機械通氣護理

1、類型：正壓呼吸機：負(fù)壓呼吸機：高頻通氣機：低潮氣量、低氣道壓力、低胸腔內(nèi)壓作用：改善通氣、換氣，減少呼吸功作用：增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓肺泡和間質(zhì)液回流增加萎陷肺泡擴張和不張肺泡復(fù)張?zhí)岣叻雾槕?yīng)性促進水腫消退改善肺循環(huán)提高氧分壓副作用：高于15cmh2o時胸腔壓力增高阻礙靜脈回流心排血量和腎血流量減少支持肺泡通氣支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達(dá)到正常水平，將使肺泡通氣量達(dá)到正常水平，將paco2維持在基本正維持在基本正常的范圍內(nèi)常的范圍內(nèi)改善或維持動脈氧合改善或維持動脈氧合sao290%，相當(dāng)于，相當(dāng)于pao260mmhg維持或增加肺容積維持或增加肺容積通過應(yīng)用通過應(yīng)用peep，維持或增加功能殘氣

2、量，維持或增加功能殘氣量減少呼吸功減少呼吸功 降低呼吸肌肉的氧耗，改善其他組織的氧供降低呼吸肌肉的氧耗，改善其他組織的氧供自主呼吸頻率高于正常自主呼吸頻率高于正常2倍或低于正常倍或低于正常1/3潮氣量低于正常潮氣量低于正常1/3生理死腔通氣量生理死腔通氣量/潮氣量高于潮氣量高于60%肺活量低于肺活量低于10-15ml/kgpaco250mmhg(除除copd)，且進行性升高，且進行性升高pao2低于正常低于正常1/3,pa-ao250mmhg(吸空氣吸空氣)，300mmhg(吸純氧吸純氧)最大吸氣負(fù)壓低于最大吸氣負(fù)壓低于25cmh2o患者病情患者病情+醫(yī)師臨床經(jīng)驗醫(yī)師臨床經(jīng)驗相對禁忌證相對禁忌

3、證張力性氣胸或氣胸張力性氣胸或氣胸大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大皰的呼吸衰竭伴肺大皰的呼吸衰竭嚴(yán)重心衰繼發(fā)性的呼吸衰竭嚴(yán)重心衰繼發(fā)性的呼吸衰竭對循環(huán)功能的影響對循環(huán)功能的影響胸內(nèi)壓力升高胸內(nèi)壓力升高減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷，降低血壓增加胸腔內(nèi)外壓力減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷，降低血壓增加胸腔內(nèi)外壓力差，降低心臟后負(fù)荷差，降低心臟后負(fù)荷肺血管阻力升高肺血管阻力升高肺泡過度膨脹或萎陷，肺血管阻力升高，肺動脈壓力升高，右肺泡過度膨脹或萎陷，肺血管阻力升高，肺動脈壓力升高，右室壓力升高，右室做功增加，左心充盈不足室壓力升高，右室做功增加，左心充盈不

4、足低血壓與休克低血壓與休克心律失常心律失常原因：低血壓休克，酸堿紊亂，煩躁原因：低血壓休克，酸堿紊亂，煩躁類型：室性與房性早搏多見類型：室性與房性早搏多見處理：去除誘因，對癥處理處理：去除誘因，對癥處理對腎功能的影響對腎功能的影響水鈉潴留水鈉潴留胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，adh釋放增加，水鈉釋放增加，水鈉潴留潴留腎臟灌注減少腎臟灌注減少靜脈回流減少，肺血管阻力升高，心排出量降低，腎靜脈回流減少，肺血管阻力升高，心排出量降低，腎臟灌注減少臟灌注減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響對腦血流的調(diào)節(jié)對腦血流的調(diào)節(jié)對顱內(nèi)壓的影響對顱內(nèi)壓的影響對意識的影響對意

