交鎖髓內(nèi)釘合側(cè)方鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)治療骨不連

1、交鎖髓內(nèi)釘合側(cè)方鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)治療骨不連作者：況光榮，龔彩云,朱志敏，盧淵銘,李振平作者單位：廉江市 人民醫(yī)院，廣東廉江524400【摘要】目的：探討64排ct圖像軟閱讀在鼻骨骨折中的 診斷價(jià)值。方法：采用燈箱閱讀和工作站軟閱讀冋顧性分析60例鼻 骨骨折病人，比較燈箱閱讀和工作站軟閱讀診斷鼻骨骨折的差異。結(jié) 果：采用燈箱閱讀和工作站軟閱讀兩種方法診斷鼻骨骨折，兩者差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o工作站軟閱讀可以明確診斷有無(wú)鼻骨骨折、 可以準(zhǔn)確區(qū)分鼻骨孔、鼻骨縫、鼻額縫和線性鼻骨骨折，可以準(zhǔn)確診 斷鼻骨骨折方向，骨折多少及骨折移位情況。結(jié)論：工作站軟閱讀在 鼻骨骨折中具有重要的診斷

2、價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】體層攝影術(shù)x線計(jì)算機(jī)工作站圖像軟閱讀鼻 骨骨折the diagnostic value of soft-copy reading with 64 slicespiral ct in nasal bone fracturezhang ying(heze municipal hospital of shandong,heze,shandong274031,china)abstract:objective to discuss the diagnostic value of soft-copy reading with 64 slice spiral ct in nasal bone

3、 fracture.methods the imaging data of 60 cases with nasal bone fracture were analyzedretrospectively,compared with light-reading and soft-copyreading.results there was statistically significant difference between light-reading and soft-copy reading in diagnosis of nasal bone fracture（p<0.05）.soft

4、-copy reading in workstation could accurately diagnose nasal bone fracture and linear nasal bone fracture and nasal bone foramen and bone suture.conclusion soft-copy reading in workstation has important diagnostic value in nasal bone fracture.key words:tomography;x-ray computer;soft-copy reading in

5、work station;nasal bone fracture鼻區(qū)骨質(zhì)菲薄，位置淺在，受外傷后極易骨折。由于該區(qū)結(jié) 構(gòu)復(fù)雜且個(gè)體差異較大，以及外傷后常牽涉法律糾紛。所以要明確診 斷盡量避免過(guò)診漏診誤診，因此筆者應(yīng)用64排ctadw4.3工作站圖 像軟閱讀，探討其在診斷鼻骨骨折中的診斷價(jià)值。1資料與方法1一般資料 本組無(wú)菌性骨不連31例。男25例，女17例; 年齡17歲72歲，平均38歲。股骨干（包括轉(zhuǎn)子下）11例，股骨髀上 8例，脛骨干12例。受傷原因：交通事故22例，跌傷9例。開放性 骨折6例。骨不連部位術(shù)前只進(jìn)行過(guò)一次手術(shù)27例，兩次手術(shù)4例。 最近一次手術(shù)鋼板固定18例，交鎖髓內(nèi)釘固定

6、（開放復(fù)位）10例，外 固定架3例，其中內(nèi)固定失效17例。骨不連類型2：肥大性8例， 營(yíng)養(yǎng)不良性12例，萎縮性8例，滑膜假關(guān)節(jié)3例。所有病例骨折端 短縮不大丁 2 cm。原外固定架固定，則取出外固定架，針道愈合2 周后手術(shù)。其他病例傷口愈合都在半年以上，血沉，c反應(yīng)蛋口正常。1.2手術(shù)切口盡量采用原切口或延長(zhǎng)原切口。如骨折端原 無(wú)切口，一般股骨遠(yuǎn)近端骨折采用外側(cè)切口，股骨干骨折采用后外側(cè) 切口，脛骨干骨折采用前外側(cè)切口。如有軟組織條件不好，則根據(jù)具 休情況采用切口。1.3骨折端處理剝離遠(yuǎn)近骨折端骨膜各2 cm3 cm。清除 骨折端軟組織，骨鑿或咬骨鉗清理部分硬化骨，鉆通髓腔。如不更換 髓內(nèi)釘則

