乙肝病毒病邪屬性及其表里傳變辨證探究

1、乙肝病毒病邪屬性及其表里傳變辨證探究摘要：乙肝病毒感染是一外邪由表及里傳變以及機(jī)體對(duì) 其作出免疫應(yīng)答反應(yīng)而產(chǎn)生正邪交爭(zhēng)的復(fù)雜病理生理過程， 難以運(yùn)用單一的中醫(yī)辨證體系概括其病機(jī)演變規(guī)律，必須結(jié) 合虛實(shí)、寒熱、表里辨證，六經(jīng)辨證，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，三焦 辨證，臟腑辨證方可在整體上把握其復(fù)雜病機(jī)，為臨床診治 拓寬思路。關(guān)鍵詞：乙肝病毒；感染；中醫(yī)；病機(jī)中圖分類號(hào)：r512. 6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：a文章編號(hào)： 1673-7717 (2011) 04-0913-03discussing about hepatitis b virus pathogenic factors attributes anddiffer

2、ential diagnosis on transmission from exterior to interiorxie dong-mei sup 1 【/sup】， cheng zhi-wen lsup 1 /sup, ji yun-xi sup 2 /sup(1.chinese medicine hpspital of yongjia county zhengjiang yongjia, 325102,china2.the first alfiliated hospital to guangxi university of tcm, nanning 530023,guangxi,chin

3、a)abstract：hepatitis b virus as a pathogenic factor infects from exterior to interior ,and it is a complex pathophysiological process when body immune responses to hepatitis b virus, that is difficult to summary the law of its pathogenesis using a single general differential diagnosis system , it mu

4、st be combine with differential diagnosis of deficiency and excess cold and heat, exterior and interior, six meridians, weiqiyingxue, triple burner, zang-fu syndrome differentiation, so as we can grasp the whole complexity of pathogenesis, and broaden clinical diagnosis and treatment thinking or met

5、hodskey words：hepatitis b viruslnfectionchinese medicinepathogenesis收稿日期:2010-11-19作者簡(jiǎn)介：謝冬梅（1963-）,男，浙江永嘉人，副主任 中醫(yī)師，研究方向：傳染病的基礎(chǔ)與臨床研究。通訊作者：紀(jì)云西（1975-）,男，江西廣豐人，博士， 博士后，研究方向：脾胃肝膽、內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)與臨床研 究。乙肝病毒是乙型肝炎的病因和始動(dòng)因素。乙肝病毒由體 液傳播途徑感染機(jī)體進(jìn)入血液后，病毒通過黏附肝細(xì)胞、穿 入肝細(xì)胞膜、在胞漿內(nèi)脫殼后、病毒穿過肝細(xì)胞核膜，將乙 肝病毒脫氧核糖核酸（dna）整合于肝細(xì)胞的染色體中進(jìn)行 生物合成

6、、在胞漿內(nèi)組裝和釋放入血等環(huán)節(jié)，完成整個(gè)乙肝 病毒的dna復(fù)制。研究證實(shí)，乙肝病毒的持續(xù)存在和高病毒 載量是疾病進(jìn)展的主要因素。感染乙肝病毒后出現(xiàn)免疫應(yīng)答 或免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致肝臟損傷。中醫(yī)學(xué)沒有"乙肝病毒”的概念，依據(jù)其感染進(jìn)程和致 病特點(diǎn)，“乙肝病毒”當(dāng)屬中醫(yī)“濕邪”、“熱邪”、'疫 氣”、“疫毒”的外邪范疇。如何運(yùn)用中醫(yī)理論正確認(rèn)識(shí)乙 肝病毒病邪屬性、傳染進(jìn)程及感染后的病理機(jī)制、傳變規(guī)律, 對(duì)指導(dǎo)乙型肝炎的臨床立法處方具有重要意義。1乙肝病毒感染的進(jìn)程及其病機(jī)特點(diǎn)乙肝病毒感染機(jī)體后常經(jīng)過四個(gè)階段：第一階段是“免 疫耐受期"。其特點(diǎn)是乙肝病毒復(fù)制活躍，血清乙

7、肝病毒表 面抗原（hbsag）和乙肝病毒e抗原（hbeag）陽性，乙肝病 毒dna滴度較高。這一時(shí)期盡管乙肝病毒在復(fù)制，但未完全 激活機(jī)體免疫應(yīng)答，肝臟基本上沒有炎癥或僅有輕微的非特 異性炎癥，多見于乙肝病毒攜帶者。此期屬于乙肝病毒由表 入里的從化期，”所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病 各異也，是以或從虛化，或從實(shí)化，或從寒化，或從熱化， 物盛從化，理固然也。（醫(yī)宗金鑒）”第二階段是“免疫 清除期”。其特點(diǎn)是血清乙肝病毒dna滴度增高，激活了機(jī) 體免疫應(yīng)答，攻擊肝細(xì)胞膜上hbsag,導(dǎo)致大量肝細(xì)胞損傷 或壞死，其所含的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alt)便會(huì)逸入血液中。alt 升高提示肝細(xì)胞損傷和免疫系統(tǒng)