5、識的影響糾正低氧血癥糾正低氧血癥糾正呼吸性酸中毒糾正呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞防止或改善呼吸肌疲勞保證鎮(zhèn)靜和肌松藥的安全使用保證鎮(zhèn)靜和肌松藥的安全使用減少全身和心肌氧耗減少全身和心肌氧耗降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓促進胸壁穩(wěn)定促進胸壁穩(wěn)定潮氣量潮氣量 是機械通氣時首先要考慮的問題是機械通氣時首先要考慮的問題成人成人 515ml/kg，812ml/kg最常用最常用頻率頻率 820次次/min吸氣流率吸氣流率 40100l/min吸呼比吸呼比 1：2 1：1.5氣流模式氣流模式容量控制：減速、加速、方波、正弦波容量控制：減速、加速、方波、正弦波

6、壓力控制：減速氣流壓力控制：減速氣流fio2的設(shè)置的設(shè)置 根據(jù)目標(biāo)氧分壓等根據(jù)目標(biāo)氧分壓等一般要求低于一般要求低于50% 60%觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)-0.5-1.5 cmh2o流量觸發(fā)流量觸發(fā)13l/min觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力變化即可引起觸發(fā)變化即可引起觸發(fā)作用作用增加增加frcfrc，促進肺泡復(fù)張，促進肺泡復(fù)張?zhí)岣咂骄鶜獾缐毫?，改善氧合提高平均氣道壓力，改善氧合改善肺血管?nèi)外液體的分布改善肺血管內(nèi)外液體的分布抵銷抵銷peepi，降低呼吸功，降低呼吸功 設(shè)置：設(shè)置：ards：l

7、ip+2cmh2o 哮喘：哮喘：peepi 80% 報警設(shè)置報警設(shè)置潮氣量報警預(yù)設(shè)水平潮氣量報警預(yù)設(shè)水平15% 氣道壓力高限報警氣道壓力高限報警 35 40cmh2o 窒息報警窒息報警容量控制容量控制/輔助通氣輔助通氣simv 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣壓力控制通氣壓力控制通氣psv壓力支持通氣壓力支持通氣cpap 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓bipap 氣道雙相正壓通氣氣道雙相正壓通氣氣道壓力過高：氣道壓力過高：氣道阻力升高：呼吸機，人工氣道，患者肺氣道阻力升高：呼吸機，人工氣道，患者肺和胸廓的順應(yīng)性降低，水腫，炎癥，不張，和胸廓的順應(yīng)性降低，水腫，炎癥，不張，手術(shù)手術(shù)胸腔內(nèi)壓迫：氣胸，胸

8、腔積液，血胸，腹脹胸腔內(nèi)壓迫：氣胸，胸腔積液，血胸，腹脹氣胸氣胸原因：氣壓傷，肺大庖破裂，創(chuàng)傷或操作原因：氣壓傷，肺大庖破裂，創(chuàng)傷或操作臨床表現(xiàn)：氣道壓力顯著升高，低血壓，呼吸窘迫臨床表現(xiàn)：氣道壓力顯著升高，低血壓，呼吸窘迫體征：氣管移向健側(cè)，頸靜脈充盈，呼吸音減弱或消失體征：氣管移向健側(cè)，頸靜脈充盈，呼吸音減弱或消失胸部胸部x線特征：肺紋理消失，肺組織壓縮帶線特征：肺紋理消失，肺組織壓縮帶處理：緊急胸腔穿刺處理：緊急胸腔穿刺肺不張肺不張原因：原因：通氣量嚴(yán)重不足通氣量嚴(yán)重不足氣管插管進入右主支氣管氣管插管進入右主支氣管氣道分泌物潴留氣道分泌物潴留吸入純氧吸入純氧氣胸壓迫氣胸壓迫n防治防治n監(jiān)

9、測調(diào)整潮氣量監(jiān)測調(diào)整潮氣量n檢查氣管插管位置檢查氣管插管位置n促進痰液引流促進痰液引流n避免吸入高濃度氧避免吸入高濃度氧n鼓肺鼓肺表現(xiàn)表現(xiàn)人機不協(xié)調(diào)，潮氣量波動，呼人機不協(xié)調(diào)，潮氣量波動，呼末末co2波形變化，患者波形變化，患者煩躁煩躁原因原因呼吸機相關(guān)因素，人工氣道因素，患者因素呼吸機相關(guān)因素，人工氣道因素，患者因素處理處理脫開呼吸機，人工輔助呼吸，快速體檢，尋找原因脫開呼吸機，人工輔助呼吸，快速體檢，尋找原因通氣不足通氣不足原因：漏氣，呼吸機故障，設(shè)置不當(dāng)，人機對抗原因：漏氣，呼吸機故障，設(shè)置不當(dāng)，人機對抗臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：co2潴留和低氧血癥潴留和低氧血癥處理：針對原因進行處理處理：針

