傳染病知識(shí)點(diǎn)整理

1、傳染病學(xué)(附院) 2012級(jí)臨床七班 張麗 2015年6月第一章總論一、傳染?。翰≡⑸?朊毒體、病毒、衣原體、立克次體、細(xì)菌、真菌、螺旋體和寄生蟲(chóng)-原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)、醫(yī)學(xué)昆蟲(chóng))感染人體后產(chǎn)生的有傳染性，在一定條件下可造成流行(性)的疾病。二、感染：病原體和人體之間相互作用、相互斗爭(zhēng)的過(guò)程。 感染過(guò)程的表現(xiàn)：清除病原體；顯性感染；隱性感染(主要)；病原攜帶狀態(tài)；潛伏性感染。隱性感染：又稱亞臨床感染，指病原體侵入人體后，僅誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不顯出任何癥狀、體征，甚至生化改變，只能通過(guò)免疫學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)，如甲型肝炎病毒、乙型腦炎病毒、結(jié)核桿菌等，以

2、隱性感染為主。顯性感染：又稱臨床感染，指病原體侵入人體后，不但誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，而且，通過(guò)病原體本身的作用或機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，引起病理改變和臨床表現(xiàn)，如漢坦病毒、麻疹病毒、水痘病毒和流行性腮腺炎病毒等，以顯性感染為主。病原攜帶狀態(tài)：無(wú)明顯的臨床癥狀，而攜帶病原體。潛伏性感染：在機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起顯性感染；潛伏性感染期間病原體一般不排除體外，常見(jiàn)的潛伏性感染有單純皰疹病毒、水痘病毒、瘧原蟲(chóng)和結(jié)核桿菌等感染。隱性感染最常見(jiàn)，病原攜帶狀態(tài)次之，顯性感染最少。三、病原體的致病能力：侵襲力；毒力：毒素和毒力因子；數(shù)量；變異性四、組織損傷的發(fā)生機(jī)制：直接損傷；毒素作用；免疫機(jī)制五、傳染

3、病的流行過(guò)程：傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程。三個(gè)基本條件：傳染源、傳播途徑和人群易感性。傳染源：指病原體已在體內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖并能將其排出體外的人和動(dòng)物、包括患者、隱性感染者、病原攜帶者和受感染動(dòng)物。六、傳染病的特征1、基本特征：病原體；傳染性；流行病學(xué)特征；感染后免疫。2、臨床特點(diǎn)病程發(fā)展的階段性：潛伏期：病原體侵入至出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)期、都有一個(gè)范圍(最短、最長(zhǎng))、其長(zhǎng)短一般與病原體的感染量成反比；前驅(qū)期：起病至癥狀明顯開(kāi)始的時(shí)期、通常是非特異性，傳染病共有，持續(xù)13天、急者可無(wú)。癥狀明顯期：前驅(qū)期后轉(zhuǎn)入癥狀明顯期、表現(xiàn)出傳染病特有的癥狀和體征?；謴?fù)期：免疫力增長(zhǎng)至一定程度，體內(nèi)病理生理

4、過(guò)程終止，癥狀體征消失。再燃：當(dāng)患者的癥狀體征減輕，體溫未完全回復(fù)正常的緩解階段，潛伏于血液或組織液中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀體征再度出現(xiàn)的情形復(fù)發(fā)：患者進(jìn)入恢復(fù)期后已穩(wěn)定退熱一段時(shí)間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖，使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)、常見(jiàn)癥狀：發(fā)熱、發(fā)疹(斑丘疹、出血疹、皰疹、蕁麻疹)、毒血癥狀、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)。第二章 病毒性傳染病一、病毒性肝炎病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸，甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞口途徑傳播；乙型丙型丁型多為慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化

5、或肝細(xì)胞癌，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。【病原學(xué)】（一）甲肝： HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)；抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)；抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力及過(guò)去感染的標(biāo)志，可長(zhǎng)期存在（二）乙肝：（1）HBV感染者血清中存在三種形式的顆粒：Dane顆粒，為完整的HBV顆粒，是病毒復(fù)制的主體； 小球星顆粒由HbsAg組成，無(wú)感染性；管型顆粒由HbsAg組成，無(wú)感染性。（2）乙肝五項(xiàng)：HBsAg，只有抗原性無(wú)傳染性； 抗-HBs，保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙型肝炎恢復(fù)期、過(guò)去感染及乙肝疫苗接種后； HBeAg，病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志； 抗

6、-HBe，陽(yáng)性表示病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性低； 抗-HBc，抗-HBcIgM陽(yáng)性表示急性期或慢性肝炎的急性發(fā)作。 大三陽(yáng)：HBsAg、HBeAg、抗-HBe陽(yáng)性；小三陽(yáng)：HBsAg、抗-HBc、抗-HBe陽(yáng)性。肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制（持續(xù)陽(yáng)性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝

7、抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染【流行病學(xué)】一、甲肝（戊肝）（1）傳染源：急性期患者和隱性感染者（2）傳播途徑：糞口途徑（3）易感人群：抗HAV陰性者。二、乙肝（丁肝）（1）傳染源：急慢性乙肝患者和病毒攜帶者（2）傳播途徑：母嬰傳播、血液體液傳播（3）易感人群：抗HBs陰性者。三、丙肝（1）傳染源：急慢性患者和病毒攜帶者（2）傳播途徑：輸血及血制品、注射針刺器官移植骨髓移植血液透析、生活密切接觸傳播、性傳播、母嬰傳播（3）易感人群：普遍易感?！静±?/p>

