休克和感染性休克治療指南

1、休克和感染性休克治療指南休克的概念 休克是因任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體休克是因任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的灌注衰竭真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的灌注衰竭 ,組織氧和營(yíng)養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐組織氧和營(yíng)養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下受的臨界水平以下 ,并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚聚 ,是一種急性循環(huán)衰竭、生命臟器的低是一種急性循環(huán)衰竭、生命臟器的低灌注和伴隨的代謝障礙狀態(tài)灌注和伴隨的代謝障礙狀態(tài) 。 低血容量休克的常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因出血 胃腸道出血 創(chuàng)傷 夾層動(dòng)脈瘤破裂腎臟丟失 利尿 滲透性利尿 糖尿病 常見(jiàn)病因胃腸道丟失 嘔吐 腹瀉 胃腸減壓 外科瘺口滲液液體

2、向血管外重新分布 燒傷 創(chuàng)傷 手術(shù)后 分布性休克常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因感染性休克全身炎癥反應(yīng)綜合征性休克 重癥胰腺炎早期 燒傷早期 創(chuàng)傷早期神經(jīng)源性休克 神經(jīng)節(jié)阻斷 脊髓休克 顱內(nèi)高壓常見(jiàn)病因過(guò)敏性休克內(nèi)分泌性休克 腎上腺皮質(zhì)功能不全藥物性休克 鎮(zhèn)靜藥 阿片類藥物其他 動(dòng)靜脈短路（血液透析）休克的血流動(dòng)力學(xué)分類及其特點(diǎn)休克類型 有效循環(huán)血量 心排出量 前負(fù)荷 后負(fù)荷 氧輸送 組織缺氧低血容量休克 明顯降低 降低 明顯降低 增加 降低 明顯心源性休克 明顯降低 降低 正?；?明顯 降低 明顯分布性休克 明顯降低 明顯 正?；?降低 明顯 明顯梗阻性休克 明顯降低 降低 正常或 正常或 降低 明顯休克的

3、診斷 臨床上診斷休克至少包括： 導(dǎo)致休克的原因； 一定程度的血壓下降（SBP90mmHg或基礎(chǔ)值下降40mmHg ）； 組織灌注不良及組織缺氧的表現(xiàn)； 器官功能的改變；組織灌注不足的征象 急性意識(shí)障礙（意識(shí)混亂或意識(shí)不清） 外周灌注不足（濕冷、末梢發(fā)紺、毛細(xì)血管再灌注減少、脈細(xì)速） 尿量減少（0.5ml/kg/h或30ml/h） 代謝性酸中毒 血乳酸濃度升高 心動(dòng)過(guò)速休克監(jiān)測(cè)：休克監(jiān)測(cè)：有效的監(jiān)測(cè)有助于診斷休克類型、休克程度診斷，有效的監(jiān)測(cè)有助于診斷休克類型、休克程度診斷，也有助于指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)療效。也有助于指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)療效。 1 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè): 直接直接A測(cè)壓。測(cè)壓。CVP Swan

4、Ganz 肺肺A 導(dǎo)管導(dǎo)管 2 血乳酸，血?dú)夥治鲅樗?，血?dú)夥治?3 氧供氧供(DO2)或氧耗（或氧耗（VO2） 4 DIC實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 5 PHi 6 其他。其他。 休克的分類 病因分類：失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性、感染性、過(guò)敏性、心源性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌性休克。 病因不同，但組織有效灌流量減少是不同類型休克的共同表現(xiàn)。按血流動(dòng)力學(xué)變化分類 低血容量性休克：Hypovolemic 失血、失液、燒傷、毒素、炎性滲出等。 心源性休克： Cardiogenic 急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、室間隔破裂等即所謂心臟泵衰竭。 血流分布性休克：Distributive 感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性、內(nèi)分

5、泌性等。 阻塞性休克： Extracardiac obstructive 腔靜脈壓迫、心包壓塞、心房粘液瘤、大塊肺栓塞、張力性氣胸、動(dòng)脈瘤分離等。“混合性休克混合性休克” :如低血容量休克合并分布如低血容量休克合并分布性休克性休克 (感染或藥物中毒感染或藥物中毒 )、心源性休克、心源性休克合并低血容量休克等。這些混合性休克合并低血容量休克等。這些混合性休克的臨床表現(xiàn)常是各類休克癥狀的綜合的臨床表現(xiàn)常是各類休克癥狀的綜合,也也可能在治療一種休克時(shí)呈現(xiàn)出另一種休可能在治療一種休克時(shí)呈現(xiàn)出另一種休克的特征?？说奶卣?。感染性休克感染性休克感染性休克（感染性休克（Septic shock）：是指各）：是

