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1、附件3小型餐飲服務提供者臨時備案申請表（樣式）編號:店招名稱經(jīng)營地址經(jīng)營品種經(jīng)營場所面積經(jīng)營負責人姓名身份證號聯(lián)系方式經(jīng)營負責人（簽章）日期：備案部門意見日期：（附件 3 反面） 小型餐飲服務提供者臨時備案告知承諾書（樣式）一、嚴格遵守中華人民共和國食品安全法、中華人民共 和國食品安全法實施條例、上海市食品安全條例等法律、法 規(guī)、規(guī)章和本市小型餐飲服務提供者臨時備案管理的規(guī)定， 履行食 品安全第一責任人的責任和義務，對經(jīng)營食品的安全負責。二、保證食品從業(yè)人員持有效健康證明上崗， 患有有礙食品安 全疾病的人員不從事接觸直接入口食品的工作， 做好食品從業(yè)人員 個人衛(wèi)生管理，并按照規(guī)定參加食品安全培

2、訓。三、保證按照臨時備案的品種加工供應食品， 不經(jīng)營法律、 法 規(guī)和臨時備案小型餐飲服務提供者禁止生產(chǎn)經(jīng)營的食品。四、保證按照規(guī)定進行食品采購的索證索票和驗收， 建立食品 采購臺賬。五、保證具備食品安全要求開展食品加工經(jīng)營，杜絕食品安全 隱患。六、保證使用的餐飲具按照規(guī)定進行清洗消毒，或者使用符合 規(guī)定的一次性餐飲具。采購集中消毒餐飲具的按規(guī)定索取合格證。七、保證食品制作使用符合食品安全的用水。八、保證餐廚垃圾、廢棄油脂處置符合上海市餐廚垃圾處理 管理辦法和上海市餐廚廢棄油脂處理管理辦法等規(guī)定。九、保證經(jīng)營活動符合環(huán)境保護、房屋管理、消防、市容環(huán)境 衛(wèi)生等要求。十、保證臨時備案期間不斷改善食品經(jīng)營條件，爭取依法取得 食品經(jīng)營許可證；若無法達到上述要求的， 承諾不再從事餐飲服務 活動。十一、自覺接受政府監(jiān)管部門和社會公眾的監(jiān)督， 做到依法誠 信經(jīng)營。十二、服從市政公共改建和動拆遷，不以本店經(jīng)臨時備

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