8、正在清除乙肝病毒。乙型肝 炎肝功能損害不是乙肝病毒直接引起的，而是免疫細(xì)胞攻擊 乙肝病毒誘導(dǎo)發(fā)生的。乙肝病毒在體內(nèi)隨體質(zhì)不同而從陽化 熱發(fā)為陽黃，甚至為急黃，正邪交爭(zhēng)劇烈；或從陰化寒發(fā)為 陰黃，即所謂“中氣實(shí)則病在陽明，病在陽明多濕熱；中氣 虛則病在太陰，病在太陰多寒濕”。第三階段是'病毒殘留 期”。攻擊乙肝病毒免疫反應(yīng)基本上結(jié)束，乙肝病毒大部分 被清除，還有一小部分遺留在體內(nèi)，進(jìn)入了恢復(fù)期，乙肝病 毒的標(biāo)志物為hbeag的陰轉(zhuǎn)，乙肝病毒dna陰性。歷經(jīng)正邪 交爭(zhēng)，兩敗俱傷，正虧邪戀，進(jìn)入第四階段"病毒潛伏期”。 此期機(jī)體處于長(zhǎng)期極低水平的免疫應(yīng)答，或因乙肝病毒產(chǎn)生 變異而出

9、現(xiàn)'免疫逃逸現(xiàn)象”。邪正相爭(zhēng)之后，雙方受挫， 邪氣潛伏。當(dāng)正氣漸復(fù)，正氣與殘邪在低水平上交爭(zhēng)，或正 勝邪退，或邪盛正弱，或正邪勢(shì)均力敵，可見反復(fù)低熱，惡 寒，或寒熱往來，病情纏綿，久病或可變生他癥，如柳寶詒 所言：內(nèi)伏之邪，或外達(dá)三陽，出太陽則惡寒發(fā)熱，出 陽明則壯熱，出少陽則寒熱往來；或濕熱深郁于脾臟，漫無 出路，或發(fā)黃，或腹?jié)M肢腫；甚或?qū)曳鼘覠耄枚龤獠恢? 遂成壞證?！边@與肝炎后肝硬化、肝癌的發(fā)生有一定相關(guān)性。2乙肝病毒的中醫(yī)病邪特性2.1乙肝病毒的外邪伏邪屬性乙肝病毒感染人體后，根據(jù)其發(fā)病緩急可分為急性肝炎 （急性黃疸、無黃疸型肝炎）和慢性肝炎（慢性重型肝炎）; 急性肝炎按病

10、勢(shì)輕重可分急性、亞急性重癥肝炎。乙肝病毒 侵入人體后，機(jī)體的免疫功能正常與否在發(fā)病過程中占主導(dǎo) 作用。免疫反應(yīng)正常，表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎（其潛伏期為 16個(gè)月），起病常比較隱匿，前驅(qū)癥狀大多不明顯，多數(shù) 病人無發(fā)熱，或僅有低熱，很少有高熱。證治準(zhǔn)繩曰："黃疸乃感受濕熱，郁于勝理，淫于皮膚，蘊(yùn)積成黃?！痹?前驅(qū)期病人常有皮疹、尊麻疹、血管炎、腎小球腎炎等，均 有中醫(yī)表證的證候表現(xiàn)。乙肝病毒感染后經(jīng)短暫的表證階段 很快隱伏血分?！靶爸舾兄钫?，中而即發(fā)，感 之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)，或遇饑飽勞碌，憂思?xì)馀?正氣被傷，邪氣始得張溢。（溫疫論）”若伏邪阻于血分, 瘀熱內(nèi)燔，血脈受阻

11、，膽汁不能循其常道，逆于肌勝，發(fā)為 黃疸。柳寶詒認(rèn)為伏邪或由三陽而出，或由肺胃，或陷厥陰, 或挾濕內(nèi)陷太陰，或結(jié)少陰，總結(jié)為“路經(jīng)多歧，隨處可 發(fā)”。2.2乙肝病毒的濕熱屬性金匱要略黃疸病曰：“黃家所得，從濕得之?！薄皾駸嵯嗖癫↑S痺?！闭f明黃疸病的發(fā)生與濕熱邪毒密切相 關(guān)。乙型肝炎患者常表現(xiàn)肝區(qū)不適、隱痛、腹脹、納呆、 納不振、乏力、下肢酸軟、口苦口粘、舌苔黃膩等濕熱久戀 的癥狀。濕熱為病，以脾胃為重心。當(dāng)脾胃受戕，水飲停聚, 復(fù)感受外界濕邪，濕土同氣，內(nèi)外相引，故病在脾胃，故薛 己有云：“濕熱乃陽明太陰同病也?！彼貑柫o(jì)大 論曰：“濕熱相交，民當(dāng)病痺?！睗駷橛行沃幮?，重濁 粘滯，熱

