不良事件課件講述

1、 瑪納斯縣人民醫(yī)院醫(yī)教科 王亞靜評審標準評審要點391 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全 （不良） 事件的制度與工作流程。 （）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10 件。5醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊?，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。

2、5全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊?，并1建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫。2每百張床位年報告20 件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。392 有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3921有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加 醫(yī)療安全 （不良）事件報告系統(tǒng) 網上自愿報告活動。【】1建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。2對不良事件呈報實行非懲罰制度。3嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定?！尽糠稀啊?，并1激勵措施有效執(zhí)行。2使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)報告?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療

3、安全（不良）事件報告系統(tǒng)建立網絡對接。393 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。【】1定期分析安全信息。2對重大不安全事件進行根本原因分析?！尽糠稀啊?，并1利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2對改進措施的執(zhí)行情況進行評估?！尽糠稀啊?，并應用安全信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。 Why？ 患者安全問題不容樂觀患者安全問題不容樂觀哈佛醫(yī)療實踐研究指出哈佛醫(yī)療實踐研究指出【1】，4%4%的患者在醫(yī)

4、院受到醫(yī)院不良的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，事件的傷害，70%70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有年有9.89.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有等國，每年也有10%10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開良事件對經濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達銷每年高達290290億、億、6060億億【2】 ?！?】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國循證

5、醫(yī)學雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.醫(yī)療不良事件已成世界性問題【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：28-30目前醫(yī)療安全管理存在的問題目前醫(yī)療安全管理存在的問題 缺乏預先發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件的方法缺乏預先發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件的方法 缺乏醫(yī)療安全保障的長效機制缺乏醫(yī)療安全保障的長效機制 醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛多為事后處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛多為事后處理 領導對醫(yī)療安全事件的了解無途徑領導對醫(yī)療安全事件的了解無途徑 醫(yī)療安全信息的分散性醫(yī)療安全信息的分散性 制定依據制定依據醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院領導高度重視患者安全廣泛關注患者安全廣泛關注法律法規(guī)嚴格要求法律法規(guī)嚴格要求質量管理理

6、念創(chuàng)新質量管理理念創(chuàng)新質量檢查方法改革質量檢查方法改革 法律法規(guī)嚴格要求法律法規(guī)嚴格要求 侵權責任法侵權責任法 醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療機構管理條例 醫(yī)院投訴管理辦法（試行）醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定 護士條例護士條例 What？ 醫(yī)療不良事件定義醫(yī)療不良事件定義 醫(yī)療安全不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)醫(yī)療安全不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何非疾病本身造成的損害可能影響院運行過程中，任何非疾病本身造成的損害可能影響病人的診療結果，增加病人的痛苦和負擔，并可能引病人的診療結果，增加病人的

7、痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行，影響醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。包括診療行，影響醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。包括診療的失誤及相關的設施、設備及藥械引起的損害等。的失誤及相關的設施、設備及藥械引起的損害等。 根據后果的不同分為一般醫(yī)療安全（不良）事件、根據后果的不同分為一般醫(yī)療安全（不良）事件、重大醫(yī)療安全（不良）事件，（造成患者死亡、傷殘重大醫(yī)療安全（不良）事件，（造成患者死亡、傷殘或重要器官功能損害）。或重要器官功能損害）。 目的與意義目的與意義 （一）通過報告不良事件，可有效避免醫(yī)療缺陷。專家們認為，通

8、過信息技術的使用，可以有效降低醫(yī)學錯誤。 （二）醫(yī)療安全不良事件報告制度的建立，是醫(yī)院進行醫(yī)療責任保險的前提。醫(yī)療行業(yè)是高風險產業(yè)，而醫(yī)療責任保險具有適法性、公正性和預防性，無論對社會、患者和醫(yī)生都有積極作用。 （三）醫(yī)療不良事件的全面報告，有利于衛(wèi)生行政部門對管轄區(qū)域內醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生率及處理情況有個宏觀的認識，分析發(fā)生原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。醫(yī)療安全（不良）事件的分級 級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（未造成后果事件）

9、：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。 報告范圍 1.1.可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮鸹颊呷松頁p害或者死亡的事件。 2. 2.可能（或已）引起患者額外經濟損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮鸹颊哳~外經濟損失的事件。 3. 3.可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮l(fā)醫(yī)療糾紛的事件。 4. 4.可能（或已）給醫(yī)院帶來經濟損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)院帶來經濟損失的事件。 5. 5.可能（或已）給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損可能（或已）給醫(yī)務人員帶來人身損害

10、或經濟損失的事件。失的事件。 6. 6.可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。事件。 7. 7.其他可能（或已）導致不良后果的安全隱患。其他可能（或已）導致不良后果的安全隱患。醫(yī)療安全（不良）事件分類醫(yī)療安全（不良）事件分類 按部門分類： 醫(yī)療安全（不良）事件護理安全（不良）事件感染相關安全（不良）事件藥品安全（不良）事件器械、設備安全（不良）事件血液管理不良事件檢查檢驗不良事件設施安全（不良）事件服務及風紀安全（不良）事件安全不良事件等醫(yī)療安全（不良）事件的類別（根據事件所屬類醫(yī)療安全（不良）事件的類別（根據事件所屬類別不同，劃分為別不同，