6、指各種病源微生物及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒種病源微生物及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑素、外毒素），導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制，失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞代謝制，失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞代謝功能損害的綜合征，死亡率高達(dá)功能損害的綜合征，死亡率高達(dá)40%-85%以上。以上?！静∫颉浚骸静∫颉浚?各種病源微生物各種病源微生物 免疫功能低下者：高齡，營(yíng)養(yǎng)狀況差，使免疫功能低下者：高齡，營(yíng)養(yǎng)狀況差，使用激素及化療、創(chuàng)傷及術(shù)后合并其他并用激素及化療、創(chuàng)傷及術(shù)后合并其他并發(fā)癥等情況時(shí)易發(fā)生。發(fā)癥等情況時(shí)易發(fā)生。 是分布性休克的一種。是分布性休克的一種。【病理生理】：【病理生理】： 復(fù)雜復(fù)雜1 炎癥反應(yīng)（炎癥反應(yīng)

7、（SIRS）2毛細(xì)血管滲漏綜合征（毛細(xì)血管滲漏綜合征（Capillary Leek Syndrome）各種細(xì)胞因子）各種細(xì)胞因子; DIC.3 細(xì)胞代謝異常：組織細(xì)胞不能利用氧，出現(xiàn)病細(xì)胞代謝異常：組織細(xì)胞不能利用氧，出現(xiàn)病理性氧耗依賴?yán)硇匝鹾囊蕾?于氧供于氧供 SvO2，代酸，糖酵，代酸，糖酵解解，氧攝取下降。，氧攝取下降。 【血流動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】：【血流動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】： 高排低阻高排低阻：CO I SVR PAWP EF低排高阻：低排高阻：CO SVR PAWP 代酸代酸低排低阻：低排低阻：CO SVR（心功不全，微（心功不全，微A平滑肌平滑肌失張力）后期，對(duì)升壓胺類無(wú)反應(yīng)，大量失張力）后期，對(duì)升壓

8、胺類無(wú)反應(yīng)，大量A-V分流分流, MOF, 死亡高。死亡高。感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)【診斷】：【診斷】： 1 膿毒癥（膿毒癥（sepsis）2 嚴(yán)重膿毒癥（嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）3 感染性休克（感染性休克（septic shock）組織灌注不足的表現(xiàn)：乳酸酸中毒，少尿組織灌注不足的表現(xiàn)：乳酸酸中毒，少尿或急性意識(shí)障礙或急性意識(shí)障礙 背景背景 膿毒癥是以感染導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)，并造膿毒癥是以感染導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)，并造成器官功能損害為特征的一組臨床綜合征。成器官功能損害為特征的一組臨床綜合征。 當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成

9、為非心臟 ICU 內(nèi)病人死亡的內(nèi)病人死亡的主因。主因。 目前，膿毒癥在美國(guó)病例數(shù)為目前，膿毒癥在美國(guó)病例數(shù)為 750000 例例 / 年，年，28天死天死亡率為亡率為2850，造成，造成 210000 例例 / 年死亡，平均治療年死亡，平均治療費(fèi)用為費(fèi)用為$20000 / 例。例。 預(yù)計(jì)未來(lái)預(yù)計(jì)未來(lái)50年內(nèi)，美國(guó)人口增加約年內(nèi)，美國(guó)人口增加約50，但膿毒癥病，但膿毒癥病例數(shù)則增加例數(shù)則增加1倍以上。倍以上。 膿毒癥已經(jīng)給人類健康和社會(huì)發(fā)展造成嚴(yán)重的威脅和膿毒癥已經(jīng)給人類健康和社會(huì)發(fā)展造成嚴(yán)重的威脅和750,000 cases of severe sepsis/year in the US*20

10、0,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000Severe Sepsis CasesUS PopulationSepsis CasesTotal US Population/1,000Annual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 Kill: 1,400 people worldwide /d 25 people /hMoreover

11、, No. of sepsis pats is projected to increase by 1.5% per annum 嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過(guò)乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過(guò)乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和胰腺癌和前列腺癌的總和嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 vs AMI:發(fā)病率相同，病死率明顯高發(fā)病率相同，病死率明顯高Sepsis in worldwide National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 200

12、0. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press). 0 05050100100150150200200250250300300AIDS* Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000Incidence of Severe SepsisMortality of Severe Sepsis0 050,00050,000100,000100,000150,000150,000200,000200,000250,000250,000Deaths/YearAIDS*SevereSepsisAMIBreas

