抗心絞痛藥1PPT課件

1、一、概 念 心絞痛(angina)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：胸骨后部或左前胸出現(xiàn)胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過10151015MINMIN，休息或用藥物治療后常，休息或用藥物治療后?？删徑??？删徑?。第1頁/共27頁 一般先有脂質(zhì)和復合糖類積聚、出血及血一般先有脂質(zhì)和復合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉

2、著，并有栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，使動脈壁上動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，使動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。性減低、管腔變窄的病變。冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化第2頁/共27頁第3頁/共27頁病因及病理機制冠冠脈脈痙痙攣攣冠冠脈脈粥粥樣樣硬硬化化或或血血栓栓冠冠脈脈狹狹窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢 心 絞 痛心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室肌張心室肌張力增加力增加心肌收縮心肌收縮力

3、增加力增加心率心率第4頁/共27頁二、心絞痛臨床分類 臨床常用分類 穩(wěn)定型： 較常見，常在勞累或情緒激動或其他增加心肌耗氧量因素所誘發(fā)，與冠狀動脈內(nèi)斑塊形成有關。 不穩(wěn)定型：不定時的頻繁發(fā)作，疼痛時間長且重，常由冠狀動脈內(nèi)斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成引起。 變異型：常在夜間或休息時發(fā)生，由冠狀動脈痙攣引起。第5頁/共27頁1、 增加冠狀動脈(缺血區(qū)心肌的)供血 舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進側(cè)支循環(huán)的形成。2、 降低心肌耗氧量 降低心室壁肌張力、減慢心率、抑制心肌收縮力。3、 抗血小板聚集和血栓形成。第6頁/共27頁三、臨床常用藥物按作用機制分為三類：n硝酸酯類n-腎上腺素受體阻斷藥n鈣通道阻

4、滯藥第7頁/共27頁 第一節(jié) 硝酸酯類(nitrate esters) 硝酸酯類包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸異山梨酯 （isosorbide dinitrate） 單硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）第8頁/共27頁硝酸甘油 nitroglycerin【化學結(jié)構】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治療心絞痛 。CH2CHCH2ONO2ONO2ONO2第9頁/共27頁【體內(nèi)過程】第10頁/共27頁【藥理作用與機制】作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，擴張冠狀血管和體循環(huán)血

5、管，這是防治心絞痛的藥理基礎。作用機制：n硝酸甘油擴血管機制n抗心絞痛機制第11頁/共27頁同時抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心絞痛治療。同時抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心絞痛治療。第12頁/共27頁2、抗心絞痛機制第13頁/共27頁2) 增加心肌供氧量選擇性擴張心外膜輸送血管、輸送冠狀血管和側(cè)支血管，增加缺血區(qū)血液供應，增加心肌供氧量。3) 保護缺血的心肌細胞釋放NO ,可促進內(nèi)源性PGI2、降鈣素等物質(zhì)的生成，對心肌具有直接保護作用。2、抗心絞痛機制、抗心絞痛機制第14頁/共27頁心肌局部缺血時心肌局部缺血時給硝酸甘油后給硝酸甘油后輸送血管輸送血管阻力血管阻力血管側(cè)枝血管

6、側(cè)枝血管冠脈竊血現(xiàn)象冠脈竊血現(xiàn)象第15頁/共27頁 【臨床應用】p治療心絞痛： 預防和緩解各類心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛急性發(fā)作首選藥p治療急性心肌梗塞：降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，抑制血小板聚集和粘附，縮小梗塞范圍。血壓過低者慎用。p治療心力衰竭： 擴張外周血管，降低心臟前后負，輔助治療急慢性心力衰竭。第16頁/共27頁 血管擴張反應 最常見：面紅（皮膚血管擴張）、反射性心率加快（合用阻斷劑）、搏動性頭痛（腦膜血管舒張）等。顱腦外傷，顱內(nèi)出血者禁用。 高鐵血紅蛋白血癥： 硝酸鹽亞硝酸鹽（強氧化性），F(xiàn)e2+Fe3+ （用美藍對抗） 耐受性： 連續(xù)服用23周可出現(xiàn)耐受性（與體內(nèi)還原性巰基耗竭有

7、關），停藥1-2周可消失。第17頁/共27頁 無首過消除，生物利用度高無首過消除，生物利用度高戊四硝酯：戊四硝酯：長效，作用較弱，起效較慢，作用維持時間長。長效，作用較弱，起效較慢，作用維持時間長。第18頁/共27頁二、 受體阻斷藥 種類繁多、作用廣泛、抗心絞痛一線藥物 抗心絞痛國內(nèi)臨床常用藥物 普萘洛爾(propranolol) 多用 吲哚洛爾(pindolol) 噻馬洛爾(timolol) 美托洛爾(metoprolol) 醋丁洛爾(acebutolol)第19頁/共27頁1、減慢心率、降低心肌耗氧量（主要機制） 阻滯心臟的1-受體,心率心肌收縮性心肌耗氧量。 普萘洛爾普萘洛爾第20頁/共

8、27頁2、改善心肌缺血區(qū)供血、改善心肌缺血區(qū)供血阻斷阻斷 受體致冠狀動脈血管收縮的作用在非缺血受體致冠狀動脈血管收縮的作用在非缺血區(qū)更為明顯，因此缺血區(qū)與非缺血區(qū)的血管張力區(qū)更為明顯，因此缺血區(qū)與非缺血區(qū)的血管張力差增加，促使血液流向已代償性擴張的缺血區(qū)，差增加，促使血液流向已代償性擴張的缺血區(qū)，；此外；此外,增加側(cè)支循環(huán)增加側(cè)支循環(huán),增加缺血區(qū)血流灌注量。增加缺血區(qū)血流灌注量。3、改善心肌代謝情況：、改善心肌代謝情況：抑制脂肪分解抑制脂肪分解,降低血中游離脂肪酸；改善糖的代降低血中游離脂肪酸；改善糖的代謝謝,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量第21頁/共27頁【臨床應用】 用于對硝酸酯類不敏感或療

9、效差的穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)；尤其適用于伴有心律失常及高血壓者。也可與硝酸甘油合用，協(xié)同、互補。 不適用于變異性心絞痛。 對心肌梗塞也有效，能減小梗塞范圍，慎用，抑制心肌收縮力。第22頁/共27頁三、鈣拮抗藥常用的鈣拮抗藥 硝苯地平(nifedipine，心痛定) 維拉帕米（verapamil） 地爾硫卓（diltiazem） 哌克昔林（perhexiline） 普尼拉明（prenylamine） 是70年代以來防治心絞痛的另一類一線藥物，可單獨應用，也可與硝酸酯類或受體阻斷藥合用。第23頁/共27頁 降低心肌耗氧量1）擴血管：減輕后負荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收縮力減弱；心率減慢：阻斷心肌細胞Ca2+通道，抑制NA釋放，使心肌耗氧量降低。 增加缺血心肌的血流供應1）舒張冠脈血管，尤其是痙攣狀態(tài)的，增加冠脈流量；2）促進側(cè)支循環(huán)。 保護心肌細胞 減輕“Ca2+超載”。 硝苯地平硝苯地平第24頁/共27頁 對用于治療冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛最有效，也可用于穩(wěn)定型的治療?！九R床應用】第25頁/共27頁一些新型抗心絞痛藥物：一些新型抗心絞痛藥物：擴血管藥物：擴血管藥物：尼可地爾：可促尼可地爾：可促K K通道開放，擴血管通道開放，擴血管嗎多明：鈣拮抗劑，擴張靜脈作用強，各