血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)14

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)邵逸夫醫(yī)院監(jiān)護(hù)室 莊一渝課程目標(biāo)： 描述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本裝置，監(jiān)測(cè)方法及故障排除 掌握常見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)波形的特點(diǎn)，正常值，分辨異常波形 掌握常見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值的意義，異常值的處理原則 掌握監(jiān)護(hù)室內(nèi)常見(jiàn)的血流動(dòng)力學(xué)改變什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)？ 由一組專(zhuān)業(yè)監(jiān)護(hù)人員通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的手段對(duì)各種壓力，波形，心排血量，動(dòng)靜脈血?dú)?氧合等數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài) Measure & Fix 監(jiān)測(cè)什么？怎樣監(jiān)測(cè)？間隔多久監(jiān)測(cè)？ 治療目標(biāo)是什么？怎樣達(dá)到目標(biāo)?是否達(dá)到目標(biāo)？護(hù)士的職責(zé) 提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù) 能分析獲得的數(shù)據(jù) 能安全使用監(jiān)測(cè)儀器無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 心率與心律的監(jiān)測(cè)

2、 無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè) 脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè) 癥狀：胸痛，氣急，乏力 體征：意識(shí)狀態(tài)，皮膚顏色與溫度，紫紺，尿量 體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部視診與觸診，聽(tīng)診 心率與心律的監(jiān)測(cè) 通過(guò)有線或無(wú)線裝置將心電信號(hào)輸入監(jiān)視儀的示波裝置連續(xù)顯示心電波形 發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動(dòng)力學(xué)的過(guò)緩或過(guò)速心率 發(fā)現(xiàn)致命及潛在致命性的心律失常 * VF、VT、高鉀所致寬QRS心動(dòng)過(guò)速、室率超過(guò)220次/分的房撲或房顫、長(zhǎng)時(shí)間心臟停頓或心室停頓、高鉀所致的嚴(yán)重緩慢心律 * 心梗、心肌缺血、低鉀、缺氧、酸中毒時(shí)出現(xiàn)的室性心律，希氏束及以下的A-VB等 next如何獲得準(zhǔn)確的心電圖資料皮膚準(zhǔn)備 剃毛，肥皂擦洗，皮膚干燥清潔，導(dǎo)聯(lián)線

3、先與電極片相連接然后再貼于病人身上電極片選擇合適的電極放置位置 * 上肢電極放在手臂連接軀干部位或肩的前，后，頂部，下肢電極放在胸廓最低肋骨水平或髖部 * 選擇發(fā)現(xiàn)心律失常的最佳導(dǎo)聯(lián) * 經(jīng)常更換電極部位監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置（病人自身心率30%上下）選擇記數(shù)準(zhǔn)確的導(dǎo)聯(lián)（高QRS，P，T波低于QRS的1/3) 聽(tīng)診血壓 血壓表水銀柱搏動(dòng)顯示收縮壓與舒張壓 監(jiān)測(cè)結(jié)果在休克和使用縮血管藥物時(shí)不可靠 休克病人SVR時(shí)，聽(tīng)診有創(chuàng)壓力差異大 休克伴SVR時(shí)，聽(tīng)診與動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓無(wú)大差異自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定（NBP） 應(yīng)用震蕩計(jì)法測(cè)量血壓，搏動(dòng)的動(dòng)脈血產(chǎn)生震蕩，并疊加在袖帶充氣后的壓力上。在每個(gè)壓力水平上測(cè)到兩次連續(xù)的震

4、蕩，然后將其分析獲得動(dòng)脈收縮壓，舒張壓及平均動(dòng)脈壓。 影響測(cè)量值的因素： * 病人移動(dòng)，寒戰(zhàn)，煩躁 * 心律失常，極快或極慢的心率 * 使用心-肺機(jī) * 動(dòng)脈壓力短時(shí)間內(nèi)迅速變化 * 嚴(yán)重休克或體溫極低時(shí) 自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定（NBP） * 血壓計(jì)袖帶的選擇 袖帶寬度為肢周長(zhǎng)的40%（新生兒50%） 肢周長(zhǎng)（cm） 袖帶 HP配置袖帶 7.5-13 嬰兒 12.0-17.5（ 6cm） 13-20 兒童 17-24（8.5cm） 17-25 成人（?。?22-32（10.5cm） 32-42 成人（大） 37-51cm（17cm） 42-50 大腿無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓 無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓數(shù)值可有5-