13、t Cancer而且膿毒癥目前已不僅是危重癥同時(shí)也是常見(jiàn)癥而且膿毒癥目前已不僅是危重癥同時(shí)也是常見(jiàn)癥Surviving Sepsis Compaign拯救拯救Sepsis運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)(SSC)Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555 對(duì)膿毒癥認(rèn)識(shí)的演變對(duì)膿毒癥認(rèn)識(shí)的演變 二十世紀(jì)二十世紀(jì)70s中期中期80s中期：細(xì)菌感染為中期：細(xì)菌感染為膿毒癥的主要病因。膿毒癥的主要病因。 二十世紀(jì)二十世紀(jì)80s中期中期90s中期：包括感染在中期：包括感染在內(nèi)的致炎因素刺激，導(dǎo)致全身過(guò)度的炎癥內(nèi)的致炎因素刺激，導(dǎo)致全身過(guò)度的炎癥反應(yīng)為膿

14、毒癥的主要病因。反應(yīng)為膿毒癥的主要病因。 近十年來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到，全身免疫反應(yīng)紊亂近十年來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到，全身免疫反應(yīng)紊亂為膿毒癥的主要病因。為膿毒癥的主要病因。全身炎癥的發(fā)展（全身炎癥的發(fā)展（Bone）促炎機(jī)制促炎機(jī)制抗炎機(jī)制抗炎機(jī)制CARSCARSSIRSSIRS膿毒癥、膿毒癥、MODSMODS新認(rèn)識(shí)的理?yè)?jù)新認(rèn)識(shí)的理?yè)?jù) 將近將近10年的臨床抗炎治療沒(méi)有取得膿毒癥預(yù)后實(shí)質(zhì)性的改年的臨床抗炎治療沒(méi)有取得膿毒癥預(yù)后實(shí)質(zhì)性的改善。善。 自二十世紀(jì)自二十世紀(jì)90s初開(kāi)始陸續(xù)發(fā)現(xiàn)伴隨炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，機(jī)體抗初開(kāi)始陸續(xù)發(fā)現(xiàn)伴隨炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，機(jī)體抗炎機(jī)制同時(shí)啟動(dòng)，并有若干抗炎介質(zhì)發(fā)現(xiàn)。炎機(jī)制同時(shí)啟動(dòng)，并有若干抗炎介質(zhì)

15、發(fā)現(xiàn)。 1996年年Bone提出假說(shuō)，認(rèn)為膿毒癥可以以三種狀態(tài)存在：提出假說(shuō)，認(rèn)為膿毒癥可以以三種狀態(tài)存在： 促炎癥反應(yīng)優(yōu)勢(shì)（促炎癥反應(yīng)優(yōu)勢(shì)（SIRS） 免疫抑制優(yōu)勢(shì)（免疫抑制優(yōu)勢(shì)（CARS） 促炎反應(yīng)和免疫抑制同時(shí)亢進(jìn)（促炎反應(yīng)和免疫抑制同時(shí)亢進(jìn)（MARS） 機(jī)體免疫狀態(tài)取決于促炎機(jī)體免疫狀態(tài)取決于促炎 / 抗炎機(jī)制平衡，并通過(guò)相應(yīng)的細(xì)抗炎機(jī)制平衡，并通過(guò)相應(yīng)的細(xì)胞胞 因子表達(dá)。免疫抑制（麻痹）在臨床具有突出的重要性，因子表達(dá)。免疫抑制（麻痹）在臨床具有突出的重要性，并被歸咎于是抗炎機(jī)制占優(yōu)勢(shì)。并被歸咎于是抗炎機(jī)制占優(yōu)勢(shì)。Bone假說(shuō)示意圖假說(shuō)示意圖促炎機(jī)制促炎機(jī)制抗炎機(jī)制抗炎機(jī)制膿毒癥、膿

16、毒癥、MODS正常狀態(tài)正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)狀態(tài)CARS狀態(tài)狀態(tài)MARS狀態(tài)狀態(tài)Bone假說(shuō)的意義假說(shuō)的意義 首次明確提出了膿毒癥病人存在免疫抑制（麻痹）狀態(tài)，首次明確提出了膿毒癥病人存在免疫抑制（麻痹）狀態(tài)，糾正了此前僅把糾正了此前僅把 “ 過(guò)度炎癥反應(yīng)過(guò)度炎癥反應(yīng) ” 作為膿毒癥發(fā)病機(jī)作為膿毒癥發(fā)病機(jī)制的狹隘認(rèn)識(shí)，可以部分解釋既往抗炎治療制的狹隘認(rèn)識(shí)，可以部分解釋既往抗炎治療 “失敗失敗” 的的原因。原因。 提示感染不僅是膿毒癥的起因，而且也是免疫麻痹的后提示感染不僅是膿毒癥的起因，而且也是免疫麻痹的后果，尤其是難以控制的全身嚴(yán)重感染。果，尤其是難以控制的全身嚴(yán)重感染。 按照按照Bone假說(shuō)

