食品經(jīng)營許可換證申請表

1、全宗號目錄號案卷號許可證號冊號食 品 經(jīng) 營 許 可 換 證 檔 案名 稱 核準日期 年 月 日聯(lián) 系 人 電話 天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會制卷 內(nèi) 目 錄序號材 料 名 稱材料頁號 食品經(jīng)營許可換證申請書敬 告1、申請人應當了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使

2、用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應當與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)

3、單位等其他主體資格證明文件載明的法定代表人或負責人。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時應具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（其他主體資格證明文件、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目和食品銷售經(jīng)營方式，并在中打。主體業(yè)態(tài)、食品銷售經(jīng)營方式只能選擇其中的一種；經(jīng)營項目允許兼項選擇。食品銷售經(jīng)營方式僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的申請人選擇。6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指申請人內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。7. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。8. 主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：商場超市（指采取柜臺

4、銷售或開架銷售等方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。商場超市的經(jīng)營面積不小于200平方米。）便利店（指以自選式或與柜臺式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結(jié)算貨款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。便利店的經(jīng)營面積小于200平方米，且不小于50平方米。）食雜店（指傳統(tǒng)意義上的小賣店或小賣部，以銷售酒、飲料、休閑食品為主，無明顯品牌形象，具有獨立性，經(jīng)營方式為零售的一種經(jīng)營主體。食雜店的經(jīng)營面積小于50平方米。）藥店（指以銷售藥品為主，同時兼營食品、保健食品的一種經(jīng)營主體。）食品貿(mào)易經(jīng)營者（指無實體店鋪，只有經(jīng)營管理辦公場所，主要經(jīng)營方式是以向其他從事食

5、品批發(fā)或零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營主體。）食品自動售貨經(jīng)營者（指無實體店鋪，通過自動售貨機銷售食品的一種經(jīng)營主體。）網(wǎng)絡食品經(jīng)營者（指無實體店鋪，通過互聯(lián)網(wǎng)銷售食品的一種經(jīng)營主體。）其他食品銷售經(jīng)營者（指市場內(nèi)食品銷售經(jīng)營者以及其他行業(yè)的經(jīng)營者兼營食品等經(jīng)營主體。）9. 主體業(yè)態(tài)為餐飲服務經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：大型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為1000 m2以上）中型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為1501000 m2<含150 m2，不含1000 m2>）小型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為20150 m2<含20 m2，不含150 m2>）微型餐飲（加工經(jīng)營

6、場所使用面積為620 m2<含6 m2，不含20 m2>）中央廚房（指具有獨立場所及設(shè)施設(shè)備的食品經(jīng)營者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送給具備相應制售條件的食品經(jīng)營者，供其再加工后提供給消費者。）集體用餐配送單位（指根據(jù)服務對象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的食品經(jīng)營者。）10. 主體業(yè)態(tài)為單位食堂的，經(jīng)營類別包括：學校食堂；托幼機構(gòu)食堂；職工食堂；工地食堂。食品經(jīng)營許可換證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）法定代表人（負責人）聯(lián)系電話住 所經(jīng)營場所經(jīng)營面積（平方米）經(jīng)營場所郵政編碼外設(shè)倉庫地址（如有）外設(shè)倉庫使用方式自有 租賃 無償使用外設(shè)倉庫使用期限

7、主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務經(jīng)營者單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡經(jīng)營：是，否；網(wǎng)址 ；如通過網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否；2.有無中央廚房：有，無；3.是否集體用餐配送單位：是，否；4.是否利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。經(jīng)營項目1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售是否只含蒸

8、煮類：是，否6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售 糕點類食品（含裱花蛋糕）制售 糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售（禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品）如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否10. 半成品制售11. 其他類食品制售 申請副本數(shù)（個）有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它經(jīng)營類別（只可在對應主體業(yè)態(tài)欄選擇一種）食品銷售經(jīng)營者商場超市 便利店 食雜店 藥店 食品貿(mào)易經(jīng)營者 食品自動售貨經(jīng)營者 網(wǎng)絡食品經(jīng)營者 其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務經(jīng)營者大型餐飲 中型餐飲 小型餐飲 微型餐飲 中央廚房 集體用餐配送單位單位食堂學校食堂 托幼機構(gòu)

9、食堂 職工食堂 工地食堂食品銷售經(jīng)營方式批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的申請人選擇）保證申明本申請人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的情況；過去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品經(jīng)營許可的情況。本申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日注：申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的

10、，由業(yè)主本人簽字或蓋章。指 定（委 托）書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向市場和質(zhì)量監(jiān)督管理部門辦理 （名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意配合現(xiàn)場核查；5、 同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；6、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處） 指定（委

11、托）人簽字（蓋章）： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。 2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第6項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話（身份證明復印件粘貼處）法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日法定代表人（負責人）聲明本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、

12、流通、餐飲服務或經(jīng)營）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表任職分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注食品安全管理人員聲明本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務或經(jīng)營）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。食品安全管理人員簽字： 食

13、品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明注：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員應當在提交的身份證、護照復印件上注明“此件與原件一致”，并簽字。（身份證明復印件粘貼處）（身份證明復印件粘貼處）（身份證明復印件粘貼處）（身份證明復印件粘貼處）食品安全設(shè)備設(shè)施登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.保證申明本申請書中所填內(nèi)容真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 法定代表人（負責人）簽字：年 月 日 年 月 日注：申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申

14、請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。設(shè)備設(shè)施布局、操作流程圖（與食品經(jīng)營相適應的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件粘貼處）保證申明本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 法定代表人（負責人）簽字：年 月 日 年 月 日注：申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。食品經(jīng)營許可換證申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所經(jīng)營場所外設(shè)倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務經(jīng)營者單位食

15、堂1.是否通過網(wǎng)絡經(jīng)營：是，否；網(wǎng)址 ；如通過網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否；2.有無中央廚房：有，無；3.是否集體用餐配送單位：是，否；4.是否利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。經(jīng)營項目1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售是否只含蒸煮類：是，否6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售 糕點類食品（含裱花蛋糕）制售 糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售（禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品）如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否10. 半成品制售11.其他類食品制售 食品銷售經(jīng)營方式批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售現(xiàn)場核查人 員現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查結(jié)論是 否舉行聽證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論有效期限自 年 月 日至 年 月 日止受理意見審查意見核準意見受理人員簽字： 年月日審查人員簽字： 年月日審核人員簽字