諾如病毒個案調(diào)查表

1、-作者xxxx-日期xxxx諾如病毒個案調(diào)查表【精品文檔】附表1 諾如病毒感染性腹瀉病例個案調(diào)查表編號 一、基本情況：1、單位名稱： 2、單位電話： 3、單位地址： 4、患者姓名： 被訪家長/家屬姓名 5、性別： a.男 b.女 6、年齡（歲）： 7、部門/班級/班組： 8、入讀方式：a.走讀 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托 9、現(xiàn)住址： 10、聯(lián)系電話： 二、發(fā)病及就診情況：1、首發(fā)癥狀： 發(fā)生時間： 月 日 時（上午/下午） 月日時（Am/Pm）2、初診時間： 月 日 時（上午/下午） 月日時（Am/Pm） 3、就診醫(yī)院： 4、發(fā)病治療經(jīng)過：a.用藥情況（藥物名稱及劑量）： b.自

2、行用藥（藥物名稱及劑量）： 三、臨床表現(xiàn)：（注：癥狀出現(xiàn)及持續(xù)時間具體到小時）癥狀與體征首發(fā)癥狀(描述):1、發(fā)熱 有 無 體溫(最高) 體溫(入院時) 2、惡心 有 無 3、嘔吐 有， 次/天 無 4、腹瀉 有， 次/天 無 5、腹脹 有 無 6、腹痛 有 無 7、乏力 有無8、寒戰(zhàn) 有 無9、咳嗽 有 無10、流涕 有 無11、鼻塞 有 無12、咽痛 有 無13、口干 有 無14、其他癥狀 四、臨床及實驗室檢驗結(jié)果：樣品名稱及檢驗項目檢查時間月 日 時檢驗結(jié)果血常規(guī)1WBC （109/L）中性粒細胞 （%）淋巴細胞 （%）血常規(guī)2WBC （109/L）中性粒細胞 （%）淋巴細胞 （%）大便

3、常規(guī)ELISA檢測PCR檢測血清（第1份）血清（第2次）其它檢查五、流行病學：1、發(fā)病前3天有無接觸同類病人：a有 b.無 接觸方式：a.同吃b.同住c.同活動 最后接觸時間： 月 日 時 密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 有無接觸過患者嘔吐物或糞便：a有 b.無 最后接觸時間： 月 日 時有無暴露過患者嘔吐物或糞便一米內(nèi)：a有b無 有無共用廁所：a有b無 最后接觸時間： 月 日 時2、同住 人，發(fā)病 人（不含患者本人）若有，家庭發(fā)病情況為：姓 名性 別年 齡發(fā)病時間（具體到小時）接觸方式與患者關系是否接觸嘔吐物注：性別：a.男b.女；接觸方式：a.同吃b.同住c.同活動； 是否接觸過同類病人嘔吐物：a.是 b.否 3、發(fā)病前72小時內(nèi)攝入的食物（包括食品、飲料、酒和水果等）日期早餐午餐晚餐備注今天食物名稱數(shù)量時間地點昨天食物名稱數(shù)量時間地點前天食物名稱數(shù)量時間地點4、72小時前飲水史： 飲用水來源：a.自來水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.開水 f.桶裝水 g.瓶裝水 h.其它 5、其它可疑食物攝入情況：產(chǎn)品名稱產(chǎn)品商標生產(chǎn)日期/批號生產(chǎn)廠名進食時間進食場所進食量6、近1個月內(nèi)免疫接種情況（學生、幼兒填寫）： 疫苗種類（名稱）接種時間接種地點疫苗種類（名稱）接種時間接種地點 7、生活習慣 7.1、飯前便后洗