丘腦出血破入腦室并腦積水的治療體會(huì)

1、丘腦出血破入腦室并腦積水的治療體會(huì)【摘要】 目的 丘腦出血破入腦室合并腦積水的治療方法的選擇。方法 回顧性分析我科近5年來收治的45例丘腦出血破入腦室合并腦積水患者治療方案的臨床資料。結(jié)果 45例患者經(jīng)過保守治療、血腫穿刺(顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù))、腦室外引流、V-P分流術(shù)(側(cè)腦室腹腔分流術(shù))等方法治愈37例，占82.22%，自動(dòng)出院5例，死亡3例。結(jié)論 無論是血腫穿刺、腦室外引流還是V-P分流，都應(yīng)盡早清除腦室內(nèi)外積血，恢復(fù)腦脊液的循環(huán)通暢，改善腦的微循環(huán)，這是降低病殘率及死亡率，成功治療的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 腦出血;腦積水丘腦出血占高血壓腦出血的11%，丘腦出血血液可以侵及內(nèi)囊及腦室，進(jìn)入

2、腦室者(側(cè)腦室和/或三腦室)發(fā)生率可高達(dá)40%70%1。2005年1月至2009年1月淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治丘腦出血破入腦室合并腦積水患者45例，其中包含同時(shí)有基底節(jié)出血患者9例。現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 2005年1月至2009年1月淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治丘腦出血破入腦室合并腦積水患者45例，包含合并基底節(jié)出血患者9例，其中男29例，女16例，年齡3971歲，平均61歲。入院時(shí)格拉斯哥(GCS)評(píng)分1214分6例，811分23例，47分16例。均經(jīng)CT證實(shí)為丘腦出血破入腦室合并腦積水，丘腦的出血量在1060 ml腦出血量計(jì)算方法均按多田氏提出的CT血腫量計(jì)算公式T(

3、ml)=()/(6)×L(長軸)×S(短軸)×SIice(層面厚度)(cm)來計(jì)算。1.2 方法 患者入院后，根據(jù)CT所見血腫大小(血腫量>30 ml即可考慮手術(shù)血腫清除2)，以及腦積水有無，行丘腦血腫穿刺引流術(shù)或腦室外引流術(shù)或保守治療，嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)CT連續(xù)觀察證實(shí)腦積水改善不明顯或進(jìn)行性加重，或腦室外引流管待管時(shí)間過長，一般超過15天而腦積水仍無改善或進(jìn)行性加重，則考慮V-P分流;血腫穿刺引流管根據(jù)復(fù)查CT觀察到的血腫引流情況，待管時(shí)間一般在35天，拔管后腦積水如持續(xù)存在或加重，則繼續(xù)行腦室外引流術(shù)和(或)V-P分流術(shù)。2 結(jié)果本組中患者出現(xiàn)

4、腦積水的時(shí)間為第251天。8例第210天出現(xiàn)腦積水，而CT證實(shí)丘腦出血量均<20 ml，考慮出血致中腦導(dǎo)水管梗阻，遂行腦室外引流術(shù)，6例腦室外引流后腦室內(nèi)注入1萬2萬u的尿激酶(與慶大霉素8 000 u及地塞米松3 mg合用)溶解后好轉(zhuǎn)，2例未緩解行V-P分流，其中1例因腦室內(nèi)感染死亡;21例行丘腦血腫穿刺，其中拔除穿刺引流管，出現(xiàn)腦積水后于第421天行腦室外引流的9例(有7例經(jīng)注入尿激酶腦積水解除，2例后行V-P分流，其中1例死亡，死亡原因仍為腦室內(nèi)感染)，直接V-P分流的3例，其中1例仍因腦室內(nèi)感染死亡，2例自動(dòng)出院，7例血腫穿刺后腦積水漸改善，這7例均為輕度腦積水;7例行開

5、顱手術(shù)血腫清除加去骨瓣減壓，共5例行V-P分流，其中有3例行腦室外引流，余下2例自動(dòng)出院;剩余9例保守治療后經(jīng)CT證實(shí)出現(xiàn)腦積水并行腰穿明確后行V-P分流者5例，其余3例病情觀察后發(fā)現(xiàn)成為靜止性腦積水而未予干預(yù)，還有1例自動(dòng)出院。3 討論丘腦、上丘腦、下丘腦、底丘腦共同組成間腦，下丘腦借第三腦室壁上的丘腦下溝與丘腦分界，垂體通過垂體柄與下丘腦相連，本組病例中所產(chǎn)生的問題多與丘腦-下丘腦功能受損有關(guān);丘腦是對(duì)稱分布于第三腦室兩側(cè)的大卵圓形灰質(zhì)復(fù)合體，所有沖動(dòng)都必須經(jīng)過丘腦到達(dá)大腦皮質(zhì)才能產(chǎn)生意識(shí)，所以丘腦被稱為意識(shí)閘門，除作為中繼站外，它還是協(xié)調(diào)、整合來自身體各部分不同的傳入沖動(dòng)的重要中樞，并可