10、對原因進行處理氣壓傷氣壓傷氧中毒氧中毒fio2的安全限：的安全限：50%血壓下降，心率加快血壓下降，心率加快誘發(fā)支氣管痙攣或哮喘誘發(fā)支氣管痙攣或哮喘分泌物潴留分泌物潴留呼吸肌廢用與萎縮呼吸肌廢用與萎縮完全依賴呼吸機完全依賴呼吸機鎮(zhèn)靜與肌松的監(jiān)測鎮(zhèn)靜與肌松的監(jiān)測人工氣道并發(fā)癥人工氣道并發(fā)癥精神緊張精神緊張腎功能不全腎功能不全消化系統(tǒng)功能不全消化系統(tǒng)功能不全呼吸機管道連接呼吸機管道連接 正確連接，可靠銜接正確連接，可靠銜接固定固定溫化、濕化、霧化功能良好溫化、濕化、霧化功能良好保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢清理冷凝水清理冷凝水動脈血氣動脈血氣氣囊內(nèi)充氣氣囊內(nèi)充氣充氣方法充氣方法將聽診器放于病人頸部，

11、注氣至沒有漏氣聲音，表示將聽診器放于病人頸部，注氣至沒有漏氣聲音，表示已經(jīng)充足已經(jīng)充足逐漸從囊內(nèi)抽出氣體，每次逐漸從囊內(nèi)抽出氣體，每次0.25ml0.5ml，直到吸氣壓，直到吸氣壓力達(dá)到峰值時出現(xiàn)少量漏氣力達(dá)到峰值時出現(xiàn)少量漏氣再將再將0.250.5ml氣體補入氣囊中氣體補入氣囊中不主張定時放氣不主張定時放氣 潮氣量過高、不足潮氣量過高、不足氣道壓力過高、過低氣道壓力過高、過低呼吸頻率過高、過低呼吸頻率過高、過低氣源、電源氣源、電源人機對抗人機對抗患者與呼吸機對抗患者與呼吸機對抗表現(xiàn)表現(xiàn)l患者呼吸與呼吸機不同步患者呼吸與呼吸機不同步l潮氣量波動潮氣量波動l呼出氣二氧化碳監(jiān)測呼出氣二氧化碳監(jiān)測l

12、清醒患者出現(xiàn)煩躁清醒患者出現(xiàn)煩躁條件條件基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定、呼吸道自潔能力基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定、呼吸道自潔能力時間時間白天白天呼吸機依賴者，白天間斷脫機，夜間機械通氣，延呼吸機依賴者，白天間斷脫機，夜間機械通氣，延長脫機時間，至完全脫機長脫機時間，至完全脫機護理：心理護理護理：心理護理脫機后脫機后30min 復(fù)查動脈血氣復(fù)查動脈血氣無拔管指征人工氣道意外脫出無拔管指征人工氣道意外脫出原因原因l病人煩躁或意識不清病人煩躁或意識不清l固定不當(dāng)固定不當(dāng)l呼吸機管道牽拉呼吸機管道牽拉l氣管切開管過短氣管切開管過短立即重建人工氣道立即重建人工氣道氣管切開氣管切開3-5天，竇道未形成，先氣管插管天，竇道未形成，先氣管插管氣管插管困難者，用面罩加壓給氧或口對口人氣管插管困難者，用面罩加壓給氧或口對口人工呼吸工呼吸有拔管指針有拔管指針清理呼吸道清理呼吸道吸氧設(shè)備吸氧設(shè)備搶救設(shè)備搶救設(shè)備氣源、電源突然中斷，應(yīng)立氣源、電源突然中斷，應(yīng)立即將呼吸機管道與病人分開，即將呼吸機管道與病人分開，以免以免窒息窒