8、生理】黃疸、肝性腦病、出血、急性腎功能不全、腹水、肝肺綜合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤(pán)狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能?！九R床表現(xiàn)】潛伏期：甲肝26周，平均4周；乙肝16月，平均3月；丙肝2周6月，平均40天；丁肝420周；戊肝29周，平均6周。一、急性肝炎：（1）急性黃疸型肝炎：黃疸前期（平均57d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高；黃疸期（26周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高；恢復(fù)期（12月）：黃疸漸退，癥狀

9、消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常.（2）急性無(wú)黃疸型肝炎：起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。二、慢性肝炎急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBsAg攜帶使而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀及肝功異常者。（1）輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。（2）中度慢性肝炎居于輕度和重度之間（3）重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理

10、改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。三、重型肝炎肝衰竭表現(xiàn)：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀；有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，PTA<40；黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升17、1mmol/L；可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等；可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小；膽酶分離，血氨升高。分類：（1）急性肝衰竭：發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。 本型病死率高，病程不超過(guò)三周。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。 腦病型：首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者。腹水型：首先出現(xiàn)腹水

11、及相關(guān)癥候者。 晚期并發(fā)癥：腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。 本型病程較長(zhǎng)，常超過(guò)3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。（3）慢加急性肝硬化：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。（4）慢性肝衰竭：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主 要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。分期：（1）早期：有出血傾向，30PTA40；黃疸進(jìn)行性加深（TB171mol/L或每日上升17、1mol/L）； 極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。（2）中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩

12、條之一者： 出現(xiàn)度以下肝性腦病和/或明顯腹水；出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20PTA30。（3）晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；出現(xiàn)度以上肝性腦??； 有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA20。四、淤膽型肝炎：以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查：血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，-GT或GGT，A

13、LP或AKP，TBA，CHO等升高。 ALT，AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA60。五、肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型：（1）活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降； （2）靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型：（1）代償性肝硬化，早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)；無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)；無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血；（2）失代償性肝硬化，中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)；有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1、0，膽紅素35mmol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%。有腹水

14、、肝性腦病及上消化道出血。六、特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎：多為隱性感染；感染HBV后易成為HBsAg攜帶者；慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見(jiàn)。黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。妊娠合并肝炎：病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)。 較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、肝功檢查血清酶測(cè)定ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。特異性高于AST，急性肝炎時(shí)明顯升高，AST/ALT小于1，黃疸出現(xiàn)后開(kāi)始下降。慢性

15、肝炎肝硬化時(shí)AST/ALT大于1、重型肝炎時(shí)快速下降，膽紅素不斷升高，出現(xiàn)膽酶分離。AST：存在于線粒體中，與肝病嚴(yán)重程度正相關(guān)。急性肝炎時(shí)若其維持在高水平則有轉(zhuǎn)化為慢性的可能。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲(chǔ)備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。膽紅素測(cè)定：黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高；重型肝炎患者血清總膽紅素常超過(guò)171mmol/L； 血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)。血清蛋白測(cè)定：慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降；血清球蛋白濃度上升； 白蛋白/球蛋

16、白（A/G）比例下降甚至倒置。PT測(cè)定：PTA40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。二、肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎：抗-HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽(yáng)性提示存在HAV現(xiàn)癥感染。 抗-HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽(yáng)性提示既往感染。乙型肝炎：（1）HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。抗-HBs陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙肝恢復(fù)期、過(guò)去感染及乙肝疫苗接種后。（2）HBeAg與抗-HBe：HBeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)

17、性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。 抗-HBe持續(xù)陽(yáng)性HBV復(fù)制處于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。（3）HBcAg與抗-HBc：HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽(yáng)性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。抗-HBcIgM高提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性。僅抗-HBcIgG陽(yáng)性提示為過(guò)去感染或現(xiàn)在的低水平感染。（4）HBVDNA：病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。丙型肝炎：抗-HCV是存在HCV感染的標(biāo)志。抗-HCVIgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。 抗-HCVIgG可長(zhǎng)期存在。HCV感染后12周即可從血中檢出HCV

18、RNA，治愈后則很快消失。丁型肝炎：HDAg和抗-HDV：HDAg、抗-HDVIgM陽(yáng)性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗-HBcIgM和抗-HDV同時(shí)陽(yáng)性。重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗-HBcIgM陰性，抗-HDV陽(yáng)性。HDVRNA：陽(yáng)性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。戊型肝炎：抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志?！局委煛恳弧⒓毙圆《拘愿窝祝杭毙约仔?、乙型和戊型肝炎：對(duì)癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢

19、性化，加用利巴韋林口服，8001000mg/d，可增強(qiáng)療效。二、輕度慢性肝炎：一般治療：合理休息、飲食、心理平衡；對(duì)癥治療：非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂(lè)等；降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等；退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門(mén)冬氨酸鉀鎂等；抗病毒治療：干擾素、核苷類似物等；免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療三、中度和重度慢性肝炎：除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療；免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用四、重型肝炎：（1）一般和支持療法：絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情?？赡軠p少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來(lái)源。靜脈滴注5%10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白

20、蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。（2）促進(jìn)肝細(xì)胞再生：胰高血糖素-胰島素（G-I）療法、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、前列腺素E1。（3）并發(fā)癥的防治（4）肝衰竭的抗病毒治療：藥物選擇以核苷類藥物為主，不主張使用干擾素類；二、麻疹【流行病學(xué)】傳染源：患者為唯一傳染源。一般認(rèn)為出疹前后5天均有傳染性。傳播途徑：患者咳嗽、噴嚏時(shí)，病毒隨飛沫排出，直接到達(dá)易感者的呼吸道或眼結(jié)合膜而致感染。間接傳播很少。易感人群：未患過(guò)麻疹，也未接種麻疹疫苗者均為易感者。病后有較持久的免疫力?！九R床表現(xiàn)】（一）典型麻疹（classicmeasles）有潛伏期，前驅(qū)期，出疹期和恢復(fù)期，典型癥狀是高熱、皮疹及呼吸道卡他等炎癥。

