[經(jīng)典]創(chuàng)傷性骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征的臨床觀察

1、經(jīng)典創(chuàng)傷性骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征的臨床觀察創(chuàng)傷性骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征的臨床觀察【摘?！磕康耐ㄟ^(guò)14例脂肪栓塞綜合征（fes）患者發(fā)生的 情況，探討其早期的診斷及治療。方法 分析2001年5月至2005年 7月發(fā)生脂肪栓塞綜合征14例。將其分為a組和b組：a組在治療早 期即給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍（200 mg）； b組給予小劑量甲基強(qiáng)的 松龍（100 mg）o結(jié)果 經(jīng)過(guò)早期診斷和及時(shí)的處理，13例患者全部 治愈，1例死亡；兩組在血?dú)夥治龊脱鯘舛确治鲋懈髦笜?biāo)均有所提 高，pa0₂> sp0₂>

2、; hb 及血小板數(shù)目均有提 高，心率明顯下降，與治療前有顯著性差異（p005, p<0. 01）； 兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論對(duì)于創(chuàng)傷性骨折，要警惕脂肪栓塞綜合 征的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理，并在治療早期大劑量使用大劑量甲基強(qiáng)的松 龍，加快痊愈?！娟P(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性骨折；脂肪栓塞；甲基強(qiáng)的松龍clinical study of fat embolism syndrome traumatic fracturezhang xiang-qi,hu lian-ying.lili township health center, wujiang city, jiangsu province 215212, ch

3、inaabstract objective to investigate the treatment effect of fat embolism syndrome methods to review 14 patients were fat embolism syndrome (fes) divided them into group a and b, group a were treated with 200 mg, while group b were 100 mg in the early teatment, the other treatments were the same wit

4、h each other. results through the early diagnosis and treatment, 13 fes patients were cured but 1 was dead. the value of pa0₂, sp0₂, hb and platelet counts increased and the hr recuded after treatment in both group on bloodgas and blood oxygen saturation

5、, which have significant diffrence compred with these values before treatment (p<0. 05, p0 01)； there were no difference between two groups .conclusion traumatic fracture should be payed atterntion to fes, which must be treated and used big dose of methylprednisolone to faster recovery.lkey words

6、 traumatic fracture;fat embolismsyndrome;methylprednisolone脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome, fes)通常發(fā)生在嚴(yán)重 創(chuàng)傷，特別是多發(fā)長(zhǎng)管狀骨骨折后，其臨床表現(xiàn)以意識(shí)障礙、皮膚黏 膜出血點(diǎn)和進(jìn)行性低氧血癥為特征。fes發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高， 誤診或漏診率較高，無(wú)特殊藥物治自2001年5刀到2005年7刀收治 創(chuàng)傷性骨折患者536例，根據(jù)gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)^l, 14例 均符合fes,分析如下。1資料與方法1. 1 一般資料本組14例中，男11例，女3例，年齡135

7、1歲， 平均29. 4歲。其中股骨干粉碎性骨折8例,脛腓骨粉碎性骨折4例， 多發(fā)性下肢粉碎性骨折2例。術(shù)前發(fā)生者9例，術(shù)后發(fā)生者5例，手 術(shù)主要采用髓內(nèi)針內(nèi)i古i定術(shù)。車(chē)禍傷13例，墜落傷1例，合并創(chuàng)傷 性失血性休克者6例。將其隨機(jī)分為a組9例和b組5例。1. 2治療方法 兩組患者出現(xiàn)早期癥狀或經(jīng)初步診斷為fes后, 主要采用綜合治療。a組9例：采用 積極抗休克，及吋用夾板、 石膏托外固定或骨牽引制動(dòng)；保持呼吸道通暢，持續(xù)高濃度吸氧, 如低氧血癥不能糾正，必要時(shí)可考慮氣管插管或氣管切開(kāi)，用呼吸機(jī) 行呼吸終末正壓(peep)輔助通氣。同吋進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，隨吋復(fù)查血氧 濃度(sp0sub>2/

8、sub>)、氧分壓(pa0₂ ),糾正低氧血 癥;早期予以大劑量的糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍200 mg靜脈滴注， 1次/d,低分子右旋糖肝5001000 ml靜脈滴注；保護(hù)腦細(xì)胞治療, 冰帽降溫、鎮(zhèn)靜，必要吋用20%甘露醇及咲塞米;加強(qiáng)抗感染治療， 頭砲哌酮舒巴坦鈉20 g靜脈滴注，1次/d; 營(yíng)養(yǎng)支持治療，早 期給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。b組5例，除給予小劑量甲基強(qiáng)的松 龍100 mg, 1次/d外，其余操作同a組?；颊呔C合治療37 d,除a 組死亡1例外，其余患者臨床各項(xiàng)檢查指標(biāo)均恢復(fù)止常。1. 3觀察指標(biāo)兩組患者于外傷后372 h內(nèi)發(fā)病，

9、患者多以呼 吸系統(tǒng)或中樞系統(tǒng)的表現(xiàn)為起病，其中以呼吸系統(tǒng)為主9例，患者主 要表現(xiàn)為呼吸淺快、氣促、呼吸困難、呼吸頻率>35次/min,伴有胸 痛、發(fā)熱、大汗、心悸等，體溫>38°c,脈搏>120次/min。以神經(jīng)癥 狀為主5例，患者表現(xiàn)為煩躁不安、譙妄、抽搐、昏迷；肺、腦癥狀 共有3例。10例患者頸、胸前，腋下、腹股溝處有出血點(diǎn)；血?dú)夥?析均為低氧血癥60 mm ilg (1 mm hg=0. 133 kpa),鼻導(dǎo)管吸氧，患 者 sao₂>pao₂ 下降(sa.0&l

