創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

1、 1977年french和dublin，根據(jù)頭顱ct掃描提出了外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫（delayecl traumatic inlracerebral hanaatoma） 這個(gè)概念： 即頭部創(chuàng)傷后，首次頭部ct檢查未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時(shí)間后再次檢查始出現(xiàn)腦內(nèi)血腫者；或于清除顱內(nèi)血腫一段時(shí)間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫。 后來20多年來有不少學(xué)者報(bào)道外傷性遲發(fā)性血腫，不只局限于腦內(nèi)，而且單獨(dú)出現(xiàn)在硬膜外后稱為dedh，后有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)出現(xiàn)在硬膜下及腦室內(nèi)。顯然均為創(chuàng)傷性，遲發(fā)性，可在顱內(nèi)不同部位出現(xiàn)血腫，故可概括在一起稱為創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。故今天以此概念來進(jìn)行討論。 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫分為：

2、 硬膜外； 硬膜下； 腦內(nèi)及腦室內(nèi)。 以腦內(nèi)最多，硬膜外多見，硬膜下血腫，腦室內(nèi)少見。 占顱腦外傷病人的百分比：1977年為1.377.4%，1980年達(dá)910%，1989年第9屆國際神經(jīng)外科會(huì)議統(tǒng)計(jì)為925%。 近年來統(tǒng)計(jì)為30%。占外傷性顱內(nèi)血腫病人的7%10.5%。 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫以腦內(nèi)血腫最為多見，約占50%64%；遲發(fā)性硬膜外血腫約占5%22%，而硬膜下，腦室內(nèi)較少見。 發(fā)生率高的原因：發(fā)生率高的原因： （1）ct機(jī)普及和頭部ct的廣泛應(yīng)用。 （2）頭部外傷早期ct檢查，以及動(dòng)態(tài)ct觀察的觀念加強(qiáng)， （3）術(shù)后發(fā)生率高，其中有一部分與不規(guī)范的手術(shù)有關(guān)。 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病

3、因與發(fā)病機(jī)理，目前尚無一致意見，但主要論點(diǎn)：（一）創(chuàng)傷后腦組織學(xué)改變是主要因素 組織學(xué)改變即：腦挫裂傷，血管痙攣，外傷性動(dòng)脈瘤。 （二）外傷后腦的病理生理學(xué)改變是促發(fā)因素 如傷后出現(xiàn)dic（全身性凝血功能障礙）； 手術(shù)減壓腦實(shí)質(zhì)內(nèi)壓力降低； 靜脈壓升高； 低血壓低血氧癥致腦缺血； 損傷區(qū)釋放酸性副產(chǎn)物使血管軟化，擴(kuò)張壞死，血管破裂所致。（三）顱內(nèi)壓動(dòng)力學(xué)的改變 外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫（dedh）傷后未及時(shí)出現(xiàn)血腫的原因： 主要與腦水腫、高顱壓及原有的顱內(nèi)壓發(fā)揮填塞效應(yīng)有關(guān)。當(dāng)血腫清除后即失去堵塞效應(yīng)，或手術(shù)操作中骨與骨之間、骨與硬膜之間再移位。導(dǎo)致遲發(fā)性硬膜外血腫。（四）醫(yī)源性的誘發(fā)因素 過度

4、換氣； 早期大劑量脫水劑的使用； 低血容量性休克、低血壓； 嚴(yán)重的腦脊漏或腦室外引流，使顱內(nèi)壓降低； 外科減壓術(shù)中手術(shù)操作使骨折再移位導(dǎo)致dedh。 （1）腦內(nèi)血腫多見減速性損傷，硬膜外血腫多見于加速性沖擊傷所致。 （2）腦內(nèi)血腫常發(fā)生在中老人，硬膜外血腫年輕人多見。 （3）發(fā)生于傷后3h7d內(nèi)，以4872小時(shí)多見（占67%93%），硬膜外血腫在減壓術(shù)后24h為發(fā)病高峰。 （4）腦內(nèi)血腫易產(chǎn)生原有腦挫裂傷部位，清除血腫的對側(cè)。硬膜外血腫易發(fā)生在額顳，顳及顳頂部占85.4%，多見于原發(fā)傷著力點(diǎn)或?qū)_部位的骨折部位。頂枕部，小腦少見。 （5）傷后或術(shù)后病程中有缺o2，失血性休克低血壓，消化道出血致