21、 潛伏期：平均為1014天。 前驅(qū)期：24天，發(fā)熱上呼吸道卡他結(jié)膜炎等，此期后期可見(jiàn)到頰粘膜周圍有紅暈的0.5-1mm灰白色小點(diǎn)， 稱柯氏斑，是早期診斷麻疹的標(biāo)志。 出疹期：多在發(fā)熱45天后出現(xiàn)，持續(xù)25日不等，皮疹為玫瑰色丘疹，自耳后、發(fā)際、前額、面、頸部 開(kāi)始逐漸波及軀干和四肢手掌足底，出疹時(shí)體溫達(dá)到高峰，皮疹出齊后體溫開(kāi)始下降。 恢復(fù)期：皮疹色變暗，有色素沉著及糠皮樣脫落。如不出現(xiàn)并發(fā)癥，病情自愈。（二）麻疹并發(fā)癥肺炎：以巨細(xì)胞肺炎為主，中耳炎、喉炎、結(jié)核、胃腸道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等也可被波及。 孕婦患麻疹可導(dǎo)致流產(chǎn)、死產(chǎn)及胎兒先天感染。（三）輕型麻疹：一過(guò)性低熱，輕度卡他及少量皮疹，全

22、身狀況良好。機(jī)理為接種麻疹疫苗后產(chǎn)生的抗體隨時(shí)間的推 移而下降，已不能完全抵御麻疹病毒的侵襲，但仍保留一定的抗病能力，因此病毒在體內(nèi)只能有限繁殖。（四）異型麻疹：典型癥狀是持續(xù)高熱，不典型皮疹，伴有四肢浮腫，全身疼痛等，經(jīng)常伴有嚴(yán)重的肺炎。 其主要發(fā)病機(jī)理為接種滅活疫苗后，不產(chǎn)生呼吸道局部免疫和抗F蛋白抗體，當(dāng)再遇到野病毒時(shí)，H為再次免疫反映，HI抗體產(chǎn)生早滴度高。導(dǎo)致麻疹病毒細(xì)胞到細(xì)胞擴(kuò)散，與體內(nèi)HI抗體形成抗原抗體復(fù)合物，這種復(fù)合物在血管壁沉積后激活補(bǔ)體系統(tǒng)，生成過(guò)敏毒素，造成一系列組織病理?yè)p害。（五）急性麻疹后腦炎麻疹病人絕大多數(shù)為未接種麻疹疫苗者。腦脊液和血中可查到麻疹I(lǐng)gM抗體。 存

23、活者有輕重不等的后遺癥，患者免疫功能正常。急性麻疹后腦炎的發(fā)病率有隨著年齡增長(zhǎng)而升高的趨勢(shì)。（六）麻疹包涵體腦炎多見(jiàn)于細(xì)胞免疫功能缺陷的病人，疾病呈急性或亞急性過(guò)程，腦脊液中有麻疹抗體。（七）亞急性硬化性全腦炎（SSPE）是一種大腦慢性進(jìn)行性病變的疾病。臨床表現(xiàn)進(jìn)行性智能降低，癡呆，肌陣攣，癲癬，晚期昏迷，患者于發(fā)病后13年內(nèi)死亡。【鑒別診斷】1、風(fēng)疹：風(fēng)疹病毒所致，前驅(qū)期短，發(fā)熱及上呼吸道炎癥輕，發(fā)熱后1一2日出疹，1一2日內(nèi)即消失，不脫屑。 出疹期有耳后頜淋巴結(jié)腫大。并發(fā)癥少，預(yù)后好。2、幼兒急疹：多系病毒所致。僅見(jiàn)于嬰幼兒，以一歲以內(nèi)多見(jiàn)，原因不明的發(fā)熱，2一3日熱退。 皮膚出現(xiàn)大小不等

24、的淡紅色斑疹，很快恢復(fù)正常。3、藥物疹：有服藥史，皮疹發(fā)癢，無(wú)呼吸道癥狀及粘膜疹。4、猩紅熱：乙型溶血性鏈球菌所致，發(fā)熱后第2天出疹，皮膚有不甚明顯的潮紅色，有楊梅舌。麻疹Measles（麻疹病毒）風(fēng)疹Rubella(風(fēng)疹病毒)猩紅熱Scarletfever(溶血性鏈球菌)前驅(qū)期3天（24天）約1天或無(wú)約1天前驅(qū)癥發(fā)熱較高、卡他癥狀嚴(yán)重低熱或無(wú)熱、卡他癥狀輕常見(jiàn)高熱、咽痛明顯柯氏斑有無(wú)無(wú)皮疹耳后發(fā)際面部自上而下3d（25d）出齊紅色斑丘疹、疹間皮膚正常先面部，24h內(nèi)遍布全身較小淺紅色斑丘疹先頸胸部，23d遍布全身，口周蒼白圈皮膚充血上鮮紅斑點(diǎn)疹色沉著有無(wú)無(wú)脫屑麥麩樣脫屑細(xì)小皮屑/無(wú)大片脫皮楊