7、無(wú)需處理髓腔。股骨骨折可縮短股骨，使斷端接觸。用骨刀 將骨折端表面皮質(zhì)多處鑿痕。置鋼板處再剝離少量骨膜。1.4內(nèi)固定物選擇 原有髓內(nèi)釘主釘未斷，無(wú)明顯松動(dòng)失效, 無(wú)需矯正骨折畸形則不更換該釘。原有髓內(nèi)釘主釘已斷，或松動(dòng)失 效，或骨折畸形需矯正，則取出內(nèi)固定，重新交鎖髓內(nèi)釘固定，盡量 采用相似髓內(nèi)釘，原進(jìn)針口進(jìn)針。其他固定，則取出固定物。股骨干 膝關(guān)節(jié)7 cm以上以及脛骨均采用順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)周定，股件膝 關(guān)節(jié)7 cm以下采用驟上髓內(nèi)釘內(nèi)固定。更換的所有髓內(nèi)釘均采用靜 力型，適當(dāng)擴(kuò)大髓腔。所有病例均加用3.5 mm限制接觸型鋼板 (dc-lcp),骨折端遠(yuǎn)近各2枚3枚螺絲釘，螺絲釘均通過(guò)兩層骨皮

8、 質(zhì)，貼髓內(nèi)釘進(jìn)釘。1.5植骨術(shù) 盡量采用自體骼骨植骨，將足量骼骨修剪成"火 柴棍"狀。如自體酩骨骨量不足則采用自體翳骨加異體骨植骨。如無(wú) 法取得自體骼骨，則采用異體骨植骨。將植骨塊植入骨折端及骨折端 四周，形成梭型植骨包繞骨折端。適當(dāng)縫合局部軟組織，減少植骨塊 的移動(dòng)。1.6術(shù)后處理 放置負(fù)壓引流，術(shù)后2d拆除引流。靜脈抗生 素治療3d5d,兩周拆線。無(wú)需外固定。術(shù)后即進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮 鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)臨近關(guān)節(jié)。兩周后主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，扶雙拐下地不負(fù)重 行走。前三個(gè)月每月攝片復(fù)查，一月后根據(jù)情況逐漸負(fù)重行走。三月 后每?jī)芍寥聫?fù)查一次，直至骨折愈合。建議患者骨折愈合后不拆除 內(nèi)

9、固定物，如一定要拆除則先拆除髓內(nèi)釘，半年后再拆除鋼板。2結(jié)果本組31例，保留原髓內(nèi)釘4例，自體骼骨植骨27例，自體 骼骨加異體骨植骨2例，異體骨植骨2例。隨訪成功28例，隨訪率 90.3%o采用外科學(xué)3骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛; 局部無(wú)異?；顒?dòng);x線顯示骨折處有連續(xù)骨痂，骨折線已模糊;拆除外 固定后，下肢不扶拐能平地連續(xù)彳亍走3 min,并不少于30步;連續(xù)觀 察兩周骨折處不變形。28例骨不連全部臨床愈合，愈合時(shí)間0.5 a2 a,平均1.2a。愈合率100%o3討論3.1骨不連概況骨不連是骨折術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。heppenstal 估計(jì)長(zhǎng)骨骨折其中5%可發(fā)生骨不連1。文獻(xiàn)報(bào)道骨不連

10、的定義有很 多種，美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(fda)將骨不連定義為骨折至少9 個(gè)月，且連續(xù)三個(gè)月無(wú)任何跡象表明愈合有進(jìn)展。骨折不愈合延長(zhǎng)病 人病殘的時(shí)間，對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響可能比腎透析或缺血性心臟病 還大。骨不連類型可分為2：肥大性，營(yíng)養(yǎng)不良性，萎縮性，感染 性和滑膜假關(guān)節(jié)五種類型。除感染性骨不連外，都是無(wú)菌性骨不連。骨折愈合最基本的耍求包括力學(xué)穩(wěn)定性、足夠的血供（即骨 血運(yùn)）、以及骨和骨的接觸2。血管營(yíng)養(yǎng)障礙和不穩(wěn)定是骨不連接最 重要的因素4。3.2選擇內(nèi)固定物的原因保證骨折穩(wěn)定性是治療骨不連的 重要基礎(chǔ)。應(yīng)該承認(rèn)骨不連作為原有內(nèi)固定或外固定來(lái)說(shuō)，是失敗的 病例，所以在選擇固定材料時(shí)，必須