17、，通過(guò)上調(diào)促炎機(jī)制，增加促炎物質(zhì)水平；假說(shuō)，通過(guò)上調(diào)促炎機(jī)制，增加促炎物質(zhì)水平；或下調(diào)抗炎機(jī)制，降低抗炎物質(zhì)水平，可能有望逆轉(zhuǎn)免或下調(diào)抗炎機(jī)制，降低抗炎物質(zhì)水平，可能有望逆轉(zhuǎn)免疫麻痹狀態(tài)。疫麻痹狀態(tài)。幾個(gè)概念1 1、SIRSSIRS ( (全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）：全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）： 是由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾病（感染或非感染）因素導(dǎo)是由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。符合以下致全身性炎癥反應(yīng)。符合以下4 4項(xiàng)條件中兩項(xiàng)以上即可項(xiàng)條件中兩項(xiàng)以上即可診斷：診斷： 體溫體溫或或 心率心率次次 呼吸頻率次呼吸頻率次或或 白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù)，或，或， 或桿狀或桿狀核核

18、0.100.102 2，SepsisSepsis（膿毒癥，有譯為（膿毒癥，有譯為“全身性感全身性感染染”“”“菌毒血癥菌毒血癥”） 是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征征( () )。其病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒。其病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒等。等。 一般認(rèn)為一般認(rèn)為, ,膿毒癥是由于機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所膿毒癥是由于機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致致, ,并不是細(xì)菌或毒素直接作用的結(jié)果。膿毒癥可以不依賴并不是細(xì)菌或毒素直接作用的結(jié)果。膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生

19、和發(fā)展; ;細(xì)菌和毒素僅起到觸細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用發(fā)膿毒癥的作用, ,其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。的反應(yīng)性。 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染感染a： 已證明或疑似的感染，同時(shí)含有下列某些征象已證明或疑似的感染，同時(shí)含有下列某些征象b： 發(fā)熱（中心體溫發(fā)熱（中心體溫38.3） 低溫（中心體溫低溫（中心體溫90 bpm 或大于不同年齡的正常心率的或大于不同年齡的正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 氣促氣促30 bpm 意識(shí)狀態(tài)改變意識(shí)狀態(tài)改變 明顯水腫或液體正平衡明顯水腫或液體正平衡20ml/kg超過(guò)超過(guò)24小時(shí)小時(shí) 高糖血癥（血糖高

20、糖血癥（血糖110mg/dl或或7.7mM/L）而無(wú)糖尿病史）而無(wú)糖尿病史 a：定義為一個(gè)由微生物所引發(fā)的病理學(xué)過(guò)程：定義為一個(gè)由微生物所引發(fā)的病理學(xué)過(guò)程 b：在兒童，：在兒童，70%是正常的（正常值為是正常的（正常值為7580）。因此，在新生兒和兒）。因此，在新生兒和兒 童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)： 低血壓低血壓b（收縮壓（收縮壓90mmHg；平均動(dòng)脈壓；平均動(dòng)脈壓40mmHg,或按年或按年齡下降齡下降2標(biāo)準(zhǔn)差）標(biāo)準(zhǔn)差） 混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度70% b 心排出指數(shù)心排出指數(shù)3.5L/min/m2 c, d c：在兒童，

21、：在兒童，3.5-5.5是正常的。因此，在新生兒和兒童不應(yīng)被視為膿毒是正常的。因此，在新生兒和兒童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。癥的征象。 d：在嬰幼兒，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎癥反應(yīng)的體征和癥狀再加上感：在嬰幼兒，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎癥反應(yīng)的體征和癥狀再加上感染，并且伴有發(fā)熱或低溫（直腸溫度染，并且伴有發(fā)熱或低溫（直腸溫度38.5或或35）、心動(dòng)過(guò)速）、心動(dòng)過(guò)速（在低溫時(shí)可以缺乏）以及至少下列一項(xiàng)器官功能改變的提示：意識(shí)（在低溫時(shí)可以缺乏）以及至少下列一項(xiàng)器官功能改變的提示：意識(shí)變化、低氧血癥、高乳酸血癥變化、低氧血癥、高乳酸血癥 器官功能障礙參數(shù)：器官功能障礙參數(shù)： 低氧血癥（低氧血癥（PaO2/F

22、iO2300） 急性少尿（尿量急性少尿（尿量1.5或或APTT60秒）秒） 腹脹（無(wú)腸鳴音）腹脹（無(wú)腸鳴音） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)4mg/L,或或70mmol/L） 炎癥參數(shù)：炎癥參數(shù)： 白細(xì)胞增多癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞增多癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)12000/L） 白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)10% C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白正常正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 前降鈣素前降鈣素正常正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 組織灌注參數(shù)： 高乳酸血癥（高乳酸血癥（3mmol/L3mmol/L） 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑斑3 3，Severe sep