5、低血壓。 （6）常見于嚴(yán)重腦脊液漏或腦室外引流，過度換氣或強(qiáng)力脫水的病例。 （7）遲發(fā)性腦內(nèi)血腫發(fā)現(xiàn)不及時(shí)死亡率高達(dá)2555%。 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫確診主要是靠頭顱ct復(fù)查： （1）顱腦損傷，有腦挫裂傷、有骨折者建議傷后24h、48h、72h應(yīng)行頭部ct動(dòng)態(tài)檢查列為常規(guī)檢查。 （2）有條件單位對有腦損傷無血腫的傷者進(jìn)行icp監(jiān)測，目前將icp標(biāo)準(zhǔn)： 正常（5.3pa）。 icp進(jìn)行性升高時(shí)，排除呼吸道梗阻、躁動(dòng)、體位不當(dāng)?shù)纫蛩?，不?yīng)單純認(rèn)為是腦水腫，應(yīng)想到顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，及時(shí)復(fù)查頭部ct。 （3）顱腦外傷患者有以下情況之一應(yīng)及時(shí)進(jìn)行ct掃描，及時(shí)手術(shù)探查： 傷后35天內(nèi)或術(shù)后有進(jìn)行性意識障礙

6、，出現(xiàn)新的局限性神經(jīng)定位體征和局限性癲癇者。 顱內(nèi)血腫成功清除后，或去骨瓣減 壓后，骨窗壓力仍然很高，臨床癥狀無改善或改善后又惡化者。 顱腦多發(fā)復(fù)合傷，有內(nèi)出血、低血壓、曾輸大量血及液體，血壓穩(wěn)定后意識未見明顯好轉(zhuǎn)者。 傷后經(jīng)積極有效治療，病情無改變或進(jìn)一步惡化，特別有過度換氣，腦脊液漏或腦室外引流，強(qiáng)力脫水者。 有顱骨骨折的病人，首次ct檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，但病情無改善者。 ct平掃發(fā)現(xiàn)中線移位，腦室移位難以用腦水腫解釋者，應(yīng)進(jìn)行ct增強(qiáng)掃描，防止遺漏等密度血腫。 發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，根據(jù)： 臨床表現(xiàn)， c t所見， i c p監(jiān)測， 綜合分析，決定立即手術(shù)或非手術(shù)觀察治療。（1）手術(shù)治療）

7、手術(shù)治療 指征： 臨床癥狀：意識障礙gcs12分，有神經(jīng)定位體征，出現(xiàn)局灶性癲癇者。 顱內(nèi)壓增高icp2.7kpa ct顯示幕上血腫量30ml，幕下10ml，中線結(jié)構(gòu)移位10mm 手術(shù)方法： 一般采用單純血腫清除術(shù)。如術(shù)前有腦疝，血腫清除后，腦腫脹明顯，需行硬膜減張縫合，去骨瓣減壓術(shù)。 （2）非手術(shù)治療：）非手術(shù)治療： 傷者臨床癥狀無明顯意識障礙gcs12分，無明顯神經(jīng)定位體征。 icp2.7kpa； ct顯示血腫量：幕上20ml，幕下10ml，中線移位10mm， 在嚴(yán)密觀察下，定期復(fù)查ct下采用非手術(shù)治療。 一旦病情惡化，血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)開顱清除血腫。 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病死率，病殘率較高