10、t;sub>2</sub><90%, pa0₂<9. 31 kpa) o 血常規(guī):血紅蛋白(hb)下降 10 例， 50100 g/l,血小板減少11例(50、95) x109/l,胸部x片3例呈 現(xiàn)暴風(fēng)雪樣改變，9例肺紋理增多或散在斑片狀陰影，1例攝胸片無(wú) 異常發(fā)現(xiàn)，3例肺ct見(jiàn)多灶性、毛玻璃影及墜積影，腦ct示腦水腫， 環(huán)池變小。6例肺部磁共振成像(mrj)示：小片狀t₂高 信號(hào)改變，彌漫性肺血管栓塞。7例腦部mrj示：在t₂

11、;加 權(quán)像上顯示多發(fā)腔隙性高信號(hào)。1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用x ²檢驗(yàn)，計(jì)量資 料采用雙側(cè)t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)處理用spss 11. 0軟件分析，實(shí)驗(yàn)數(shù) 據(jù)以x±s表示，檢驗(yàn)顯著性水平定于p005為顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， p<0. 01視為非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2. 1治療前后各種觀察指標(biāo) 兩組患者治療后，有13例臨床痊 愈，a組有1例死亡。死亡原因?yàn)榧毙試?yán)重的呼吸衰竭。經(jīng)過(guò)血?dú)夥?析和血氧飽和度復(fù)查后，a組和b組的pa0₂> sp0₂&

12、gt; hb和血小板數(shù)較治療前均有所升高，心率明顯下 降,有顯著性差異(p0 05,p<0. 01 )；患者心率恢復(fù)基本正常(p005, p<0. 01)；兩組間未見(jiàn)顯著性差異(p>0. 05)o見(jiàn)表1。03討論3. 1 fes的臨床診斷fes是創(chuàng)傷骨折、骨科手術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一。其臨床表現(xiàn)以肺、腦癥狀為主，首發(fā)癥狀主要為呼吸 困難、低氧血癥和意識(shí)障礙，因其臨床表現(xiàn)差異很大，常與休克、顱 腦外傷、肺挫傷等重癥并發(fā)，死廣率高，臨床醫(yī)牛常對(duì)此癥缺乏足夠 重視，誤診或漏診率較高。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈血氧分壓是早期診斷一 個(gè)敏感而可靠的指標(biāo)。本組除a組死亡病例未測(cè)外，其余均表現(xiàn)

13、為低 氧血癥；另嚴(yán)重骨折病情已基木穩(wěn)定的患者，突然出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀, 伴有皮膚散在點(diǎn)狀出血，無(wú)出血傾向，貧血不能糾正，血小板減少, 發(fā)熱，脈搏增快或紅細(xì)胞沉降率快時(shí)，應(yīng)高度警惕fes。fes常發(fā)生 于72h內(nèi)，根據(jù)臨床表現(xiàn)輕重緩急可分為三型:爆發(fā)型、典型、亞臨 床型，其死亡率高達(dá)6%35%sup>2/sup>。3. 2 fes的預(yù)防kiyokawa等sup3/sup>對(duì)通過(guò)靜脈內(nèi)注射 植物油的fes動(dòng)物模型也證實(shí)了中性脂肪栓子是引起肺毛細(xì)血管損 傷的主要原因。早期預(yù)防主要以防止脂肪栓子形成，防止脂肪及其代 謝產(chǎn)物脂肪酸對(duì)血管內(nèi)皮、微血管的損傷，低氧血癥對(duì)肺、腦等重要 組織器官

14、的損傷為主。在搶救患者中，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快制 動(dòng)，以減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，避免不必要的手法復(fù)位； 規(guī) 范手術(shù)操作。術(shù)中操作要循序漸進(jìn)，置入髓內(nèi)釘或假體時(shí)要避免強(qiáng)行 置入，防止髓內(nèi)壓力劇增，迫使脂肪微粒進(jìn)入靜脈；血容量降低被 認(rèn)為是脂肪栓塞發(fā)工的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治 療休克，是預(yù)防fes的最重要措施，保證重要臟器的血流灌注；防 止缺氧損傷。對(duì)疑似病例密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治龅龋缙诎l(fā) 現(xiàn)fes時(shí)的呼吸功能變化及肺栓塞或腦栓塞，對(duì)低氧血癥患者積極進(jìn) 行氧療，及時(shí)有效的干預(yù)；應(yīng)用假體及髓內(nèi)釘時(shí)防止髓內(nèi)壓驟然增 高，必須應(yīng)用減壓導(dǎo)管<sup>4</s

15、up>o3. 3 fes的早期治療 主要治療是對(duì)腦、肺的保護(hù)治療，糾止低 氧血癥和酸中毒。到目前為止，尚無(wú)一種藥物可以直接溶解脂肪，消 除脂栓，但早期大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)本癥的治療有重要作用。 糖皮質(zhì)激素能保持血小板膜的穩(wěn)定性，降低血小板的附著，降低毛細(xì) 血管的通透性，減少間質(zhì)性肺水腫及腦水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)。 令總z, fes發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，須早期治療和及時(shí)處理。在早期治療 中使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍可使患者更好恢復(fù)及痊愈，一旦失去早期 治療時(shí)機(jī)，就可能會(huì)使病情加重，導(dǎo)致不可逆的改變，因此，臨床應(yīng) 予以重視。參考文獻(xiàn)叮 韓健骨科重癥病人脂肪栓塞綜合征的診治實(shí)用骨科雜志, 2003, 9(3) : 274-2752 ganong rb. fatembolis syndromein isolated fr