23、sisSevere sepsis（嚴(yán)重膿毒癥；（嚴(yán)重膿毒癥；全身性嚴(yán)重感染）：全身性嚴(yán)重感染）： 定義為合并器官功能障礙的膿毒癥。器官定義為合并器官功能障礙的膿毒癥。器官功能障礙可以通過(guò)功能障礙可以通過(guò)MarshallMarshall評(píng)分系統(tǒng)或評(píng)分系統(tǒng)或MODSMODS評(píng)分進(jìn)行診斷和評(píng)估其嚴(yán)重性。評(píng)分進(jìn)行診斷和評(píng)估其嚴(yán)重性。 4 4，Septic shockSeptic shock（膿毒性休克；感（膿毒性休克；感染性休克）：染性休克）： 定義為：其它原因不可解釋的，以低血壓為特定義為：其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收

24、縮壓壓 90mmHg 40mmHg 40mmHg；平；平均動(dòng)脈壓均動(dòng)脈壓 60mmHg 2s 2s；四肢厥冷或皮膚花斑；尿量減少。四肢厥冷或皮膚花斑；尿量減少。 濃毒性休克的主要因素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞濃毒性休克的主要因素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，其他還包括革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的壁的脂多糖成分，其他還包括革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的肽聚糖肽聚糖/ /磷酸復(fù)合物、外毒素、病毒，真菌及磷酸復(fù)合物、外毒素、病毒，真菌及原蟲相關(guān)的毒素。原蟲相關(guān)的毒素。膿毒性休克（感染性休克）診斷膿毒性休克（感染性休克）診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：有明確的感染灶或有高度懷疑的感染灶有明確的感染灶或有高度懷疑的感染灶全身性炎

25、癥反應(yīng)存在全身性炎癥反應(yīng)存在急性循環(huán)功能障礙即收縮壓低于急性循環(huán)功能障礙即收縮壓低于90mmHg，或較原來(lái)基礎(chǔ)壓下降或較原來(lái)基礎(chǔ)壓下降40mmHg，平均動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓70mmHg并且經(jīng)液體復(fù)蘇后仍不能恢復(fù)或需并且經(jīng)液體復(fù)蘇后仍不能恢復(fù)或需用血管活性藥物維持用血管活性藥物維持伴有器官組織低灌，尿量伴有器官組織低灌，尿量300300 226226300 151300 151225225 7676150150 7575腎腎( (血清肌酐血清肌酐mol/L) 100 101mol/L) 100 101200 201200 201350 351350 351500 500500 500肝（血膽紅素肝

26、（血膽紅素mg/L 20 21mg/L 20 2160 6160 61120 121120 121240 240240 240心血管心血管（PARPAR） 10.0 10.510.0 10.515.0 15.115.0 15.120.0 20.120.0 20.130.0 30.030.0 30.0血液血液( (血小板血小板 10109 9) ) 120 80120 80120 51120 5180 2180 2150 2050 20中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow(Glasgow評(píng)分評(píng)分) 15 13) 15 1314 1014 1012 712 79 69 6 注：注：PARPAR

27、（壓力調(diào)整后心率）（壓力調(diào)整后心率）= =心率心率 右心房（中心靜脈）壓右心房（中心靜脈）壓/ /平均血壓平均血壓摘譯Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of Severe Sepsis and Septic Shock.Crit Care Med 2004 vol。32 858-873 ） 膿毒癥及膿毒性休克治療指南膿毒癥及膿毒性休克治療指南 （ SSCSSC，簡(jiǎn)化），簡(jiǎn)化）A A、開(kāi)始復(fù)蘇、開(kāi)始復(fù)蘇 1 1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開(kāi)，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開(kāi)始復(fù)蘇。復(fù)蘇的頭始復(fù)蘇。復(fù)蘇的頭6 6個(gè)小時(shí)要

28、達(dá)到以下目標(biāo)：個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)： CVPCVP：8-12mmHg8-12mmHg；MAP65mmhgMAP65mmhg；尿量；尿量0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr；SvO270%SvO270%。 2 2，如果，如果CVPCVP已經(jīng)達(dá)到已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg8-12mmHg而而SvO2SvO2沒(méi)有達(dá)到?jīng)]有達(dá)到70%70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積30%30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到量可以到20g/kg/min20g/kg/min。B B診斷診斷 1 1，在抗感染治療前應(yīng)該先留細(xì)菌學(xué)，在抗感染治療前應(yīng)該先留