11、更加慎重，或者說(shuō)耍更加保險(xiǎn)， 筆者認(rèn)為這樣的認(rèn)識(shí)是有必要的。交鎖髓內(nèi)釘和鋼板是最主要的內(nèi)固 定方式，在生物力學(xué)上各有優(yōu)缺點(diǎn)：交鎖髓內(nèi)釘是中心固定，對(duì)對(duì)抗 骨折端扭轉(zhuǎn)應(yīng)力、壓應(yīng)力、和張應(yīng)力有很好的作用，唯獨(dú)對(duì)剪切應(yīng)力 則效果不佳，特別是骨折端髓腔與髓內(nèi)釘間有空隙吋，所以髓內(nèi)釘屬 于相對(duì)穩(wěn)定的固定方法;鋼板為偏心固定，對(duì)對(duì)抗骨折端扭轉(zhuǎn)應(yīng)力、 剪切應(yīng)力壓應(yīng)力、和張應(yīng)力有很好的作用，屬于絕對(duì)穩(wěn)定的固定方法, 但鋼板固定時(shí)對(duì)軟組織血運(yùn)影響較大，在對(duì)側(cè)骨折不穩(wěn)定時(shí)則容易疲 勞斷裂。骨不連手術(shù)處理骨折端時(shí)一般需要去除部分骨質(zhì)，多難以保 證骨折端的解剖復(fù)位，無(wú)論采用單髓內(nèi)釘還是鋼板固定在生物力學(xué) 上都會(huì)有一些

12、不足。加之骨不連患者長(zhǎng)期肢體功能障礙，手術(shù)后需耍 盡早進(jìn)行功能鍛煉，也需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定保證。交鎖髓內(nèi)釘加側(cè)板內(nèi) 固定結(jié)合使用可以解決交鎖髓內(nèi)釘對(duì)減少骨折端剪切應(yīng)力方面的不 足，提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性，保證骨折端有穩(wěn)定的骨接觸，為骨不連 的愈合提供一個(gè)很好的基礎(chǔ)。力學(xué)穩(wěn)定性可以使骨折端纖維軟骨鈣 化，然后被新生血管穿透，最終使不連接部位的骨骼橋接和塑型4。 骨不連病人長(zhǎng)期出現(xiàn)疼痛和肢體功能障礙，無(wú)法正常工作和生活，可 產(chǎn)生社會(huì)心理的喪失。力學(xué)穩(wěn)定性可以減少骨折端的活動(dòng)，減輕疼痛, 手術(shù)后可以盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。早期進(jìn)行活動(dòng) 還可以解決一些工作和生活上的問(wèn)題，從而可以減少心理疾病的

13、發(fā) 生。交鎖髓內(nèi)釘對(duì)局部血運(yùn)破壞較小，特別是原有髓內(nèi)釘時(shí)，更 不會(huì)加重對(duì)血運(yùn)的破壞。清理骨折斷端和植骨時(shí)需耍剝離部分骨膜， 加一小側(cè)方鋼板時(shí)不需多剝離太多骨膜，所以交鎖髓內(nèi)釘加側(cè)方鋼板 內(nèi)固定對(duì)血運(yùn)的破壞實(shí)際上并不大。3.3植骨術(shù)的運(yùn)用許多年以來(lái)，治療骨不連最常用的方法 就是植骨1。出于生物學(xué)和力學(xué)的目的，自體移植都是“金標(biāo)準(zhǔn)”，它 具有成骨（活的骨細(xì)胞的來(lái)源）、骨誘導(dǎo)（局部間充質(zhì)細(xì)胞的募集）和骨 傳導(dǎo)（新骨長(zhǎng)入的支架）的優(yōu)點(diǎn)。生物學(xué)上，它遠(yuǎn)比同種異體骨和新近 能夠用的骨替代物要好4。移植的松質(zhì)骨由替代骨片間血腫的肉芽 組織帶來(lái)血供。6周之內(nèi)，松質(zhì)骨骨片的間隙被血管化，并為編織骨 網(wǎng)所連接。在應(yīng)力傳遞的影響下，編織骨塑型改建4。所以，對(duì)于 骨不連患者植骨，最好采用自體松質(zhì)骨。只是在無(wú)法取得自體骨時(shí)， 才采用異體骨。對(duì)于肥大性骨不連，是否需要植骨，我們認(rèn)為：在處理骨折 端時(shí)，一般難以保證解剖復(fù)位，會(huì)留下一些間隙，對(duì)于這些間隙，會(huì) 延長(zhǎng)骨折愈合吋間甚至再次出現(xiàn)骨不連;延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間還可以出 現(xiàn)內(nèi)固定失效，所以植骨也是有必要的。綜上所述，采用交鎖髓內(nèi)釘合側(cè)板內(nèi)i古i定加植骨術(shù)治療骨不 連，可以綜合交鎖髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，克服這兩種內(nèi)固定的 不足，提高骨折固定穩(wěn)定性;并且手術(shù)不會(huì)明顯加重對(duì)血運(yùn)的破壞， 可以使患者早期進(jìn)行功能鍛練，促進(jìn)骨不連愈合，是一種有效的治療 方