揚(yáng)州市優(yōu)秀自制教具評(píng)選教師申報(bào)表

1、附件2參評(píng)地: 省內(nèi)序號(hào):揚(yáng)州市優(yōu)秀自制教具評(píng)選教師作品申報(bào)表自制教具名稱：申 報(bào)者：申報(bào)者所在單位：作品學(xué)科類別：請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的學(xué)科上劃“丁”小學(xué)語(yǔ)文（xyw）小學(xué)數(shù)學(xué)（xsx）小學(xué)科學(xué)（xkx）小學(xué)綜合實(shí)踐活動(dòng)（xzh）小學(xué)音樂(lè)（xyy）小學(xué)美術(shù)（xms）小學(xué)體育（xty）語(yǔ)文(yw)數(shù)學(xué)(sx)科學(xué)(kx)物理(wl)化學(xué)(iix)生物(sw)綜合實(shí)踐（zh）地理(dl)通用技術(shù)（js）信息技術(shù)（xj）音樂(lè)(yy)美術(shù)（ms）體育(ty)特教（tj）外語(yǔ)(wy)其他(qt)揚(yáng)州市優(yōu)秀自制教具評(píng)選活動(dòng)組委會(huì)第一作者姓名性別3出生年月申報(bào)者 免冠照片學(xué)歷專業(yè)專業(yè)技 札職務(wù)單位全名電話單位地址郵編

2、家庭地址移動(dòng) 電話e-mai1身份 證號(hào)第作者姓名性 別民 族出生年月申報(bào)者 免冠照片學(xué)歷專 業(yè)專業(yè)技 術(shù)職務(wù)單位全名電話單位地址郵編家庭住址移動(dòng)電話e-mai1份號(hào) 身證第作 者姓名性別民 族出生年月申報(bào)者 免冠照片學(xué)歷專業(yè)業(yè)術(shù)務(wù) 專技職單位全名電話單位地址郵編家庭住址動(dòng)話 移電e-mai1身傷 證號(hào)自制教具名稱制成日期專利情況申請(qǐng)?zhí)柵鷾?zhǔn)號(hào)申請(qǐng)人姓名批準(zhǔn)日期（附專利 批準(zhǔn)證書(shū)復(fù)印件）申請(qǐng)日期論文發(fā)表情況登載論文的報(bào)刊名刊登日期登載論文的題目使用的主要 材料及估價(jià)外協(xié)項(xiàng)目 及估價(jià)自 制 教 具 介 紹（可另附頁(yè)）教情 學(xué)況 中和 使效 用果提供的材料 亠 豐報(bào)作品所 亠7 等 表 樣 卷問(wèn) 杳

3、一 調(diào) 表 圖化 彳計(jì) 總 件 附卞報(bào)者確認(rèn)事且如 日 料 月杠 年單位的意見(jiàn) 申報(bào)者所在日章蓋校 月學(xué)年意 見(jiàn)縣(市、區(qū))教育局 章 遼 蓋局土 育 日 阮 教 甬e)月 雪 札年z/v 心 縣備注附件3參評(píng)地: 市內(nèi)序號(hào):揚(yáng)州市優(yōu)秀自制教具評(píng)選學(xué)生作品申報(bào)表自制教具名稱：申報(bào)者：申報(bào)者所在學(xué)校：作胡學(xué)科類別：請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的學(xué)科上劃“丁”小學(xué)語(yǔ)文（xyw）小學(xué)數(shù)學(xué)（xsx）小學(xué)科學(xué)（xkx）小學(xué)綜合實(shí)踐活動(dòng)（xzh）小學(xué)音樂(lè)（xyy）小學(xué)美術(shù)（xms）小學(xué)體育（xty）語(yǔ)文（yw）數(shù)學(xué)(sx)科學(xué)(kx)物理(wl)化學(xué)(hx)生物(sw)綜合實(shí)踐（zh）地理(dl)通用技術(shù)（js）信息技術(shù)（x

4、j）音樂(lè)(yy)美術(shù)(ms)體育（ty）特教（tj）外語(yǔ)(wy)其他(qt)揚(yáng)州市優(yōu)秀 自制 教具評(píng)選活動(dòng)組委會(huì)第一作者姓名性 別民 族出生年月申報(bào)者 免冠照片現(xiàn)學(xué)歷小學(xué)生 初中生高中生師范院校生年級(jí)學(xué)校全名電話學(xué)校地址郵編家庭住址電話e-mai1第作 者姓名性 別民 族出生年月申報(bào)者 免冠照片現(xiàn)學(xué)歷小學(xué)生初中生高中生 師范院校生年級(jí)學(xué)校全名電話學(xué)校地址郵編家庭住址電話e-mai1第作 者姓名性 別民 族出生年月申報(bào)者 免冠照片現(xiàn)學(xué)歷小學(xué)生 初中生高中生師范院校生年級(jí)學(xué)校全名電話學(xué)校地址郵編家庭住址電話e-mai1指導(dǎo)教師姓名性 別民 族年齡專業(yè)所在單位職務(wù)或 職稱聯(lián)系電話e-mai1上述申報(bào)者均為在校學(xué)生。指導(dǎo)教師（班主任）簽名：學(xué)校蓋章學(xué)校校長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）簽名：年月日自制教具名稱完成日期使用的主要 材料及估價(jià)外協(xié)項(xiàng)目 及估價(jià)專利情況申請(qǐng)?zhí)柵鷾?zhǔn)號(hào)申請(qǐng)人姓名批準(zhǔn)日期（附專利批準(zhǔn) 證書(shū)復(fù)印件）申請(qǐng)日期論文發(fā)表情況登載論文的報(bào)刊名刊登日期登載論文的題目自 制 教 具 介 紹（可另附頁(yè)）使用效果 教學(xué)情況和各自分工 中申報(bào)者 合作作品提供的材料 申報(bào)作品所/ 等 樣 卷 問(wèn) 查 調(diào) 表圖7: 作、7計(jì)報(bào) 總申確認(rèn)事宜 申報(bào)者單位的意見(jiàn)