29、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的血標(biāo)本，并至少有兩份，一份取自培養(yǎng)的血標(biāo)本，并至少有兩份，一份取自經(jīng)皮穿刺；一份取自超過(guò)經(jīng)皮穿刺；一份取自超過(guò)4848小時(shí)的血管小時(shí)的血管通路。其它體液也應(yīng)根據(jù)臨床情況在使用通路。其它體液也應(yīng)根據(jù)臨床情況在使用抗生素前留取。抗生素前留取。 2 2，要即刻進(jìn)行鑒別感染源和致病菌的，要即刻進(jìn)行鑒別感染源和致病菌的診斷性檢查。要進(jìn)行可疑感染源的影象學(xué)診斷性檢查。要進(jìn)行可疑感染源的影象學(xué)檢查和取得標(biāo)本。檢查和取得標(biāo)本。C C抗生素治療抗生素治療 1 1，在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后，應(yīng)該在，在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后，應(yīng)該在1 1小時(shí)小時(shí)內(nèi)便開(kāi)始靜脈內(nèi)的抗生素治療。內(nèi)便開(kāi)始靜脈內(nèi)的抗生素治療

30、。 2 2，開(kāi)始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該使用對(duì)可疑病原菌（細(xì)，開(kāi)始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該使用對(duì)可疑病原菌（細(xì)菌或真菌）有活性，并且能夠穿透進(jìn)病灶的一種或幾種菌或真菌）有活性，并且能夠穿透進(jìn)病灶的一種或幾種抗生素。為此，應(yīng)該參照社區(qū)或本醫(yī)院細(xì)菌流行病學(xué)資抗生素。為此，應(yīng)該參照社區(qū)或本醫(yī)院細(xì)菌流行病學(xué)資料進(jìn)行選擇。料進(jìn)行選擇。 3 3，抗菌治療，抗菌治療48-7248-72小時(shí)后通常要根據(jù)細(xì)菌學(xué)和臨小時(shí)后通常要根據(jù)細(xì)菌學(xué)和臨床資料對(duì)其有效性進(jìn)行再評(píng)估，目的是能夠換用窄譜抗床資料對(duì)其有效性進(jìn)行再評(píng)估，目的是能夠換用窄譜抗生素。一旦病原菌被明確，沒(méi)有證據(jù)證明聯(lián)合用藥優(yōu)于生素。一旦病原菌被明確，沒(méi)有證據(jù)證明聯(lián)合用藥優(yōu)

31、于單一用藥?？股赝ǔｍ氝B續(xù)使用單一用藥?？股赝ǔｍ氝B續(xù)使用7-107-10天，取決于臨天，取決于臨床對(duì)治療的反應(yīng)。床對(duì)治療的反應(yīng)。 4 4，如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應(yīng)及，如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。時(shí)停用抗生素。DD，感染源的控制，感染源的控制 1 1，應(yīng)該對(duì)每個(gè)膿毒癥病人進(jìn)行感染病灶的，應(yīng)該對(duì)每個(gè)膿毒癥病人進(jìn)行感染病灶的評(píng)估，并給予引流、清除或移除（潛在可能性評(píng)估，并給予引流、清除或移除（潛在可能性的器械）等處理。的器械）等處理。 2 2，選擇控制感染方法時(shí)要權(quán)衡利弊，應(yīng)采，選擇控制感染方法時(shí)要權(quán)衡利弊，應(yīng)采用對(duì)生理干擾最小的方法。用對(duì)生理干擾最

32、小的方法。 3 3，對(duì)于腹腔膿腫、胃腸道穿孔、腸缺血等，對(duì)于腹腔膿腫、胃腸道穿孔、腸缺血等形成的感染灶，在復(fù)蘇開(kāi)始后要盡快早處理。形成的感染灶，在復(fù)蘇開(kāi)始后要盡快早處理。 4 4，如果血管通路是潛在感染源，則在建立，如果血管通路是潛在感染源，則在建立另一通路后即刻拔除。另一通路后即刻拔除。E E液體治療液體治療 1 1，復(fù)蘇液可用天然或人工的膠體或晶，復(fù)蘇液可用天然或人工的膠體或晶體，沒(méi)有證據(jù)支持使用哪類液體更好。體，沒(méi)有證據(jù)支持使用哪類液體更好。 2 2，在可疑的低容量血癥病人給予補(bǔ)液，在可疑的低容量血癥病人給予補(bǔ)液試驗(yàn)，試驗(yàn)，3030分鐘左右輸入晶體液分鐘左右輸入晶體液500-500-10

