45例重度創(chuàng)傷病人icu治療臨床效果分析

1、45例重度創(chuàng)傷病人icu治療臨床效果分析45例重度創(chuàng)傷病人icu治療臨床效果分析 更新日期：2011-07-22曹浩強(qiáng) 費(fèi)建國 倪全法 孔凡創(chuàng)我院icu 1995年2月1998年10月共收治重度創(chuàng)傷病人45例, 搶救成功率為75.5%?，F(xiàn)就其治療過程和療效分析如下。臨床資料1. 一般資料:本組45例，男37例，女8例；年齡5 78 歲。根據(jù)kirpatrick創(chuàng)傷指數(shù)(ti) 1評(píng)分，本組1837分， 平均27分，均達(dá)重度創(chuàng)傷(218分)標(biāo)準(zhǔn)。其中頸椎骨折2例， 多處骨折2例，顱腦損傷8例，腹部閉合傷13例，胸腹聯(lián)合傷20 例。伴誤吸22例。急診在全麻下施行相應(yīng)外科治療，術(shù)畢35例因呼 吸循環(huán)

2、功能不穩(wěn)直接入icu ；另10例術(shù)畢意識(shí)清醒，呼吸循環(huán)平穩(wěn) 送回病房，于術(shù)g 12-32 h因呼吸循環(huán)功能異常轉(zhuǎn)入icu,接受加 強(qiáng)治療。2. icu治療過程：所有病人均行機(jī)械通氣，監(jiān)測心率(hr)、 心電圖(ecg)、平均動(dòng)脈壓(map)、中心靜脈壓(cvp)、脈搏血氧飽和 度(sp02)、呼氣末c02分壓(petc02)、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及尿量的變 化。對(duì)無誤吸的23例行間歇正壓通氣(ippv )：潮氣量(vt)812 ml/kg,呼吸比(i : e)為:1.52。當(dāng)吸入氧濃度(fi02)<0.6時(shí)， 17 例 sp02>96%, petc02 4. 676. 0 kpa(l kp

3、a=7. 5 mm hg),動(dòng)脈 氧分壓(pa02) > 12.67 kpao然后逐漸行間歇指令通氣加壓力支持(simv+ps)。當(dāng)支持壓<0. 47 kpa、呼吸頻率(rr)24 次/min 時(shí)， 試行脫機(jī)，觀察23 h ,確認(rèn)sp02、pa02、petc02、hr和map等 恢復(fù)正常,拔除氣管導(dǎo)管。其中6例(病房轉(zhuǎn)入)行ippv后,sp02<90%, pa02<8 kpa,提高fi02仍無效，同時(shí)胸部x線片示雙肺彌漫性滲 出改變，考慮并發(fā)ards,加用呼氣末正壓通氣(peep) 0. 9841.968 kpa, 2例逐漸好轉(zhuǎn)并脫機(jī)，4例死于多器官功能不全綜合征(mo

4、ds)。 有誤吸的22例加用壓力控制(pc)+peep,并用等滲鹽水灌洗肺，9例 脫機(jī)成功。另13例加用反比通氣(pc-irv)治療，9例順利脫機(jī)。 有誤收的22例中發(fā)生mods 9例，其中4例死亡。在呼吸支持過程中，對(duì)于清醒或煩躁不安的37例病人輔用咪呼 安定或異丙酚鎮(zhèn)靜催眠，對(duì)14例發(fā)牛人機(jī)對(duì)抗病人使用非去極化肌 松劑萬可松。同時(shí)，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果行循環(huán)支持，12例病人使用微泵 輸入多巴胺或多巴酚丁胺2-2.5 ng.kg-l.min-1 o采用x 2檢驗(yàn) 行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，當(dāng)p<0. 05吋為有顯著性差異。結(jié) 果治愈34例，治愈率75. 6%；死亡11例，死亡率24.4%。其中3 例入ic