5、20mmHg的差異（平均在14mmHg） 發(fā)現(xiàn)14mmHg以上的數(shù)值差異時(shí) 無(wú)創(chuàng)：檢查袖帶大小及位置 有創(chuàng)：檢查管路（扭折，氣泡，松動(dòng)） * 檢查三通（除去不必要的三通，打開(kāi)通向病人的三通） * 檢查波形傳輸 * 檢查換能系統(tǒng)（調(diào)零，檢查導(dǎo)線，檢查換能器）無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓 當(dāng)上述措施無(wú)效時(shí)，檢查與病人有關(guān)的問(wèn)題 * 低血容量 * 血管收縮 * 低溫 除外技術(shù)因素，總是信任有創(chuàng)壓力有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本裝置 壓力管道系統(tǒng) * 測(cè)壓導(dǎo)管 動(dòng)脈測(cè)壓管（A-Line） 肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC） * 測(cè)壓管道 特制，管壁硬，長(zhǎng)度70mmHg A-Line的護(hù)理 穿刺處血腫 拔管后壓迫5-15min，彈性

6、繃帶包扎，使用肝素者停肝素后2小時(shí)拔管。 管路中回血，血栓 各連接處連接緊密，使用加壓密閉監(jiān)測(cè)裝置 發(fā)現(xiàn)管路中有血塊應(yīng)抽出，不要注回。 無(wú)回血、任何有肢端灌注不良表現(xiàn)（溫度改變，有色斑）立即拔除A-LineA-Line的護(hù)理 局部感染 無(wú)菌操作 導(dǎo)管留置不超過(guò)72-96小時(shí) 敗血癥 無(wú)菌操作 導(dǎo)管盡早拔除 不使用含糖液 抗生素常見(jiàn)ABP波形故障 波形低平： 管尖貼壁 部分堵塞 三通或換能器中有血、氣 管道太軟 數(shù)值過(guò)高或過(guò)低： 換能器位置 無(wú)數(shù)值： 三通轉(zhuǎn)向錯(cuò)誤 Scale選擇不對(duì)肺動(dòng)脈導(dǎo)管的適應(yīng)征評(píng)估心血管功能及對(duì)治療的反應(yīng)： 充血性心衰 大面積心梗 各種類(lèi)型的休克評(píng)估肺部情況和對(duì)治療的反應(yīng)

7、 ARDS 肺水腫 肺高壓評(píng)估病人的液體需求 多發(fā)傷 燒傷 感染性休克 休克肺動(dòng)脈導(dǎo)管的禁忌征 嚴(yán)重凝血功能障礙 嚴(yán)重低血壓或低心排 已安置臨時(shí)起搏器肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 穿刺處感染：穿刺不無(wú)菌，護(hù)理不佳 室性心律失常：導(dǎo)管盤(pán)在右室 AV-B：原有LBBB病人，置管中刺激希氏束 球囊放氣時(shí)仍有嵌壓：管尖過(guò)度 肺出血/肺梗：管尖移位，嵌頓過(guò)度 球囊破裂：充氣過(guò)度肺動(dòng)脈導(dǎo)管各腔作用 遠(yuǎn)端：測(cè)量PAP、PAWP，抽取混合靜脈血?dú)?近端：測(cè)量CVP，測(cè)CO注液處，抽血標(biāo)本，必要時(shí)輸液（禁止輸入血管活性藥） 氣囊：充氣PADP *導(dǎo)管頂端不在3區(qū) * 大V波 *導(dǎo)管頂端貼壁 如果PAWP與PADP的差距5

8、mmHg * ARDS * 中毒性休克 * PEEP過(guò)高 * 缺氧，酸中毒呼吸對(duì)PAWP的影響 自發(fā)呼吸時(shí)，PAWP在吸氣時(shí)，呼氣時(shí)，應(yīng)在壓力下降前測(cè)壓 機(jī)械通氣時(shí)，PAWP在呼氣時(shí)，吸氣時(shí)，應(yīng)在壓力上升前測(cè)壓 呼氣末測(cè)量PAWP最恰當(dāng) PEEP每增加5cmH2o，PAWP增加1mmHg 平臥時(shí)測(cè)量PAWP（使導(dǎo)管頂端處于3區(qū)）PAWP的測(cè)量 病人取仰臥位 注射器充氣1。5cc 監(jiān)護(hù)儀上“procedure” 氣囊充氣至3個(gè)呼吸循環(huán) 放氣，讓氣囊被動(dòng)放氣PAWP發(fā)生誤差的原因 過(guò)度嵌頓：PAP波形呈平線，并上升 導(dǎo)管頂端位置錯(cuò)誤 測(cè)不到嵌壓：導(dǎo)管頂端位置錯(cuò)誤，充氣不足，氣囊破裂 可疑數(shù)據(jù)：導(dǎo)管