11、劃分為6 6類）類）1、診療不良事件：、診療不良事件：手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件。麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化。醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作不當?shù)纫鸬牟涣际录?。呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燙傷。檢查、治療或手術后神經受損。輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當引起相關不良事件。非預期事件：非預期重返ICU或延長住院，二次或多次手術，檢驗、病理、放射等技術診查中，丟失或弄錯標本、拍錯部位、漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件。不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經發(fā)現(xiàn)問題，但未及時

12、處理導致的不良事件。其他診療不良事件。 2、藥、械相關不良事件：、藥、械相關不良事件： 藥物事件：包括治療期間發(fā)生的可疑與藥物相關的事件（醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏）等相關的不良事件。 特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。 醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。 醫(yī)療器械事件：內固定斷裂、松動。 3、院感相關不良事件：、院感相關不良事件： 院內感染相關事件：可疑感染爆發(fā)事件。 4、護理不良事件：、護理不良事件： 管路事件：如管路滑脫、自拔事件。 患者約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。 壓瘡事件。 其他不良事件等。 5、醫(yī)患溝通不良事件：、醫(yī)患

13、溝通不良事件： 醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢查、檢驗結果判讀錯誤或溝通不良。 病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。 其他醫(yī)患溝通不良事件。 6、非診療行為不良事件：、非診療行為不良事件： 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。 公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件。 治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。 傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自行燙傷、自傷等事件。 針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。 病人出走：病人未經同意擅自外出。 其它非診療不良事件。報告原則報告原則自愿性自愿性公開性公開

14、性非處罰性非處罰性保密性保密性行業(yè)性行業(yè)性 原則原則1.行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內部與患者安全有關的部門，如臨床醫(yī)技、護理、服務、后勤保障等相關部門2.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。3.保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。4.非處罰性：本制度對非強制上報的不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據，不涉及人員晉升、評比、獎懲5、 公開性：醫(yī)

15、療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。 How？報告形式報告形式強制報告強制報告重大醫(yī)療事故重大醫(yī)療事故嚴重差錯嚴重差錯 主動報告主動報告除強制報告事件外除強制報告事件外差錯、缺陷、隱患差錯、缺陷、隱患及薄弱環(huán)節(jié)及薄弱環(huán)節(jié) 報告主體報告主體 報告表報告表.doc.doc質量管理科質量管理科行政行政后勤后勤職能職能醫(yī)生醫(yī)生護士護士技師技師 踐行踐行“1+3”1+3”質量管理模式質量管理模式發(fā)現(xiàn)一個問題發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因找到一個根本原因完善或建立完善或建立一

16、套制度和流程一套制度和流程分享一批人分享一批人PDCAPDCA閉合式管理閉合式管理不良事件處理不良事件處理 醫(yī)院綜合辦，統(tǒng)一接受全院醫(yī)療安全（不良）事件及醫(yī)療隱患的報告。 1、當發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，當事人或知情人應立即認真填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24小時內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報綜合辦,綜合辦進行登記、分類。電話 2、綜合辦接到報告后根據不良事件的性質指定相關職能部門進行調查事件發(fā)生的原因，影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，組織相關人員討論分析，并制定改進措施

17、，及時反饋處理結果，并跟蹤處理及改進意見的落實情況；事件解決后將相關資料報一份到綜合辦。 3、醫(yī)院對不良事件進行階段分析總結反饋并落實整改情況，總結經驗教訓，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量。 獎獎 懲懲 1.對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件者，醫(yī)院對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件者，醫(yī)院采取積極鼓勵政策，每報告采取積極鼓勵政策，每報告1例獎勵例獎勵50元。元。 2.發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，經查實未報發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，經查實未報告的，處以相關責任人員每例告的，處以相關責任人員每例100元罰款，并元罰款，并記入個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，作為考核依據，涉及記入個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，作為考核依據，涉及科室扣當月安

18、全綜合考評科室扣當月安全綜合考評5分。分。 3.獎懲情況，每月獎懲情況，每月10日前由綜合辦匯總，落實日前由綜合辦匯總，落實獎懲。獎懲。 成功案例成功案例 處理意見處理意見 （一）加強流程管理（一）加強流程管理 （二）加強核對制度（二）加強核對制度 （三）規(guī)范更正流程（三）規(guī)范更正流程 （四）由于醫(yī)護人員工作疏忽導致信息錯誤的，（四）由于醫(yī)護人員工作疏忽導致信息錯誤的，對相關責任科室和責任人按醫(yī)護質量考核扣罰。對相關責任科室和責任人按醫(yī)護質量考核扣罰。 （五）建議醫(yī)教部組織醫(yī)療科、質管科、門診（五）建議醫(yī)教部組織醫(yī)療科、質管科、門診部、病案室、信息科等相關部門召開協(xié)調會，部、病案室、信息科等相關部門召開協(xié)調會，進一步完善此流程。進一步完善此流程。 成成 效效 住院登記處規(guī)范了入院登記流程住院登記處規(guī)范了入院登記流程 加強醫(yī)務人員對患者信息的反復核對加強醫(yī)務人員對患者信息的反復核對 住院登記處嚴