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姓名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族即往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其他內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官其他護士注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期：年月日胸部 X 線透視 醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：心電圖轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五 官 科眼視 力右矯正 視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽 力右 左耳疾鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢 結(jié) 果（以下部分請在符合的項目上用“ ”表示：）結(jié)果：1健康或良好2一般或較弱3 有慢性病（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“ ”表示：）1心血管病6結(jié)核病2腦血管病7糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經(jīng)或精神疾病4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性?。ň唧w） ：5慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注 冊 機 關(guān) 意 見注冊機關(guān)蓋章填報日期： 年 月 日注： 1表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫， 不得涂改，不得弄虛作假。 2體檢后此表交注冊機關(guān)。3X 線、心電圖、肝功報告單請貼在背面。此文檔可自行編輯修改，如有侵權(quán)請告知刪除，感謝您的支持，我們會努力把內(nèi)容做得更好

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