12、為無形之陽邪，其性炎上。濕熱常相兼為患，濕熱 裹結(jié)，熱蘊(yùn)濕中，氤氫膠滯，難解難分。濕不祛則熱不能清, 熱不退則郁蒸其濕，因而濕愈滯則熱愈郁，熱愈蒸則濕愈粘, 始終膠著粘滯，纏綿困頓，阻滯氣機(jī)，使陽氣郁而不通。慢 性肝炎病人又有面色黯滯、舌紅絳有瘀斑、肝掌、蜘蛛痣及 齒覷、鼻蚯、痙瘡、關(guān)節(jié)痛等不同一般的濕熱病證的血分癥 狀表現(xiàn)，主要是濕熱入血，氣血失調(diào)，臟腑被傷所致。總之, 乙型肝炎病常有濕熱表現(xiàn)和血分癥狀同時(shí)存在的證候特點(diǎn)， 這為濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)血分提供了臨床依據(jù)。2.3乙肝病毒的疫毒屬性乙肝病毒侵入人體后，若免疫反應(yīng)亢進(jìn)，乙肝表面抗體 產(chǎn)生過多過早，與乙肝表面抗原形成抗體過剩的免疫復(fù)合 物，局部

13、組織過敏壞死，就形成急性、亞急性重癥肝炎。如 諸病源候論急黃候云：“有得病即身體面目發(fā)黃者， 有初不知是黃，死后乃身面黃者，其候得病但發(fā)熱心戰(zhàn)者， 是急黃也。”沈氏尊生黃疸曰：“天行疫彷，以致發(fā) 黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急。"急性重型肝炎病情進(jìn)展迅 速，患者極度乏力，伴有高熱，消化道癥狀嚴(yán)重（食欲極度 減退、頻繁嘔吐、腹脹、呃逆等），黃疸進(jìn)行性加深（膽紅 素每天上升17. 1 umol/l以上或血清膽紅素大于 171 umol/l）,數(shù)天后就有出血傾向，最早可見皮膚瘀點(diǎn)或 瘀斑。多數(shù)病例在起病35天后首先出現(xiàn)欣快、興奮，性 格行為異常，多語，答非所問，視物不清等精神癥狀。若病 情繼續(xù)

14、進(jìn)展，即進(jìn)入興奮狀態(tài)，狂喊尖叫，躁動(dòng)不安，甚者 突發(fā)腦水腫而致顱內(nèi)壓增高征，如伸肌強(qiáng)直、全身肌張力增 強(qiáng)、陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣及角弓反張；血壓升高，球結(jié)膜水腫, 出現(xiàn)穎葉溝回疝和小腦扁桃體疝時(shí)，呼吸可突然停止或血壓 下降而死亡。中醫(yī)認(rèn)為由于濕氣穢濁，濕熱痰結(jié)，痰熱蘊(yùn)毒, 痰熱毒火攻心，以致心巧內(nèi)閉，傳變迅速，突然黃疸或迅速 加重，且出現(xiàn)神昏謔語等“急黃”證，病情危急。3乙肝病毒由表入里的病機(jī)傳變3. 1外邪入里首先犯表乙肝病毒屬于中醫(yī)''濕熱疫毒”之邪，雖由體液傳染， 但感染初期，常經(jīng)歷表證階段。傷寒六經(jīng)辨證認(rèn)為外邪（細(xì) 菌、病毒）侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，病則為太陽病。太陽 病為外

15、感病初期，營(yíng)衛(wèi)受病，屬表證，正氣被外邪所遏，''濕 熱疫毒”之邪多從熱化，乙肝病毒大量復(fù)制，激活機(jī)體免疫 清除機(jī)制，正邪交爭(zhēng)，肝細(xì)胞損害，膽汁外溢，發(fā)為黃疸。 如傷寒論266條：'傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連 紹赤小豆湯主之?！?241條:“此為瘀熱在里，身必發(fā)黃， 茵陳蒿湯主之。"265條："傷寒身黃發(fā)熱者，梔子柏皮湯 主之。”若正虛邪戀，正邪交爭(zhēng)，時(shí)作時(shí)止，寒熱往來，當(dāng) 屬少陽證，予以柴胡劑和解少陽，故岳美中認(rèn)為“傷寒發(fā) 黃”較雜病黃疸更接近于黃疸型傳染性肝炎。倘若素體陽熱 亢盛，復(fù)感濕熱疫毒之邪，兩陽相加，正邪急劇抗?fàn)帲瑱C(jī)體 免疫系統(tǒng)大量清除