33、00ml1000ml，或膠體，或膠體300-500ml300-500ml，并可以視，并可以視病人的反應(yīng)和耐受性重復(fù)使用（包括血壓、病人的反應(yīng)和耐受性重復(fù)使用（包括血壓、尿量增加，或出現(xiàn)超負(fù)荷的證據(jù)）。尿量增加，或出現(xiàn)超負(fù)荷的證據(jù)）。F F血管活性藥血管活性藥 1 1，當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液試驗(yàn)仍不能使血壓和器官灌注得到，當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液試驗(yàn)仍不能使血壓和器官灌注得到恢復(fù)時(shí)，應(yīng)給予升壓藥治療。在面臨威脅生命的低血恢復(fù)時(shí)，應(yīng)給予升壓藥治療。在面臨威脅生命的低血壓時(shí)，允許在低容量尚未被完全糾正的輸液期間暫時(shí)壓時(shí)，允許在低容量尚未被完全糾正的輸液期間暫時(shí)使用升壓藥。使用升壓藥。 2 2，對(duì)于膿毒性休克，去甲腎上腺素

34、和多巴胺是首選，對(duì)于膿毒性休克，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物。藥物。 3 3，低劑量多巴胺不應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥的腎保護(hù)治療。，低劑量多巴胺不應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥的腎保護(hù)治療。 4 4，所有需要使用血管加壓劑的病人均應(yīng)該建立動(dòng)脈，所有需要使用血管加壓劑的病人均應(yīng)該建立動(dòng)脈測(cè)壓。測(cè)壓。 5 5，對(duì)已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇和大劑量常用的血管，對(duì)已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇和大劑量常用的血管加壓劑后，仍不能提升血壓的頑固性休克，可以考慮加壓劑后，仍不能提升血壓的頑固性休克，可以考慮使用血管加壓素。成人的劑量為使用血管加壓素。成人的劑量為0.01-0.040.01-0.04單位單位/min/min。G G正性心肌力

35、藥物治療正性心肌力藥物治療 1 1，對(duì)已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇而心排，對(duì)已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇而心排出量仍低的病人，可以使用多巴酚丁胺。出量仍低的病人，可以使用多巴酚丁胺。如果同時(shí)合并低血壓，則聯(lián)用血管加壓如果同時(shí)合并低血壓，則聯(lián)用血管加壓劑。劑。 2 2，不推薦將，不推薦將CICI提高到目標(biāo)性高氧輸送提高到目標(biāo)性高氧輸送水平的治療策略。水平的治療策略。H H腎上腺皮質(zhì)激素替代治療腎上腺皮質(zhì)激素替代治療 1 1，對(duì)已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升，對(duì)已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓的膿毒性休克，推薦靜脈給予氫化壓藥維持血壓的膿毒性休克，推薦靜脈給予氫化可的松可的松200-300m

36、g/d200-300mg/d，分，分3-43-4次或持續(xù)給藥，連次或持續(xù)給藥，連用用7 7天。天。 2 2，不應(yīng)為治療膿毒性休克而使激素劑量，不應(yīng)為治療膿毒性休克而使激素劑量300mg/d300mg/d。 3 3，無(wú)休克時(shí)，不推薦用激素治療膿毒癥。但，無(wú)休克時(shí)，不推薦用激素治療膿毒癥。但對(duì)有使用激素或內(nèi)分泌治療史的病人，可以繼續(xù)對(duì)有使用激素或內(nèi)分泌治療史的病人，可以繼續(xù)維持激素治療或給予應(yīng)激劑量的激素。維持激素治療或給予應(yīng)激劑量的激素。I I重組人體活化蛋白重組人體活化蛋白C C（rhAPCrhAPC） 在在APACHEAPACHE2525、MODSMODS、膿毒性休、膿毒性休克、克、ARDS

37、ARDS，以及對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有絕對(duì)，以及對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，或沒(méi)有可能弊大于利的相對(duì)禁禁忌癥，或沒(méi)有可能弊大于利的相對(duì)禁忌癥的高危病人，推薦早期使用忌癥的高危病人，推薦早期使用rhAPCrhAPC。J J血液制品的使用血液制品的使用 1 1，一旦組織低灌注已經(jīng)解決，并且不存在明顯的冠，一旦組織低灌注已經(jīng)解決，并且不存在明顯的冠脈疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情況時(shí)，僅在脈疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情況時(shí)，僅在HbHb降降低到低到7.0g/dL7.0g/dL以下才可考慮輸血，并維持在以下才可考慮輸血，并維持在7.0-7.0-9.0g/dL9.0g/dL。 2 2，膿毒癥病人如伴有貧血，不