8、，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告不一： 早期硬膜外血腫，國外miol報(bào)告42%（10/24），wai氏報(bào)告為20%，國內(nèi)天津史績黎報(bào)告為13.1%。 腦內(nèi)血腫：早期為4471%。近10年報(bào)告為2555%。以上病死率相差較大，因?yàn)橥鈧赃t發(fā)性顱內(nèi)血腫，影響予后的因素較多 。（1）原發(fā)性顱腦外傷輕重程度（2）發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時(shí)間的早晚，手術(shù)是否及時(shí)。（3）遲發(fā)性血腫量的大小，顱內(nèi)壓的高低，腦水腫輕重程度。（4）有無腦疝。 從外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病因，發(fā)病機(jī)制分析，我們在重型顱腦外傷病人的救治過程中，盡量減少，避免一些醫(yī)源性因素： （1）在icp不增高的情況下，顱腦外傷患者，避免使用持續(xù)的過度換氣（paco225mm

9、hg）。 （避免造成腦血流量減少，腦灌注量下降造成腦缺血，引起遲發(fā)性血腫）。 （2）首次ct僅發(fā)現(xiàn)顱骨骨折或少量硬膜外血腫，或少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah），輕度腦挫傷，無明顯腦水腫，在傷后24小時(shí)，不用或少用甘露醇類強(qiáng)力脫水劑。 （3）有條件單位，對重型顱腦外傷者，早期行icp監(jiān)測下用藥，可早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。 （4）顱腦合并多處創(chuàng)傷，及時(shí)糾正低血壓，防治休克。保持正常顱壓。 （5）防治嚴(yán)重腦脊液漏，行腦室外引流應(yīng)采用可控性引流裝置。 （6）在基層單位，行顱腦手術(shù)應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師操作。操作要求規(guī)范化，防止減壓過急，或遠(yuǎn)處骨折移位。 總之，按顱腦外傷救治規(guī)范化處理傷情，加強(qiáng) i c p監(jiān)測，注意病

10、情觀察，早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫，及時(shí)手術(shù)，可減少病死率及病殘率。病病例例 性性別別 年年齡齡受傷機(jī)制受傷機(jī)制著力部位著力部位首次首次ct掃描所見掃描所見病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)時(shí)間時(shí)間 再次再次ct掃描所掃描所見見 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫治療治療 術(shù)術(shù)后后 1男男 37歲歲汽車撞傷汽車撞傷頭額部頭額部 左額粉碎左額粉碎性骨折性骨折雙額硬膜雙額硬膜下血腫下血腫（少量）（少量）右額腦挫右額腦挫裂傷裂傷 缺氧缺氧低血壓低血壓 8天天 右額腦右額腦內(nèi)內(nèi)血腫血腫延髓出延髓出血血 手術(shù)手術(shù)清除清除血腫血腫呼吸呼吸興奮興奮劑劑呼吸呼吸機(jī)輔機(jī)輔助助 痊痊愈愈 病病例例 性性別別 年年齡齡受傷機(jī)制受傷機(jī)制著力

11、部位著力部位首次首次ct掃描所見掃描所見病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)時(shí)間時(shí)間 再次再次ct掃描所掃描所見見 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫治療治療 術(shù)術(shù)后后 2男男 35歲歲汽車撞壓汽車撞壓傷傷雙額頂枕雙額頂枕撞傷撞傷顱骨多發(fā)顱骨多發(fā)性骨折性骨折左額、頂左額、頂硬膜外、硬膜外、下血腫下血腫（少量）（少量） 低血壓低血壓低血氧低血氧癥癥呼吸呼吸暫停暫停3天天 右額顳右額顳部巨大部巨大硬膜外硬膜外血腫血腫中線結(jié)中線結(jié)構(gòu)移位構(gòu)移位腦室受腦室受壓壓 手術(shù)手術(shù)清除清除右額右額顳硬顳硬膜外膜外血腫血腫去骨去骨并減并減壓壓 痊痊愈愈 病病例例 性性別別 年年齡齡受傷機(jī)制受傷機(jī)制著力部位著力部位首次首次ct掃描所