25、梅舌無(wú)無(wú)有血象白細(xì)胞減少，出疹期淋巴細(xì)胞減少白細(xì)胞出疹期淋巴細(xì)胞較多白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯幼兒急疹常無(wú)前驅(qū)期癥狀，突起高熱，熱退疹出腸道病毒感染引起皮疹夏季多見(jiàn)，前驅(qū)期較短，皮疹在較短時(shí)間內(nèi)出齊但不如麻疹密集傳染性單核細(xì)胞增多癥咽扁桃體炎和頸部淋巴結(jié)腫大顯著，伴肝脾腫大；外周血淋巴細(xì)胞數(shù)和異型淋巴細(xì)胞增多川崎病球結(jié)膜充血，但卡他癥狀不顯，一過(guò)性頸部淋巴結(jié)腫大1、5cm，指趾端硬性水腫和脫皮，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增高藥物疹有相關(guān)藥物使用史，皮疹伴瘙癢明顯肺炎支原體感染一般無(wú)眼結(jié)合膜炎和明顯卡他征，血清特異性IgM檢查有助鑒別【治療】（一）一般治療及護(hù)理：1呼吸道隔離患者應(yīng)在家隔離，

26、治療至出疹后5天。有并發(fā)癥患者應(yīng)住院隔離治療，隔離期延長(zhǎng)5天。2保持室內(nèi)溫暖及空氣流通，給予易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；保持皮膚及眼、鼻、口、耳的清潔；保護(hù)眼睛，防止繼發(fā)感染。（二）對(duì)癥治療：飲食宜富營(yíng)養(yǎng)易消化，并應(yīng)多喂溫開(kāi)水。高熱時(shí)可給小劑量退熱劑，咳劇時(shí)予以鎮(zhèn)咳藥等。 體弱病重者可早期給丙種球蛋白肌注，少量多次輸血或血漿。（三）并發(fā)癥治療：肺炎、喉炎、心血管功能不全、腦炎【預(yù)防】（一）被動(dòng)免疫在接觸麻疹后5天內(nèi)立即給于免疫血清球蛋白0.25ml/kg，可預(yù)防麻疹發(fā)病；0.05ml/kg僅能減輕癥狀；超過(guò)6天則無(wú)法達(dá)到上述效果。被動(dòng)免疫只能維持8周，以后應(yīng)采取主動(dòng)免疫措施。（二）主動(dòng)免

27、疫采用麻疹減毒活疫苗三、水痘【流行病學(xué)】傳染源：水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前12天至皮疹干燥結(jié)痂時(shí)，均有傳染性。 易感兒童接觸帶狀皰疹患者，也可發(fā)生水痘，但少見(jiàn)。傳播途徑：主要通過(guò)飛沫和直接接觸傳播。在近距離、短時(shí)間內(nèi)也可通過(guò)健康人間接傳播。易感人群：普遍易感。但學(xué)齡前兒童發(fā)病最多。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒由于獲得母體抗體，發(fā)病較少， 妊娠期間患水痘可感染胎兒。病后獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹。流行特征：全年均可發(fā)生，冬春季多見(jiàn)。本病傳染性很強(qiáng)，易感者接觸患者后約90%發(fā)病， 故幼兒園、小學(xué)等幼兒集體機(jī)構(gòu)易引起流行。【臨床表現(xiàn)】潛伏期1416日：前驅(qū)期：嬰幼兒常無(wú)前驅(qū)癥狀。年長(zhǎng)兒或成人可有發(fā)熱

28、頭痛、全身不適、納差及上呼吸道癥狀，12日后才出疹。 偶可出現(xiàn)前驅(qū)疹。出疹期：發(fā)熱同時(shí)或12天后出疹，皮疹有以下特點(diǎn)： 1、先見(jiàn)于軀干、頭部，后延及全身。皮疹發(fā)展迅速，開(kāi)始為紅斑疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)變?yōu)榍鹫?，再形成皰疹，皰疹時(shí) 感皮膚搔癢，然后干結(jié)成痂，此過(guò)程有時(shí)只需68小時(shí)，如無(wú)感染，12周后痂皮脫落，一般不留瘢痕。 2、皮疹常呈橢園形，35mm，周圍有紅暈，皰疹淺表易破。皰液初為透明，后混濁，繼發(fā)感染可呈膿性， 結(jié)痂時(shí)間延長(zhǎng)并可留有瘢痕。 3、皮疹呈向心性分布，軀干最多，其次為頭面部及四肢近端。數(shù)目由數(shù)個(gè)至數(shù)千個(gè)不等。 4、皮疹分批出現(xiàn)，同一部位可見(jiàn)斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂同時(shí)存在。 5、口腔、外陰

29、、眼結(jié)合膜等處粘膜可發(fā)生淺表皰疹，易破潰形成淺表性潰瘍，有疼痛。以上為典型水痘，皮疹 不多，全身癥狀亦輕。重者皮疹密布全身甚至累及內(nèi)臟（如肺部），全身癥狀亦重，熱度高，熱程長(zhǎng)。不典型水痘少見(jiàn)，可有以下類型： 1、出血性、進(jìn)行性（病程長(zhǎng)達(dá)2周以上）和播散性水痘：主要見(jiàn)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治 療的病人，皰疹內(nèi)有血性滲出，或正常皮膚上有瘀點(diǎn)瘀斑。 2、先天性水痘綜合征和新生兒水痘：如母親于產(chǎn)前4天以內(nèi)患水痘，新生兒出生后510天時(shí)發(fā)病者，易形成 播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合征表現(xiàn)為出生體重低、疤痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神 經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等，易患繼發(fā)性細(xì)菌