38、推薦使用促紅細(xì)胞生，膿毒癥病人如伴有貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但如合并腎衰則例外。成素，但如合并腎衰則例外。 3 3，對(duì)無(wú)出血或計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作的病人，不推薦，對(duì)無(wú)出血或計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作的病人，不推薦常規(guī)使用新鮮冰凍血漿來(lái)糾正實(shí)驗(yàn)室顯示的凝血異常。常規(guī)使用新鮮冰凍血漿來(lái)糾正實(shí)驗(yàn)室顯示的凝血異常。 4 4，不推薦抗凝血酶用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的，不推薦抗凝血酶用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療。治療。 5 5，在嚴(yán)重膿毒癥，如血小板計(jì)數(shù)，在嚴(yán)重膿毒癥，如血小板計(jì)數(shù)5 510109 9/L/L，不，不管有無(wú)出血，都應(yīng)補(bǔ)充血小板。在計(jì)數(shù)管有無(wú)出血，都應(yīng)補(bǔ)充血小板。在計(jì)數(shù)5-305-301

39、0109 9/L/L時(shí)，時(shí)，會(huì)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，故也可考慮輸血小板。對(duì)于外科會(huì)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，故也可考慮輸血小板。對(duì)于外科和有創(chuàng)性操作來(lái)說(shuō)，經(jīng)典的要求是血小板和有創(chuàng)性操作來(lái)說(shuō)，經(jīng)典的要求是血小板505010109 9/L/L。K K機(jī)械通氣機(jī)械通氣 1 1，在，在ALI/ARDSALI/ARDS應(yīng)該避免使用導(dǎo)致高平臺(tái)壓的高潮氣量。在頭應(yīng)該避免使用導(dǎo)致高平臺(tái)壓的高潮氣量。在頭1-21-2小時(shí)小時(shí)先使用較低的潮氣量，然后降至先使用較低的潮氣量，然后降至6ml/kg6ml/kg，并維持平臺(tái)壓，并維持平臺(tái)壓30cm30cm。 2 2，病人能夠耐受因降低平臺(tái)壓和潮氣量而出現(xiàn)的高碳酸血癥（注：本指，病人

40、能夠耐受因降低平臺(tái)壓和潮氣量而出現(xiàn)的高碳酸血癥（注：本指南沒(méi)有提供南沒(méi)有提供“可允許的高碳酸血癥可允許的高碳酸血癥”的數(shù)據(jù)）。的數(shù)據(jù)）。 3 3，以不使呼氣末肺塌陷為前提，設(shè)置最低的，以不使呼氣末肺塌陷為前提，設(shè)置最低的PEEPPEEP，同時(shí)確保足夠的氧，同時(shí)確保足夠的氧合。其方法可以通過(guò)滴定式地增加合。其方法可以通過(guò)滴定式地增加PEEPPEEP，尋找達(dá)到最高順應(yīng)性的，尋找達(dá)到最高順應(yīng)性的PEEPPEEP值值來(lái)確定。來(lái)確定。 4 4，對(duì)于吸氧水平和平臺(tái)壓力較高，并且對(duì)變換體位無(wú)不良后果的病人，對(duì)于吸氧水平和平臺(tái)壓力較高，并且對(duì)變換體位無(wú)不良后果的病人，可考慮采用俯臥位通氣。可考慮采用俯臥位通氣

41、。 5 5，除非有禁忌，對(duì)行機(jī)械通氣的病人應(yīng)采取半臥位，頭部抬高，除非有禁忌，對(duì)行機(jī)械通氣的病人應(yīng)采取半臥位，頭部抬高4545。 6 6，應(yīng)該為機(jī)械通氣病人制訂脫機(jī)計(jì)劃。如果病人滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：，應(yīng)該為機(jī)械通氣病人制訂脫機(jī)計(jì)劃。如果病人滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：a. a. 可可被喚醒；被喚醒；b. b. 無(wú)升壓藥支持，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無(wú)升壓藥支持，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；c. c. 沒(méi)有新出現(xiàn)具有潛在嚴(yán)重沒(méi)有新出現(xiàn)具有潛在嚴(yán)重危害的情況；危害的情況；d.d.需要低的通氣量條件和需要低的通氣量條件和PEEPPEEP水平較低；水平較低；e. e. 所需氧濃度能夠所需氧濃度能夠安全地被面罩或鼻導(dǎo)管提供，便可以進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以決定脫機(jī)的可能安全地被面罩或鼻導(dǎo)管提供，便可以進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以決定脫機(jī)的可能性。自主呼吸試驗(yàn)方法是同時(shí)提供低水平的壓力支持和性。自主呼吸試驗(yàn)方法是同時(shí)提供低水平的壓力支持和5cmH5cmH2 2O O的的CPAPCPAP，或者使用或者使用T T管。管。L L