12、見掃描所見病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)時(shí)間時(shí)間 再次再次ct掃描所掃描所見見 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫治療治療 術(shù)術(shù)后后 3男男 15歲歲水泥板砸水泥板砸傷頭頂枕傷頭頂枕部部 雙額頂凹雙額頂凹陷性骨折陷性骨折腦實(shí)質(zhì)無腦實(shí)質(zhì)無異常所見異常所見中線居中中線居中腦室無受腦室無受壓壓 休克休克 15天天 左額葉左額葉腦內(nèi)巨腦內(nèi)巨大血種大血種腦室受腦室受壓壓中線結(jié)中線結(jié)構(gòu)移位構(gòu)移位 左額左額葉腦葉腦內(nèi)血內(nèi)血腫清腫清除術(shù)除術(shù) 死死亡亡病病例例 性性別別 年年齡齡受傷機(jī)制受傷機(jī)制著力部位著力部位首次首次ct掃描所見掃描所見病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)時(shí)間時(shí)間 再次再次ct掃描所見掃描所見 遲發(fā)遲

13、發(fā)血腫血腫治療治療 術(shù)術(shù)后后 4女女 36歲歲汽車撞傷汽車撞傷頂枕部頂枕部 左顳枕部左顳枕部腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫腦室受壓腦室受壓凝血機(jī)凝血機(jī)制障礙制障礙低血壓低血壓 12小小時(shí)時(shí)右額頂部右額頂部多發(fā)性腦多發(fā)性腦內(nèi)血腫內(nèi)血腫腦室受壓腦室受壓腦干結(jié)構(gòu)腦干結(jié)構(gòu)環(huán)池不清環(huán)池不清 再次再次血腫血腫清除清除術(shù)術(shù) 偏偏癱癱病病例例 性性別別 年年齡齡受傷機(jī)制受傷機(jī)制著力部位著力部位首次首次ct掃描所見掃描所見病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)時(shí)間時(shí)間 再次再次ct掃描所見掃描所見 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫治療治療 術(shù)術(shù)后后 5女女 52歲歲汽車撞傷汽車撞傷頂枕部頂枕部 左枕骨骨左枕骨骨折折左額枕部左額枕部腦挫裂傷腦

14、挫裂傷腦干損傷腦干損傷左額顳硬左額顳硬膜下血腫膜下血腫 消化道消化道出血出血 7天天 左小腦血左小腦血腫腫腦干受壓腦干受壓腦干損害腦干損害 后顱后顱窩血窩血腫清腫清除術(shù)除術(shù) 死死亡亡病病例例 性性別別 年年齡齡受傷機(jī)制受傷機(jī)制著力部位著力部位首次首次ct掃描所見掃描所見病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)時(shí)間時(shí)間 再次再次ct掃描所見掃描所見 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫治療治療 術(shù)術(shù)后后 6男男 30歲歲汽車撞傷汽車撞傷頂枕部頂枕部 雙額顳腦雙額顳腦挫裂傷伴挫裂傷伴硬下血腫硬下血腫 消化道消化道出血出血 7天天左額極腦左額極腦內(nèi)血腫內(nèi)血腫 左顳左顳極血極血腫清腫清除術(shù)除術(shù)痊痊愈愈病病例例 性性別別 年年齡齡受傷機(jī)制受傷機(jī)制著力部位著力部位首次首次ct掃描所見掃描所見病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)時(shí)間時(shí)間 再次再次ct掃描所見掃描所見 遲發(fā)遲發(fā)血腫血腫治療治療 術(shù)術(shù)后后 7男男 44歲歲汽車翻車汽車翻車撞傷額頭撞傷額頭部部 左額顳部左額顳部可見條狀可見條狀低密度區(qū)低密度區(qū)中線居中中線居中腦室大小腦室大小形態(tài)正常形態(tài)正常 發(fā)熱發(fā)熱 30天天 增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描：左額顳頂左額顳頂枕巨大硬枕巨大硬膜下血腫膜下血腫左側(cè)腦室左側(cè)腦室受壓受