30、性感染。 3、大皰型水痘：皰疹融合成為大皰。皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘。【鑒別診斷】膿皰?。汉冒l(fā)于鼻唇周圍和四肢暴露部位。易形成膿皰及黃色厚痂，經(jīng)搔抓而播散。不成批出現(xiàn)，無(wú)全身癥狀。丘疹樣蕁麻疹：系嬰幼兒皮膚過(guò)敏性疾病。皮疹為紅色丘疹，頂端有小水皰，無(wú)紅暈，分批出現(xiàn)，離心性分布，不累及頭部和口腔。帶狀皰疹：皰疹呈成簇狀排列，沿身體一側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)分布，不對(duì)稱，有局部疼痛?！局委煛浚ㄒ唬┮话闾幚砼c對(duì)癥治。呼吸道隔離，臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，防止庖疹破潰感染。（二）抗病毒療法。可用阿糖腺苷（Ara-A）或阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，acyclovir）及其衍生物伐昔洛韋、更昔洛韋治療。流行性腮

31、腺炎流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道傳染病，以腮腺化膿性炎癥為特點(diǎn)，主要發(fā)生在兒童和青少年。【病原學(xué)】腮腺炎病毒為單股RNA病毒，僅有一個(gè)血清型?！玖餍胁W(xué)】傳染源：早期患者及隱性感染者?；颊呷倌[大前7日至腫大后9日約2周時(shí)間內(nèi)，可從唾液中分離出病毒，此時(shí)患者具高度傳染性。傳播途徑：飛沫傳播；易感人群：普遍易感，大多為115歲兒童；流行情況：冬春為主，感染后可獲持久免疫力。【臨床表現(xiàn)】潛伏期1425天，平均18天。大都無(wú)前驅(qū)癥狀。發(fā)病12天后出現(xiàn)顴骨弓或耳后疼痛，然后唾液腺腫大，體溫上升達(dá)40C，腮腺最常受累，通常一側(cè)腮腺腫大后2-4天又累積對(duì)側(cè)，雙側(cè)腮腺腫大約占75%。腮腺局部

32、皮下水腫使局部皮膚發(fā)亮，腫痛明顯，有輕度觸痛及感覺(jué)過(guò)敏，表面灼熱，不發(fā)紅，進(jìn)食酸性食物時(shí)疼痛加劇。腮腺腫大23天達(dá)高峰，持續(xù)45天消退。 腦膜炎時(shí)患者出現(xiàn)頭痛嗜睡和腦膜刺激征，一般癥狀在1周內(nèi)消失。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)在25×106/L左右，以淋巴細(xì)胞為主。腦膜腦炎或腦炎患者常有高熱譫妄抽搐昏迷，可遺留耳聾視力障礙等后遺癥。 睪丸炎常見(jiàn)于腮腺腫大開(kāi)始消退時(shí)病人又出現(xiàn)發(fā)熱，睪丸明顯腫脹和疼痛，可并發(fā)附睪炎、鞘膜積液和陰囊積液。 卵巢炎時(shí)有下腹疼痛。胰腺炎常于腮腺腫大數(shù)日后發(fā)生，可有惡心嘔吐上腹疼痛和壓痛。【治療】一般治療：臥床，流質(zhì)飲食禁酸性飲料，注意口腔衛(wèi)生。抗病毒治療：利巴韋林。對(duì)癥治

33、療：鎮(zhèn)痛藥。 腎上腺皮質(zhì)激素：重癥或并發(fā)腦膜腦炎者用地塞米松。顱內(nèi)高壓處理：甘露醇。預(yù)防睪丸炎：乙烯雌醇。四、腎綜合征出血熱流行性出血熱是由漢坦病毒引起的以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。主要病理變化是全身小血管廣泛性損害，以發(fā)熱休克充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)。典型病例病程分為五期。【病原學(xué)】漢坦病毒為負(fù)性單鏈RNA。我國(guó)流行的為型和型病毒【流行病學(xué)】傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠），人不是主要傳染源。傳播途徑：呼吸道傳播、接觸傳播、消化管傳播、蟲(chóng)媒傳播（螨媒傳播）、垂直傳播。易感人群：普遍易感。流行特點(diǎn)：地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國(guó)疫情最重。人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。

34、 季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)，發(fā)病率有一定的周期性波動(dòng)。【病理解剖】基本病理變化：全身廣泛小血管損傷（導(dǎo)致以腎臟病變?yōu)橹鞯亩嗯K器病變）血管變化：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死；管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張；纖維素樣壞死和崩解；管腔內(nèi)可有微血栓【臨床表現(xiàn)】潛伏期446天，一般為714天，以2周多見(jiàn)。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的五期過(guò)程。非典型和輕型病例中可出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重癥患者則可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間的互相重疊。一、發(fā)熱期：1、發(fā)熱：起病急，畏寒，發(fā)熱常在39-40之間，以稽留熱和弛張熱多見(jiàn)；熱程多為3-7天，一般體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情

35、越重；與病情的關(guān)系：輕者熱退后病情減輕，重者熱退后病情反而加重。2、全身中毒癥狀：“三痛”癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛；消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆； 神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、幻覺(jué)、視物不清、抽搐、昏迷。3、毛細(xì)血管損害：1)充血：“皮膚三紅征”面、頸和前胸充血，重者呈醉酒貌。“粘膜三紅征”眼結(jié)膜、咽和軟腭、舌充血2)出血：腋下、胸背部、軟腭及眼結(jié)膜出血點(diǎn)，重者可有大片瘀斑和腔道出血；3)滲出：“三腫征”球結(jié)膜、顏面和眼瞼水腫，重者可有胸、腹腔積液及滲出性肺水腫；滲出水腫越重，病情越重4、腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無(wú)尿二、低血壓休克期：1、多發(fā)生在第46

