單且效果頗佳。有專家建議11，膽腸旁路通過RouxenY膽總管十二指腸吻合術(shù)或膽總管空腸吻合術(shù)來減少膽總管狹窄的發(fā)病率和死亡率。本組2例I型Mirizzi綜合征完成LC，5例行膽囊切除+膽總管

13、放置T管引流術(shù)，同時保留部分膽囊壁修補(bǔ)瘺口，均取得了良好效果。 【參考文獻(xiàn)】 1 印慨，鄭成竹，柯重偉,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的紗布壓迫止血法J.腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）：247248.2 Redaelli CA,Buchler MW,Schilling MK,et al.High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinomaJ.Surgery,1997,121(1):5863.3 Pemberton M,Wells AD.The Mirizzi syndromeJ.Postgrad Med J,1997，73(8

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