16、乙肝病毒，產(chǎn)生大量免疫復(fù)合物，導(dǎo)致大 量肝細(xì)胞損傷或壞死，凝血功能障礙，引發(fā)急性、亞急性重 癥肝炎，肝性腦病，甚則肝功能衰竭而死亡。如傷寒論 114條：“兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。久則謔語，甚則至 啰，手足躁擾，捻衣摸床。”肝炎誘發(fā)肝性腦病，邪毒內(nèi)陷 心包，病情兇險(xiǎn)，當(dāng)急施以三寶豁痰解毒，醒神開竅，護(hù)肝 保肝等中西醫(yī)結(jié)合搶救。溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證認(rèn)為乙型肝炎之病因?yàn)闈穸局?，?機(jī)演變由衛(wèi)及營(yíng)、由氣及血。急性期病變主要在氣分，熱毒 化火內(nèi)陷，可形成急黃；慢性期病變主要在血分。一般而言, 濕毒侵襲，先伏衛(wèi)分，此期臨床癥狀不顯或有身熱不揚(yáng)、疲 乏無力等衛(wèi)氣被遏之象；入氣則阻遏氣機(jī)，影響肝之疏泄、 脾之運(yùn)化

17、而見胸脅脹痛、腸痞嘔惡、身目發(fā)黃等癥；若病久 或感邪較重、濕毒化燥化火，即可深逼營(yíng)血，或氣營(yíng)兩燔、 或劫灼陰液、或耗血?jiǎng)友?、或濕毒痰瘀互結(jié)而見低熱、脅痛 隱隱或脅下痞塊堅(jiān)硬、腹脹、水腫、鼻蚯、齒覷、嘔血，甚 可出現(xiàn)神昏謔語或氣隨血脫之癥，或濕熱疫毒由衛(wèi)分或氣分 直接傳入心包營(yíng)分，直犯心主，不僅營(yíng)熱陰傷，且有痰熱蒙 蔽心包，病勢(shì)兇險(xiǎn)?？梢娨倚透窝椎牟C(jī)演變比較符合衛(wèi)氣 營(yíng)血辨證理論，即沿衛(wèi)分證一氣分證一營(yíng)分證一血分證的規(guī) 律，逐步由表入里、由淺入深、由輕轉(zhuǎn)重、因?qū)嵵绿?、由?能失常到實(shí)質(zhì)損傷，反映病變的表里淺深層次及其傳變規(guī)律sup 1-2 /supo3.2毒邪留戀臟腑虛損濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)血分，長(zhǎng)期

18、留戀不解，損傷臟腑氣血津液, 導(dǎo)致痰、瘀、郁、熱、毒、水等病理產(chǎn)物，往往相互膠結(jié)， 相兼為病，是病毒性肝炎從慢性化進(jìn)展的主要因素。若濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)于肝，損其肝體，傷其肝用，初為氣血 不和，肝脾失調(diào)，進(jìn)而表現(xiàn)為肝腎虧損，心脾兩虛，終則臟 腑虛損、久郁成積。當(dāng)正氣虧乏、濕熱內(nèi)壅、肝氣郁滯、脾 失健運(yùn)、陰血耗損、血絡(luò)瘀阻則是由于主因?qū)е碌囊幌盗胁?理改變，彼此互為因果。若為正氣本虧之體，邪熱燔灼于內(nèi), 營(yíng)陰被耗，其最終的發(fā)展則是氣陰兩虛，正虛邪陷。若濕熱困脾日久則生化無源，后天不濟(jì)先天，則腎精不 足；脾腎虛損，元?dú)獠蛔悖尻柌徽?，無力驅(qū)邪外出，則使 疫毒深伏，病久不愈。腎陽和脾陽原本存著先天和后天的互 相依存，脾陽需靠腎陽催動(dòng)才能運(yùn)而不息，腎陽需靠脾陽不 斷化生飲食精微，才能繼而不竭，脾陽既虛，腎陽最終也就 耗損而成脾腎陽虛。腎為先天之本，藏五臟六腑之精，脾為 后天氣血生化之源，故五臟六腑以脾腎兩臟的虛損為首 【sup】3【/sup】。夏德馨老中醫(yī)認(rèn)為：“乙型肝炎的臨 床表現(xiàn)，多見面萎，腰膝酸軟，畏寒肢冷，遺精帶下，舌淡, 脈細(xì)弱等，此乃腎虛。五臟六腑失其真陽之鼓舞，失其元精 之滋榮，故取一般補(bǔ)腎藥難以奏效，故治療上取溫腎補(bǔ)腎， 佐以清熱化濕為法。”4結(jié)語依據(jù)乙肝病毒的中醫(yī)濕熱疫毒的病邪屬性，感染初期， 表證明顯者，當(dāng)以傷寒六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為主。