9、或換能器位置有誤，導(dǎo)管內(nèi)有空氣或血凝塊，導(dǎo)管碰壁心排血量（CO） 每分鐘心臟（左室）泵出的血量 正常值：4-8L/分 CO= HR SV 意義：取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心 肌收縮力，判斷心臟泵功能心臟指數(shù)（CI） 每平方米體表面積每分鐘心臟泵 出的血量 正常值：2.5-4L/min/m2 CI = CO / BSA 意義：比 CO 更準(zhǔn)確反映心輸出， 反映組織灌注外周血管阻力（SVR，PVR） 外周循環(huán)/肺循環(huán)阻力，心室泵血需克服的阻力 正常值：SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5意義：后負(fù)荷的測(cè)量指標(biāo)CARDIAC

10、CONCEPTS:CARDIAC OUTPUTCO = SV x HR Preload SNS Afterload PNS ContractilityCONTROL OF HEART RATE HR increases or decreases to meet the metabolic needs of the tissuesMediated by autonomic nervous system Parasympathetic Acetylcholine Sympathetic Nor-epinephrine EpinephrineHR的常見(jiàn)原因 交感興奮（害怕、疼痛） 容量問(wèn)題（前負(fù)荷）

11、 血管張力（后負(fù)荷） 高代謝狀態(tài)（高熱） 缺氧或高碳酸血征 心肌興奮性增加 藥物刺激 異常通道（傳導(dǎo)問(wèn)題）HR 的處理 糾正交感興奮（控制疼痛和焦慮） 調(diào)節(jié)前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力 充分給氧，改善通氣 降低氧耗（鎮(zhèn)靜） 藥物減慢傳導(dǎo)或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸鎂、胺碘酮）HR的常見(jiàn)原因 傳導(dǎo)障礙 迷走興奮（插管、嘔吐、置胃管） 靜息狀態(tài) 嚴(yán)重缺氧 心梗 生理情況 藥物HR 的處理 藥物（腎上腺素、阿托品） 去除迷走興奮 起搏器 充分給氧和通氣 處理傳導(dǎo)阻滯SV的控制 每次心臟跳動(dòng)博出的血量 正常心臟每次博出心室60%的血量 心臟搏出量與回心血量平衡 SV取決于前負(fù)荷、

12、后負(fù)荷、心肌收縮力前負(fù)荷（Preload）-容量 心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負(fù)荷 右室前負(fù)荷：CVP 左室前負(fù)荷：PAWP前負(fù)荷 液體排出減少（腎功能不全） 補(bǔ)液過(guò)多 泵衰竭 血管活性藥物前負(fù)荷的處理 處理導(dǎo)致容量過(guò)多的因素 擴(kuò)血管藥物：NTG、硝普鈉 利尿劑：速尿、甘露醇 IABP輔助比例調(diào)整至1：1 CVP ，LAP ：左右心衰，心包填塞 -強(qiáng)心，利尿， CVP，LAP：左心衰，心梗，二尖瓣功能異常 -強(qiáng)心，擴(kuò)血管 CVP ，LAP：右心衰，三尖瓣功能異常，肺梗 -強(qiáng)心，肝素，手術(shù)前負(fù)荷 容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑） 擴(kuò)血管藥物 第三間隙 房顫心律前負(fù)荷的處理

13、 糾正導(dǎo)致容量丟失的因素 擴(kuò)容：膠體液、代血漿 縮血管藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素 處理嚴(yán)重低血壓時(shí)縮血管藥與液體復(fù)蘇同時(shí)使用 藥物，麻醉，發(fā)熱，感染性休克所致SVR -去除擴(kuò)血管原因，補(bǔ)容量，縮血管藥 如果有嚴(yán)重低血容量表現(xiàn)，SVR -容量+擴(kuò)血管（SVR），容量后負(fù)荷（Afterload）-阻力 心臟射血過(guò)程中需克服的阻力 左室后負(fù)荷：SVR 右室后負(fù)荷：PVR后負(fù)荷 高血壓 容量過(guò)多 交感興奮 外周血管收縮 低溫 縮血管藥的應(yīng)用 主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄 藥物導(dǎo)致血壓增高 PEEP后負(fù)荷的處理 去除交感興奮 復(fù)溫 擴(kuò)血管藥物 利尿 CVPLAP ：補(bǔ)容量 LAP ：強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管 PV