36、d，遲者89日出現(xiàn)。持續(xù)1-3天。<6d； 2、一般在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)血壓下降；3、發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重； 4、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)；5、促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生；6、表現(xiàn)意識(shí)障礙，末梢循環(huán)障礙，少尿無(wú)尿BP下降，P加快；難治性休克：休克24h，心肝腦肺腎兩衰以上。三、少尿期：少尿<400ml/24小時(shí)，無(wú)尿<50ml/24小時(shí)；無(wú)少尿型腎功能衰竭；主要表現(xiàn)：1、急性腎功能衰竭：尿毒癥，酸中毒，電解質(zhì)紊亂；2、出血現(xiàn)象加重4持續(xù)時(shí)間：110天，多25天；3、高血容量綜合征：表淺靜脈充盈，血壓增高，脈壓差增大；脈

37、搏洪大，血液稀釋；心力衰竭，肺水腫和腦水腫等四、多尿期：根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期：（1）移行期：尿量400-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重； （2）多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見(jiàn)改善； （3）多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善。此期需注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克。五、恢復(fù)期：尿量<2000ml/24h；精神、食欲基本恢復(fù)；1-3個(gè)月體力才能完全恢復(fù)； 少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退【治療】治療原則：三早一就（早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療）；綜合療法為主，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性治療； 早期抗病毒治

38、療；中晚期對(duì)癥治療；防治休克、腎功能衰竭和出血發(fā)熱期治療原則：抗病毒、減輕外滲、改善中毒癥狀、預(yù)防DIC。低壓休克期治療原則：積極補(bǔ)充血容量、注意糾正酸中毒和改善微循環(huán)少尿期治療原則：“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。多尿期治療原則：移行期和多尿早期治療同少年期，多尿后期維持水和電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)感染。恢復(fù)期治療原則：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作，定期復(fù)查腎功。【并發(fā)癥】：腔道出血（以嘔血、便血最為常見(jiàn)）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；肺水腫；（急性呼吸道窘迫綜合征ARDS、心源性肺水腫）；其它（繼發(fā)性感染、自發(fā)性腎損害、心肌損害、肝損傷等）。五、流行性乙型腦炎簡(jiǎn)稱乙腦又稱日本

39、腦炎是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲(chóng)叮咬而傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。經(jīng)蚊媒傳播，發(fā)生于夏秋季，兒童多見(jiàn)。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征病死率高?！玖餍胁W(xué)】傳染源：乙腦是人獸共患自然疫源性疾病，豬是主要傳染源。傳播途徑：蚊子是乙腦的主要傳播媒介：庫(kù)蚊、伊蚊、按蚊，三帶喙庫(kù)蚊是主要傳播媒介。人群易感性：普遍易感，多為隱性，可獲持久免疫力?！静±斫馄省靠梢鹉X實(shí)質(zhì)廣泛病變，主要是以大腦皮質(zhì)、腦干及基底核的病變最為明顯；腦橋、小腦和延髓次之， 脊髓病變最輕。 基本病變?yōu)椋荷窠?jīng)細(xì)胞變性、壞死，液化溶解后形成大小不等的篩狀軟化灶(乙腦的特征性改變)； 細(xì)胞浸

40、潤(rùn)(血管套式細(xì)胞浸潤(rùn))、局部膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)小結(jié)； 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落形成血栓、腦膜與腦實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張、充血、滲出，形成腦水腫?！九R床表現(xiàn)】：潛伏期421天，一般為1014天。1、初期(病程13天)：起病急，體溫急劇上升至3940，伴頭痛、惡心和嘔吐，部分病人有嗜睡或精神倦怠，可有頸項(xiàng)輕度強(qiáng)直及抽搐。2、極期： 1）高熱：體溫持續(xù)上升，可達(dá)40以上，一般持續(xù)7-10天，重者可達(dá)3周；發(fā)熱越高、熱程越長(zhǎng)、病情越重； 2）意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重、神志不清最早可發(fā)生在病程第12日，多見(jiàn)于38日； 3）驚厥或抽搐：先出現(xiàn)面部眼肌口唇的小抽搐，隨后

41、肢體抽搐、強(qiáng)制性痙攣，重者有全身強(qiáng)制性抽搐； 4）呼吸衰竭：中樞性為主，呼吸節(jié)律不均和幅度不均，如雙吸嘆息樣呼吸、潮式呼吸等。外周性呼衰竭，先快后慢，呼吸減弱，但呼吸節(jié)律整齊； 5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：體檢可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍、消失或瞳孔散大，腹壁及提睪反射消失，深反射亢進(jìn)，病理性錐體束征如巴氏征等可呈陽(yáng)性。3、恢復(fù)期：多2周內(nèi)完全恢復(fù)，重者(5%20%)可有神志遲鈍、癡呆、失語(yǔ)、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀，積極治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺癥。4、后遺癥期：發(fā)病半年后仍留有精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，稱為后遺癥。后遺癥以失語(yǔ)、癱瘓和精神失常為最常見(jiàn)。臨床分型體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥

42、輕型39清不明顯-1周-普通40淺昏有偶有-2周多無(wú)重型40昏迷明顯反復(fù)+3周常有極重41深昏明顯持續(xù)+1周或三周存活著嚴(yán)重【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）血象：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞在80%以上。（二）腦脊液：外觀無(wú)色透明或渾濁，壓力增高，白細(xì)胞在（50500）×106/L。早期以中性粒細(xì)胞為主，隨后淋巴細(xì)胞增多，蛋白稍增高。（三）血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體在病后34天出現(xiàn)，可作為早期診斷的指標(biāo)。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：補(bǔ)體結(jié)核抗體為IgG抗體，用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。血凝抑制試驗(yàn)，可用于臨床診斷及流行病學(xué)調(diào)查?！局卸拘土〖材X型與乙型腦炎的鑒別】共同點(diǎn)：兒童多見(jiàn)，夏秋季節(jié)多見(jiàn)，發(fā)熱、昏迷、驚

43、厥。不同點(diǎn)：乙型腦炎發(fā)展較慢、休克極少見(jiàn)，腦脊液檢查異常，乙腦特異性IgM+； 中毒性菌痢起病急，早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭，采用直腸拭子或灌腸取便，鏡檢可見(jiàn)WBC、RBC及PC?！局委煛恳话阒委煟焊綦x防蚊，昏迷病人防止肺部感染和褥瘡，重型患者靜脈補(bǔ)液，糾正酸中毒。對(duì)癥治療：（1）高熱以物理降溫為主藥物降溫為輔，同時(shí)降低室溫。（2）抽搐：因高熱所致者以降溫為主，以腦水腫所致者應(yīng)加強(qiáng)脫水治療（甘露醇），腦實(shí)質(zhì)病變者用鎮(zhèn)靜劑（地西泮）；（3）呼吸衰竭：氧療； 腦水腫者脫水治療； 中樞性呼吸衰竭：呼吸興奮劑(洛貝林、尼可剎米)； 改善微循環(huán)，減輕腦水腫（東莨菪堿、654-2、酚妥拉明）； 保持呼吸道通暢：必要

44、時(shí)切開(kāi)或插管。六、狂犬病狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病，人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)是特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓。【流行病學(xué)】帶狂犬病毒的動(dòng)物是傳染源，一般情況下狂犬病人不是傳染源，不形成人與人之間的傳染； 主要通過(guò)咬傷傳播；人群普遍易感【臨床表現(xiàn)】潛伏期長(zhǎng)短不一，大多在三個(gè)月以內(nèi)，最長(zhǎng)可達(dá)十年以上。本病全程一般不超過(guò)6天。前驅(qū)期：早期癥狀是在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X(jué)、持續(xù)24天。興奮期：表現(xiàn)為高度興奮、極度恐怖、恐水、怕風(fēng)，體溫升高3840C?？炙疄楸静√卣鳌５湫突颊唠m渴極而不

45、敢飲水，見(jiàn)水聞水聲可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣，常因聲帶痙攣二出現(xiàn)聲嘶，嚴(yán)重時(shí)有全身肌肉陣發(fā)性抽搐，出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。有流涎多汗心率快血壓高等交感神經(jīng)亢奮癥狀。神智多清晰。13天麻痹期：肌肉痙攣停止進(jìn)入全身遲緩性癱瘓，患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)。618小時(shí)。【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）血、尿常規(guī)及腦脊液外周血白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多，中性粒細(xì)胞一般占80%以上。尿常規(guī)有輕度蛋白尿，偶有透明管型。腦脊液壓力稍高，細(xì)胞數(shù)輕度增高，一般不超過(guò)200×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度升高，糖及氯化物正常。（二）病原學(xué)檢查（抗原檢查、病毒分離、核酸測(cè)定、內(nèi)基小體檢查）?！绢A(yù)防】管理傳染源：以犬的管理為主。管理

46、和免疫家犬，進(jìn)出口動(dòng)物檢疫等。病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀深埋處理。處理傷口：立即將傷口內(nèi)的血凝吸出，隨之將毒素亦吸出、應(yīng)迅速以20肥皂水或0、1%的新潔爾滅沖洗傷口，或清水反復(fù)清洗傷口至少30分鐘，并用3碘酒處理傷口周圍，切忌縫合傷口、預(yù)防接種：暴露前預(yù)防：0、7、21日進(jìn)行，13年加強(qiáng)注射一次。暴露后預(yù)防：接種五次0、3、7、14、30完成；若咬傷嚴(yán)重，可全程注射使針，于當(dāng)日至第6日每日一針，隨后于10、14、30、90日各注射一針。七、艾滋病艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，艾滋病病毒為人類免疫缺陷病毒（HIV），發(fā)病機(jī)制為病毒侵犯、破壞輔助性T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重缺陷，最終

47、并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。臨床特點(diǎn)：發(fā)病緩慢，多系統(tǒng)損害，病死率高【流行病學(xué)】傳染源：HIV感染者和艾滋病人是本病唯一的傳染源。傳播途徑 ：性接觸傳播、血液接觸傳播 、母嬰傳播 。易感人群：人群普遍易感1549歲發(fā)病者占80% ，高危人群為男同性戀、靜脈藥物依賴者，性亂者、血友病、多次接受輸血或血制品者、HIV(+)的性配偶及嬰兒 。【病理解剖】病理特點(diǎn)是組織炎癥反應(yīng)少、機(jī)會(huì)性感染病原多、病變主要在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官。【臨床表現(xiàn)】臨床分期:潛伏期平均9年，可短至數(shù)月長(zhǎng)至15年。1. 急性期：通常發(fā)生在初次感染HIV的2-4周，部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。