5、u 24 h內(nèi)死于重度顱腦損傷。全組13例發(fā)生mods,并發(fā)率 為28. 9%o 8例死亡，占mods的61. 5%。從病房轉(zhuǎn)入10例病人，5例 死于mods，病死率50.0% (5/10),與直接收入icu病死率17. 1%(6/35) 比較有顯著性差異(p<0. 05 )。誤吸與未誤吸mods發(fā)生率分別為 40. 9%(9/22)和17. 4%(4/23),兩者比較有顯著性差異(p005)。討 論本結(jié)果顯示，直接轉(zhuǎn)入icu病人其生存率明顯高于病房轉(zhuǎn)入病 人。因此，外科醫(yī)師要了解和掌握好向kx轉(zhuǎn)送患者的吋機(jī)。過遲接 受icu治療不僅會(huì)增加治療和治療過程的復(fù)雜性，而且顯著增加了死 亡率。

6、病人在icu治療過程中，選擇適當(dāng)?shù)耐夥绞?，?duì)病人全身的氧 供非常重要。應(yīng)根據(jù)病情和spo2、petco2、pa02等指標(biāo)及吋選擇呼 吸機(jī)參數(shù)和調(diào)整通氣方式。臨床上除常規(guī)使用ippv、同步間歇指令 通氣(simv)、高頻噴射通氣(iifjv)等通氣方式治療急性呼吸衰竭和 ards夕卜，近來也使用peep和pc-irv治療ards。peep可防止呼氣 末肺泡萎縮，進(jìn)而提高功能余氣量(frc),改善肺順應(yīng)性，減少肺內(nèi) 分流，提高pa.02opc+irv選擇i ： e,可以1 ： 14 : 1。因?yàn)檫@種i ： e 是反生理的，它主要提高氧合，降低氣道峰壓，在ards中有一定治療意義2o本組采用pc+

7、peep通氣和pc-irv,取得了滿意的治療 效果。在呼吸機(jī)治療的同時(shí),應(yīng)持續(xù)監(jiān)測sp02、petc02、pao2 ,及時(shí) 判斷使用機(jī)械通氣的效果。筆者采用最新美國產(chǎn)i-stat微型血?dú)狻?生化分析儀，實(shí)行床邊檢測hb、het、na+、k+、cl-和血?dú)獾?為 準(zhǔn)確及時(shí)判斷病情和療效提供了可靠依據(jù)。呼吸機(jī)的撤離要及時(shí)，但 乂不能過急。當(dāng)全身情況穩(wěn)定、rr<25次/min.無效腔/潮氣量 （vd/vtx0.6.血?dú)庠谡７秶鷷r(shí)，使用間歇指令通氣（imv）過渡或同 步呼吸過渡，或經(jīng)皮囊吸氧過渡，般均可成功撤機(jī)。在進(jìn)行積極呼 吸支持情況下，循環(huán)維持應(yīng)同步進(jìn)行。對(duì)于重度創(chuàng)傷病人在初步糾正 低血容量休克后，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測參數(shù)及時(shí)調(diào)整輸入液體的質(zhì)和量。合理 選擇血管活性藥物，對(duì)于重度創(chuàng)傷病人的后期治療也很有必要。重度 創(chuàng)傷病人由于術(shù)后傷口疼痛，各種導(dǎo)管的不適以及緊張、焦慮和機(jī)械 通氣等均可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和人機(jī)對(duì)抗，從而加重原發(fā)疾病，增 加代謝和氧耗。此時(shí)可適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松劑，減少病人氧耗, 使機(jī)械通氣更易進(jìn)行。另外，預(yù)防感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、改善腸道功 能和防止應(yīng)激性潰瘍，也是icu中不可缺少的治療步驟。（木文編輯：付培蓉）作者單位：曹浩強(qiáng) 費(fèi)建國 倪全法 孔凡創(chuàng)314000)314000)314000)314000)（嘉興市笫二醫(yī)院外科 （嘉興市第