6、使這些傳入具有情感色彩，對(duì)疼痛和其他影響情感的刺激發(fā)生反應(yīng)的表情和情感運(yùn)動(dòng)中亦起重要作用，它還可以接受來自運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的信息，對(duì)運(yùn)動(dòng)有調(diào)節(jié)作用。丘腦還是上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)一個(gè)非常重要的組成部分。下丘腦由下丘腦溝以下的第三腦室周圍灰質(zhì)組成，是全身自主活動(dòng)的中樞，使內(nèi)環(huán)境中的各種因子保持于正常水平。下丘腦神經(jīng)元由特別致密的毛細(xì)血管網(wǎng)圍繞，使得下丘腦既能控制神經(jīng)，也能控制神經(jīng)內(nèi)分泌和體液的變化;所以丘腦出血破入腦室者較易出現(xiàn)昏迷、水電解質(zhì)紊亂、熱代謝、糖鹽代謝紊亂等情況，造成后續(xù)治療困難加重，糖代謝紊亂使患者易出現(xiàn)感染且不易控制，這也是本組中死亡患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染且未有效控制的原因之一3。腦脊液動(dòng)力學(xué)障礙性

7、腦積水是指腦脊液的產(chǎn)生或吸收過程中任何原因的失調(diào)所產(chǎn)生的腦脊液蓄積。分為交通性和非交通性腦積水?？赏ㄟ^CT或MRI掃描來觀察腦室擴(kuò)大情況以及通過觀察有無室管膜下水腫來初步判斷腦積水是進(jìn)展型或靜止型，癥狀包括顱內(nèi)高壓、精神意識(shí)的改變等，治療措施有保守治療和手術(shù)治療，前者指應(yīng)用甘露醇、呋塞米等藥物治療，后者主要是分流手術(shù)，效果較肯定的有側(cè)腦室枕大池分流術(shù)、側(cè)腦室右心房分流術(shù)、側(cè)腦室腹腔分流術(shù)、腰椎蛛網(wǎng)膜下腔腹腔分流術(shù)等幾種4。本組中均采用側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)前通過腰穿后患者癥狀的改善來初步判定手術(shù)的可行性及術(shù)后效果，而此種方法由于分流管皮下途徑長以及患者本身情況如經(jīng)手術(shù)顱內(nèi)存在炎癥或昏迷、免疫力弱

8、、代謝紊亂等均易導(dǎo)致感染而致患者預(yù)后差。需要強(qiáng)調(diào)的是與患者家人的溝通，本組中亦有因與患者家人溝通欠佳而導(dǎo)致糾紛發(fā)生，嚴(yán)重干擾了醫(yī)療工作的進(jìn)行，所以說溝通工作需要自始至終貫穿患者的整個(gè)治療過程，我們面對(duì)的是生命，對(duì)患方心情要高度重視與理解，溝通與積極及時(shí)的治療同等重要，取得患者家人的理解與配合，對(duì)患者的治療以及醫(yī)療工作的順利進(jìn)行至關(guān)重要。根據(jù)本組病例的治療過程和結(jié)果，有如下體會(huì)：丘腦出血破入腦室的患者丘腦出血如血腫較大，穿刺宜早，一般在2472 h內(nèi)進(jìn)行，部分腦積水有望因血腫減小而改善使患者治療和預(yù)后得到極大改善。本組中7例血腫穿刺后腦積水即緩解者均在此時(shí)間內(nèi)行血腫穿刺術(shù)，預(yù)后良好。時(shí)間延后即使

9、血腫清除干凈，也往往因?yàn)橹心X導(dǎo)水管黏連梗阻腦積水無法改善;腦室外引流注藥(尿激酶)者盡量不要血腫穿刺，否則感染機(jī)會(huì)大大增加，對(duì)后續(xù)治療不利;腦室外引流注藥和(或)血腫穿刺者盡量不要行V-P分流，感染幾率較大，直接影響預(yù)后，本組中死亡病例均與此有關(guān);V-P分流要待注藥和(或)穿刺后時(shí)間盡可能間隔越長越好;丘腦出血量大而腦室出血相對(duì)較少者腦積水治療效果較好，本組中28例此類患者中除去5例患者放棄治療外僅有1例患者因感染死亡，其余22例均得到滿意治療結(jié)果，考慮與血腫壓迫解除以及腦室內(nèi)出血少易清除有關(guān)，這對(duì)今后手術(shù)的選擇有一定幫助?？偠灾瑹o論是血腫穿刺、腦室外引流還是V-P分流，都應(yīng)盡早清除腦室內(nèi)外積血，盡快恢復(fù)腦脊液的循環(huán)通暢，改善腦的微循環(huán)，這是成功治療的關(guān)鍵5?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 王忠誠.腦血管病及其外科治療.北京:北京出版社，1994，53.2 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，686-687.3