48、 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見(jiàn)，可伴有全身不適、頭痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。 血清可檢出HIVRNA及P24抗原，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少，同時(shí)CD4/CD8比例倒置，部分病人可有輕度白細(xì)胞和（或）血小板減少或肝功能異常。 2. 無(wú)癥狀感染期：可從急性期進(jìn)入此期，或無(wú)明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)入此期。此期持續(xù)時(shí)間一般為6-8年多無(wú)任何癥狀和體征。HIV在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，此期具有傳染性。3. 艾滋病期：感染HIV后的最終階段，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，多少于200mm³,HIV血漿病毒載

49、量明顯升高。此期主要的臨床為HIV相關(guān)癥狀,各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤。HIV相關(guān)癥狀 ：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分病人表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可以出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為：除腹股溝以外有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)直徑1cm，無(wú)壓痛，無(wú)粘連；持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上。 各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤呼吸系統(tǒng)：人肺孢子蟲(chóng)引起的肺孢子菌肺炎(PCP),表現(xiàn)為慢性咳嗽、發(fā)熱，發(fā)紺，血氧分壓降低。很少有肺部啰音。胸部X線顯示間質(zhì)性肺炎。六甲烯四胺銀染色印片或改良亞甲藍(lán)對(duì)痰或支氣管肺泡灌洗液染色可快速檢出肺孢子菌

50、。CMV、MTB、鳥(niǎo)分枝桿菌（MAC）、念珠菌及隱球菌引起肺部感染。卡波西肉瘤也常侵犯肺部；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲(chóng)腦病、各種病毒性腦膜炎；消化系統(tǒng)：白色念珠菌食道炎、巨細(xì)胞病毒性食道炎、腸炎，沙門(mén)氏菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌及隱孢子蟲(chóng)性腸炎；口腔：鵝口瘡、舌毛狀白斑、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等；皮膚：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎、和甲癬；眼部：巨細(xì)胞病毒性和弓形蟲(chóng)性視網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為眼底絮狀白斑；腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波西肉瘤等卡波西肉瘤侵犯下肢皮膚和口腔粘膜?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】一般檢查：白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞、及血小板均可由不同程度減少。尿蛋白常呈陽(yáng)性。免疫學(xué)檢

51、查：T細(xì)胞總數(shù)降低，CD4+T細(xì)胞減少。CD4/CD81.0。鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性。 免疫球蛋白、2微球蛋白可升高。血生化檢查：可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高及腎功能異常等。其他檢查：X線檢查有助于了解肺部并發(fā)肺孢子菌、真菌、結(jié)核桿菌感染及卡波西肉瘤； 痰、支氣管分泌物或肺活檢可找到肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體、或真菌孢子； 糞涂片可查見(jiàn)隱孢子蟲(chóng)； 組織活檢可確診卡波西肉瘤或淋巴瘤?！驹\斷原則】流行病學(xué)史：有靜脈注射毒品史；多個(gè)性伴和不潔性生活史；輸入未經(jīng)HIV抗體檢測(cè)的血液和血制品史； HIV抗體陽(yáng)性所生的子女臨床表現(xiàn)：高危對(duì)象出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、厭食、全身不適、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、紅斑樣皮疹、血小

52、板減少等傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)；頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大，可考慮急性HIV感染。感染進(jìn)入無(wú)癥狀期多無(wú)任何表現(xiàn)，也可有淋巴結(jié)腫大，疲勞，乏力等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV抗體陽(yáng)性，并經(jīng)確證試驗(yàn)確認(rèn)；血漿HIV RNA陽(yáng)性；CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 急性期病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷；無(wú)癥狀期有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性即可診斷?！捐b別診斷】原發(fā)性CD4+淋巴細(xì)胞減少癥：少數(shù)原發(fā)性CD4+淋巴細(xì)胞減少癥可并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染與AIDS相似，

53、但無(wú)HIV感染流行病學(xué)資料，以及HIV-1和HIV-2病原學(xué)檢測(cè)陰性可與AIDS區(qū)別。繼發(fā)性CD4+細(xì)胞減少：多見(jiàn)于腫瘤及自身免疫性疾病經(jīng)化學(xué)或免疫抑制治療后，根據(jù)病史?？蓞^(qū)別?！绢A(yù)后】部分感染者無(wú)癥狀期可達(dá)十年以上。艾滋病期后，如不進(jìn)行抗病毒治療，病死率很高，平均存活期12-18個(gè)月?？共《局委熆梢燥@著延長(zhǎng)艾滋病病人生存期?！局委熢瓌t】健康的生活方式和營(yíng)養(yǎng)作基礎(chǔ)；合理早期應(yīng)用抗病毒藥物；正確使用抗機(jī)會(huì)性感染和腫瘤藥物； 輔以適當(dāng)?shù)闹С?、?duì)癥治療；最終目標(biāo)：提高生存質(zhì)量和生存期第四章 細(xì)菌性傳染病一、傷寒傷寒是由傷寒桿菌引起的一種急性腸道傳染病，臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾大和白細(xì)胞減少，有時(shí)可出現(xiàn)腸穿孔腸出血等嚴(yán)重并發(fā)癥?！静≡瓕W(xué)】傷寒桿菌為格蘭陰性菌，具有菌體O抗原和鞭毛H抗原，H抗原有特異性?！玖餍胁W(xué)】傳染源：帶菌者或患者為唯一傳染源。暫時(shí)帶菌者：恢復(fù)期仍然排菌但在三個(gè)月內(nèi)停止者。潛伏期帶菌者：傷寒患者在潛伏期已經(jīng)從糞便排菌。慢性帶菌者：恢復(fù)期排菌超過(guò)三個(gè)月者。傳播途徑：糞口途徑，水源被污染是最重要的傳播途徑，食物被污染是主要的傳播途徑。人群易感性：未患傷寒和未接種傷寒菌苗的個(gè)體