14、R ：肺高壓，缺氧，肺梗后負(fù)荷 感染性休克（早期）、過(guò)敏性休克、神經(jīng)原性休克 擴(kuò)血管藥物 利尿劑 藥物導(dǎo)致血壓下降：麻醉劑，抗焦慮藥后負(fù)荷的處理 縮血管藥 擴(kuò)容心肌收縮力 心肌纖維伸展的長(zhǎng)度 決定因素包括：*前/后負(fù)荷*HR*Ca+，K+，PH，Po2，Pco2*交感興奮性*冠脈血流，心肌缺血*循環(huán)中兒茶酚胺釋放*藥物影響心肌收縮力 正性肌力藥物 HR 交感興奮 電解質(zhì)紊亂（高鈣） 地高辛中毒 系統(tǒng)炎性反應(yīng)心肌收縮力的處理 因心肌氧需增加，正性肌力藥物效果不理想時(shí)：使用負(fù)性肌力藥物，糾正藥物中毒心肌收縮力 抑制心肌收縮藥物（受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥物） 心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩 缺氧或高碳

15、酸血征 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂（K，Ca，Mg） 低溫 心肌收縮力的處理 糾正負(fù)性肌力作用：給氧、通氣、糾正酸鹼平衡紊亂、去除迷走刺激 正性肌力藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、氯化鈣 冠脈灌注不良-維持MAP60mmHg，動(dòng)脈舒張壓50 mmHg 改善前負(fù)荷：糾正容量過(guò)多或過(guò)少Starlings Law 舒張末期心室的容量與心肌纖維的長(zhǎng)度在一定范圍內(nèi)成正比。 意義：反映左室功能主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP） 適應(yīng)癥： 心原性休克，充血性心衰，急性心肌梗塞， 不穩(wěn)定型或心梗前期心絞痛，心臟移植過(guò)渡，中毒性休克，心臟手術(shù)期間或手術(shù)后應(yīng)用。 禁忌癥： 主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤，疾病終末階段

16、，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化疾病主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP） 原理：容量置換 收縮期：快速放氣可促進(jìn)左室排空，使左室作功減少 舒張期：快速充氣可置換近端和遠(yuǎn)端的血液，使主動(dòng)脈舒張壓力增大。 受影響的因素： 每搏輸出量，血管阻力，主動(dòng)脈大小和彈性，球囊直徑，球囊與左室的遠(yuǎn)近主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP） 并發(fā)癥： 插管時(shí)：動(dòng)脈夾層撕裂，斑塊脫落，腹股溝動(dòng)脈血流的阻塞，插管不成功 反搏過(guò)程中：血栓形成，感染，下肢循環(huán)障礙，血小板減少，球囊位置不正確引起的穿孔或腎動(dòng)脈堵塞，出血，不能撤機(jī)，不正確的定時(shí)造成的心臟損害主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP） 反搏的臨床效應(yīng)： 四肢溫暖，代謝性酸中毒糾正，肺水腫改善，心肌耗氧減少，心律失

17、常消失，SVR下降，疼痛減輕或消失，CO增加，意識(shí)改善，尿量增多，MAP趨平穩(wěn)主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP） 護(hù)理要點(diǎn)： 心血管系統(tǒng)： *監(jiān)測(cè)HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP *維持有效的舒張壓抬高（PDP-PSP15）及最低舒張末壓 呼吸系統(tǒng)： * 監(jiān)測(cè)ABG，肺部聽(tīng)診，CXR 泌尿系統(tǒng)： *監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，注意尿色，胸片查球囊位置 主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP） 護(hù)理要點(diǎn)： 外周血管： *檢查足背動(dòng)脈，床頭抬高小于30，避免置管側(cè)肢體彎曲，觀察置管處出血情況 神經(jīng)系統(tǒng)： * 評(píng)估神志，瞳孔，四肢活動(dòng) 球囊護(hù)理： *必須使用內(nèi)置換能器 *不要在囊腔內(nèi)抽血及手工沖洗主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）

18、 特殊情況下的處理： *球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊充放氣，夾住管腔，拔除球囊 * 心跳驟停時(shí)，EKG及ABP觸發(fā)消失，將觸發(fā)置于“Internal” *球囊停止工作時(shí)間不可大于30分鐘主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP） 拔管時(shí)的護(hù)理： * 調(diào)整輔助比例，逐漸撤機(jī)，嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化。 *拔管前球囊放氣 *拔管時(shí)放少量血 *拔管后至少按壓20分鐘。平臥4-8小時(shí)Making Hemodynamic Simple 4 65 3 2 60 1 CI MBP PAWP 5 10 15 20 251.不須處理2.容量1.利尿2.擴(kuò)血管藥補(bǔ)充容量1.縮血管藥2.強(qiáng)心藥物3.IABPMaking Hemodynamic Simple PAWP + CI：容量 PAWP + CI：利尿，擴(kuò)血管 PAWP + CI=左室功能差 +MBP：縮血管，強(qiáng)心,IABP PAWP+ CO+MBP正常=容量過(guò)多： 前負(fù)荷，擴(kuò)血管藥，利尿What Ive Learned So Far？ ABP=90-140/60-90 MAP=BDP+1/3脈