醫(yī)保違規(guī)處理制度

1、For personal use only in study and research; not forcommercial use日照仁愛(ài)風(fēng)濕病醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)工作違規(guī)處理制度為加強(qiáng)我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理，防止和杜絕發(fā)生套取、騙取 醫(yī)療保險(xiǎn)基金問(wèn)題，確保我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)， 結(jié)合國(guó)家、省、市政策規(guī)定和我院實(shí)際，就違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的 行為，經(jīng)醫(yī)院黨委討論研究，特制定本處理辦法：一、醫(yī)院工作人員有下列行為之一者， 按違規(guī)行為發(fā)生額為基數(shù)，處 以20%至100%的罰款。1、相關(guān)科室工作人員知道住院人員系冒名的非參保人員，不制約， 不舉報(bào)，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。2、不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和首診負(fù)責(zé)制，以種種理由推諉患者入院或 隨意為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，或隨意放寬入院條件，將門(mén)診治療人 員收入住院治療或故意拖延住院天數(shù)的。3、醫(yī)院醫(yī)保工作人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的醫(yī)療行為不加以制止糾正， 默許醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作和不合理的醫(yī)療方案，加重患者和基金負(fù)擔(dān) 的。4、對(duì)我院發(fā)出的通報(bào)批評(píng)或指出存在的問(wèn)題，不是積極采取措施查 找存在問(wèn)題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯5、有關(guān)科室組織醫(yī)務(wù)人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫(yī)院的名義向縣醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具偽證的。6、治療醫(yī)生利用工作之便，為非參保人員患者搭車(chē)開(kāi)藥，并將搭車(chē) 開(kāi)藥的費(fèi)用加入?yún)⒈；颊?/p>

3、的住院醫(yī)療費(fèi)用中或?qū)⒒踞t(yī)療用藥串換 成自費(fèi)藥品的。7、治療醫(yī)生在收治參?；颊邥r(shí)，開(kāi)人情處方、大處方，不按基本醫(yī) 療住院政策規(guī)定限量用藥， 或在使用乙類(lèi)和自費(fèi)目錄藥品時(shí)事先未征 得患者及親屬同意簽字擅自使用， 與患者及其親屬發(fā)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)糾紛 的，或使用與本疾病無(wú)關(guān)的藥品的，虛開(kāi)藥品為患者減門(mén)坎費(fèi)的，或 未做藥敏試驗(yàn)，盲目給患者使用大劑量、多項(xiàng)抗生素并用，或不執(zhí)行 基本醫(yī)療用藥要求， 直接使用限病種抗生素和高檔抗生素， 僅抗生素 費(fèi)用一項(xiàng)超過(guò)雙方協(xié)議約定比例的。8、治療醫(yī)生向參保患者極力推銷(xiāo)使用進(jìn)口或高檔醫(yī)療器材，誘導(dǎo)患 者醫(yī)療消費(fèi)， 或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續(xù)， 有意套取 醫(yī)療保險(xiǎn)

4、基金的。9、有關(guān)科室默許參?；颊邟齑仓委煹摹?0、醫(yī)院有關(guān)工作人員忽視國(guó)家物價(jià)政策及基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定， 擅自分解收費(fèi)項(xiàng)目和重復(fù)收費(fèi)或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。二、下列情況，處以 20%至 100%的罰款，取消有關(guān)科室收治醫(yī)保病 人資格。1、有關(guān)科室當(dāng)年因醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)問(wèn)題或相似問(wèn)題曾受到臨沂市社保 處及臨沂市衛(wèi)生局點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)和責(zé)令整改的， 以費(fèi)用超標(biāo)罰款金額 為基數(shù)，按 20%至 100%處以罰款，取消有關(guān)科室收治醫(yī)保病人資格。2、有關(guān)科室在收治醫(yī)保病人中，患者發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)兩年 超過(guò)雙方協(xié)議明確控制標(biāo)準(zhǔn)， 且責(zé)令整改沒(méi)有成效， 患者的住院醫(yī)療 費(fèi)用不合理現(xiàn)象比較明顯的，取消

5、該科室收治醫(yī)保病人資格。三、有下列行為之一者， 在點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)的同時(shí)， 除全部追回套取的 醫(yī)療費(fèi)用外，并按套取金額數(shù)的 3 至 5 倍處以違約金，直至取消有 關(guān)科室收治醫(yī)保病人資格。 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成犯罪的， 由本院申請(qǐng)司 法處理： 1、有關(guān)科室和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員集體編造病歷，住院資料，惡意騙取醫(yī) 療保險(xiǎn)基金的。2、本院負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違紀(jì)的行為不采取 積極的組織措施， 包庇縱容違規(guī)違紀(jì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為或幫助其開(kāi) 脫責(zé)任，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)額較大，情節(jié)特別惡劣，其行為在社會(huì) 上引起公憤的。3、治療醫(yī)生在治療參?；颊咧邪l(fā)生人為的重大醫(yī)療事故，在城鎮(zhèn)職 工和城鎮(zhèn)居民中引起了強(qiáng)烈不

6、滿(mǎn)，參保人員要求取消定點(diǎn)醫(yī)院資格 的。4、相關(guān)科室及相關(guān)科室人員違反國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)頒布的法規(guī)行為 的。日照仁愛(ài)風(fēng)濕病醫(yī)院院務(wù)處2015 年 4 月份僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommierten Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquemen

7、ta des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 員 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 貝 ex.僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwenctet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins c