休克的液體復蘇

1、休克的液體復蘇休克的液體復蘇1. 為什么治療休克必須要液體復蘇?2. 如何選擇液體復蘇藥物?3. 創(chuàng)傷性休克液體復蘇4. 感染性休克液體復蘇5. 怎樣正確實施和評價液體復蘇是否成功? 休克時急診科最常見問題休克時急診科最常見問題 隨著休克的進展，各種類型的休克都存在容量丟隨著休克的進展，各種類型的休克都存在容量丟失的問題失的問題 糾正休克和液體治療是急診科的最基本技術(shù)糾正休克和液體治療是急診科的最基本技術(shù) 目前液體復蘇的概念及治療方法還遠不明確目前液體復蘇的概念及治療方法還遠不明確 急診科患者的病情特點增加了液體復蘇的難度急診科患者的病情特點增加了液體復蘇的難度 休克是指休克是指在在感染、出血

2、、心泵衰竭、過敏和感染、出血、心泵衰竭、過敏和嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下，等強烈致病因素作用下，組織血液組織血液灌流灌流不足造成細胞水平的一種不足造成細胞水平的一種急性氧代謝障急性氧代謝障礙礙，導致細胞受損的病理過程。臨床上主要，導致細胞受損的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為有效循環(huán)血量急劇減少，全身微循環(huán)有效循環(huán)血量急劇減少，全身微循環(huán)功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害。缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害。休克的定義組織血液灌流不足組織血液灌流不足組織缺氧組織缺氧無氧代謝無氧代謝, , 酸中毒酸中毒炎性

3、介質(zhì)炎性介質(zhì)循環(huán)重分布循環(huán)重分布 早期改變內(nèi)臟血液循環(huán)早期改變內(nèi)臟血液循環(huán)細胞損傷細胞損傷感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥mods mods 1有效循環(huán)血量減少2微循環(huán)衰竭3組織灌注不足，氧輸送減少4組織缺氧細胞因子細胞代謝障礙5免疫功能低下感染6循環(huán)血量不足mods 迅速迅速恢復有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（sirs） 減少多臟器功能不全綜合征（mods） 以往的觀點血壓正常心率下降尿量恢復四肢溫暖 目前觀點糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生可能發(fā)生mods 混和靜脈血氧飽和度 （mixed venous oxygen sat

4、uration） 靜脈高碳酸血癥（venous hypercarbia） 組織氧水平（tissue oxygen levels） 應(yīng)遵循的原則是：時刻考慮使用液體的目的，“缺什么補什么”，按需補充。 通常要同時兼顧晶體及膠體的需求，及比例。 明膠和羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，在容量復蘇中具有較高的使用價值。白蛋白在復蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。 血漿絕不能作為容量復蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補充凝血因子。（br. j. haematol 2004,126 11；2000衛(wèi)生部輸血指南)生理鹽水林格氏液羥乙基淀粉明膠右旋糖酐 全血紅細胞血漿白蛋白 復蘇的目的是為了保證

5、循環(huán)所必須的有效容量 血管內(nèi)的容量是由晶體和膠體所共同組成，復蘇過程中應(yīng)該保證一定的晶膠比例，白蛋白不應(yīng)作為擴容劑的首選晶體優(yōu)點擴容有效（靜脈輸 注后即達峰，但持續(xù)時間短）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉晶體缺點大量才能滿足擴容效果導致組織、器官水腫膠體優(yōu)點擴容效果好（靜脈后5min達 峰）血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時間靜水壓性肺水腫生理鹽水林格氏液羥乙基淀粉明膠右旋糖酐 全血紅細胞血漿白蛋白優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點只有一過性血流動力學穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的

6、液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75 80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙液體支持還是容量支持？液體療法晶體 用于脫水的治療 細胞間隙的補充(80%) 對血液流變學及毛細血管漏有較弱的作用容量治療+晶體 低血容量/休克 主要補充血管內(nèi)的欠缺 主要改善血液動力學指標 部分膠體有改善毛細血管漏的功效生理鹽水林格氏液羥乙基淀粉羥乙基淀粉明膠右旋糖酐 全血紅細胞血漿白蛋白 20042004年的年的natanata會議在評論有關(guān)膠體擴容問題時會議在評論有關(guān)膠體擴容問題時指出指出膠體溶液在擴容方面具有很好的作用膠體溶液在擴容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習慣與個人愛好

7、選擇何種膠體溶液還存在著習慣與個人愛好明膠和羥乙基淀粉（明膠和羥乙基淀粉（heshes）是臨床上最常用的人工）是臨床上最常用的人工膠體膠體 是否使用白蛋白進行容量擴充 危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療 增加病人并發(fā)癥和死亡率 呼吸機支持時間延長 發(fā)生ards危險增加 icu停留時間延長 醫(yī)療費用增加 引起液體負荷過重 降低ca2+利用，影響心肌收縮性 通過抗凝增加出血 影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭 滲漏至間質(zhì) 損害免疫機制 正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔 有抗氧化和自由基清除作用 與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合 能抑制內(nèi)皮細胞凋亡 改變毛細血管通透性而影響微循環(huán) 調(diào)節(jié)凝血功能（通

8、過影響血小板功能） 不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴張劑 不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當重視營養(yǎng)治療 臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？30？35？safe study任何死亡原因的相對風險度任何死亡原因的相對風險度0.5 1.0 2.0albuminbettersalinebetter0.99 (0.91-1,09)1.36 (0.99-1.86)0.96 (0.88-1.06)0.87 (0.74-1.02)1.05 (0.94-1.17)0.93 (0.61-1.41)1.00 (0.91-1.09)總數(shù)總數(shù)726/3473729/3460創(chuàng)傷創(chuàng)傷 是是81/59659/

9、590 否否641/2831666/2830重度膿毒血癥重度膿毒血癥 是是185/603217/615 否否518/2734492/2720ards 是是24/6128/66 否否697/3365697/3354適應(yīng)癥適應(yīng)癥 白蛋白白蛋白 生理鹽水生理鹽水 風險比值風險比值 (ci) 死亡例數(shù)死亡例數(shù)/總例數(shù)總例數(shù)n engl j med 2004;350:2247schorgen study328例膿毒血例膿毒血癥患者癥患者166例不合格例不合格162例合格例合格33例未登記例未登記:未獲同意未獲同意129例隨機分組例隨機分組65例羥乙基淀粉組例羥乙基淀粉組64例明膠組例明膠組明膠與羥乙基淀

10、粉對腎功能影響對比明膠與羥乙基淀粉對腎功能影響對比schortgen f. et al. lancet 2001;357:911-916schorgen study00.20.40.60.8102468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34gelatinhes沒有腎功能衰竭的群體沒有腎功能衰竭的群體daysn=64n=65p=0.018grenal threshold: 30.000 - 40.000frster 1998gaa7070130130observation periods of hes studies w/o renal impairmen

11、t1 daylondon et al. (j cardiothoracic anesth 1989)14 daysdeman et al. (nephrol dial transplant 1999)6 hoursvogt et al. (anesth analg 1996)5 daysboldt et al. (intense care med 1998)1 dayallison et al. (j trauma 1999)3 dayskumle et al. (anesth analg 1999)perioperative - 1 dayboldt et al (j cardiothora

12、cic anesth 2000)perioperative dehne et al. (j clin anesth 2001)3 days (blood); 4 days (urine)jungheinrich et al. (anesth analg 2002)2 daysboldt et al. (intens care med 2003)8 days; fu 3 days after infusion neff et al. (anesth analg 2003)observation periodauthorvolume replacement暴力打擊組織灌注和細胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克

13、的重要病生問題組織灌注和細胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病生問題重要臟器損傷大出血有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛恐懼等低排血量綜合征低排血量綜合征組織灌注不足組織灌注不足氧輸送降低氧輸送降低線粒體功能障礙線粒體功能障礙細胞腫脹損傷細胞腫脹損傷炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)感染內(nèi)皮損傷低血容量低血容量急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復蘇好急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復蘇好 細胞內(nèi)液細胞外液高滲液的藥理作用高滲液的藥理作用改善微循環(huán)，減輕組織水腫擴充血容量，升高血壓，增加心肌收縮力通過血液稀釋改善血液粘滯度擴張內(nèi)臟及冠狀動脈收縮靜脈，使血液重新分布利尿，糾正酸中毒 高張鹽水高張鹽水 (7.5%) 容積滲克分子濃度高容積

14、滲克分子濃度高(2400 mosm/l) 小容量復蘇小容量復蘇 減少心肺復蘇中的腦無灌流再灌流減少心肺復蘇中的腦無灌流再灌流 -fischer m resuscitation 1996 減少頭部損傷后腦水腫減少頭部損傷后腦水腫 -sheikh aa crit.care med. 1996 有效作用僅持續(xù)有限的一段時間有效作用僅持續(xù)有限的一段時間 -favre schweiz.med.wochenschr. 1996 逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制 -coimbra r j.surg.res. 1996國外高滲液的缺點國外高滲液的缺點氯化鈉的濃度太高或注入的速度過快導致心氯

15、化鈉的濃度太高或注入的速度過快導致心律失常、少尿、抽搐律失常、少尿、抽搐濃度過高的高滲鹽水使組織細胞脫水可以引濃度過高的高滲鹽水使組織細胞脫水可以引起中樞起中樞 神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙、腎衰、低鉀神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙、腎衰、低鉀高滲液研究和應(yīng)用中存在的問題及對策高滲液研究和應(yīng)用中存在的問題及對策 傳統(tǒng)觀點低血壓應(yīng)盡快提升血壓 現(xiàn)代觀點延遲復蘇 不主張快速給予大量的液體進行復蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要 允許性低血壓：復蘇的要求橈動脈血壓（80-90mmhg），意識清楚 在手術(shù)徹底止血后再進行充分復蘇meta-analysis a

16、rt. colloids vs. crystalloids schierhout & roberts bmj 1998; 316: 961. 48 studies (37 meeting incl. criteria, 26 eligible studies, mortality 19 trials - 1315 pat.) coll. vs cryst. - relative risk trauma (6)1.30 (0.95-1.77) surgery (7) 0.55 (0.18-1.65) burns (4) 1.21 (0.88-1.66) other (2) 1.08 (0

17、.73-1.61)colloids increased the risk of mortality!在循證基礎(chǔ)上應(yīng)用膠體在循證基礎(chǔ)上應(yīng)用膠體evidence-based colloid use in the critically ill: ats consensus statement. am j respir crit care med 20041.1. 非失血性休克的復蘇過程中首選膠體非失血性休克的復蘇過程中首選膠體 (iii)(iii)2.2. heshes在體外循環(huán)的病人在體外循環(huán)的病人 (meta-analysis)(meta-analysis)和膿毒血癥病人和膿毒血癥病人應(yīng)慎用應(yīng)慎

18、用 (ii-a)(ii-a)3.3. 在創(chuàng)傷性腦損傷的病人避免應(yīng)用膠體在創(chuàng)傷性腦損傷的病人避免應(yīng)用膠體 (i)(i)grades of evidence obtained fromiat least one properly randomized controlled trialii-awell-designed controlled trials w/o randomization or rcts w/o blindingii-bwell-designed cohort or case-control analytic studiesii-cmultiple time series, unc

19、ontrolled cohort studies, and case seriesiiiexpert opinionstages of sepsisconsensus conference definitionsystemic inflammatory response syndrome (sirs)two or more of the following: temperature of 38oc or 90 respiratory rate of 20 wbc count 12 x 109/l or 4 x 109/l or 10% immature forms (bands)sepsiss

20、irs plus a culture-documented infectionsevere sepsissepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion(including but not limited to lactic acidosis, oliguria, or acute mental status changes)septic shockhypotension (despite fluid resuscitation) plus hypoperfusion management : guidelinesa.in

21、itial resuscitationb.diagnosisc.antibiotic therapyd.source controle.fluid therapyf.vasopressorsg.inotropic therapyh.steroidsi.rh apcj.blood product administrationk.mechanical ventilationl. sedation m. glucose controln. renal replacemento. bicarbonate therapyp. deep vein thrombosis prophylaxisq. stre

22、ss ulcer prophylaxisdellinger r int care med 2004;30:536-555早期復蘇治療 early goal-directed therapyearly goal-directed therapy 早期目標治療早期目標治療rivers e n engl j med 2001;345:1368-77rivers e n engl j med 2001;345:1368-77單一中心臨床研究 263 個急診科收治病人有嚴重感染或感染性休克隨機化: egdt vs 常規(guī)治療結(jié)果 : 醫(yī)院死亡率 (28d)技術(shù)路線(2)插入漂浮導管(swanganz導管)

23、肺毛壓pcwp18mmhg強心藥(dobutamine 低容量低容量 積極液體復蘇治療積極液體復蘇治療 容量試驗容量試驗: 500-1000 ml: 500-1000 ml晶體或晶體或 300-500 ml300-500 ml膠體膠體 30 30 minmin內(nèi)輸完，評估病人的反應(yīng)內(nèi)輸完，評估病人的反應(yīng) 晶體或膠體晶體或膠體? 目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持哪一類目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持哪一類! !dellinger crit care med 2003;31:946-955dellinger crit care med 2003;31:946-955visep studyvisep trial (

24、hes vs. crystalloid) hemohes 10% fa. b. braun (hes 200 / 0.5) 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 平均分子量平均分子量 200 000 分子取代級分子取代級 0.45-0.55 c2/c6 比值比值 6:1 生產(chǎn)商推薦的每日最大用量生產(chǎn)商推薦的每日最大用量 20 ml / kg bw/日日 2.0 g / kg (75kg的病人的病人 1,500 ml/日日) 擴容效能擴容效能 130-150% 擴容效果擴容效果: 中等中等 (3-4 hours)容量治療用藥容量治療用藥 dieterich h-j.: j trauma 2003初級觀察終點：初

25、級觀察終點： 次級觀察終點：次級觀察終點：visep visep 研究研究納入標準納入標準排除標準排除標準 血流動力學目標血流動力學目標600例病人隨機分組例病人隨機分組 297 例例入入 hes組組 303例例入乳酸林格氏液組入乳酸林格氏液組27例例沒得到知情同意沒得到知情同意 34例例沒得到知情同意沒得到知情同意 1例例違反了合法性標準違反了合法性標準 1例例違反了合法性標準違反了合法性標準 262 itt275 itt研究對象研究對象24h24h12h12h隨機化隨機化入選病例入選病例晶體容量替代治療晶體容量替代治療 (sterofundin)(sterofundin)膠體容量替代治療直

26、至用量上限膠體容量替代治療直至用量上限(20 ml/kgbw)(hes)(20 ml/kgbw)(hes)2121天天icuicu前前在在icuicu研究流程研究流程 10075500% of % of 達到綜合目標的病人數(shù)達到綜合目標的病人數(shù)25100200300400hours500600乳酸林格氏液乳酸林格氏液 n=150hes n=146p=0.024血流動力學目標血流動力學目標 (cvp, map, scvo2)(cvp, map, scvo2) ringersringers lactate n=274 lactate n=274p=0.14p=0.141007550250存活率存活

27、率 % %hes n=261hes n=261020406080100days 感染性休克病人存活率感染性休克病人存活率平均 sofa 評分7.53meanringers lactaten = 2743.62sd6.75median8.0meanhesn = 2624.05sd7.29median0.8p0.501.001.301.341.001.191.23cns肝臟腎臟凝血呼吸心血管sofa-亞評分0.520.840.552.481.90meanringers lactate 0.801.050.820.581.10sd0.110.420.112.571.76median0.521.120

28、.752.441.83meanhes0.781.260.860.601.17sd0.090.670.462.501.80median1.00.020.00010.580.51p 并發(fā)癥發(fā)病率并發(fā)癥發(fā)病率0.0010.0016.09.98.74.07.26.6輸rbc (nos.)0.00131.02618118.627251血濾 (hf)18.335546509.33471321 hf天數(shù)0.525.0262133.627510出血事件0.0776.026219968.7275189輸血急性腎衰63nringers lactate272n23.2%91nhes261n34.9%0.003p 并

29、發(fā)癥并發(fā)癥p=0.007 between hes dosesp=0.345 between ringers lactate doses* on at least one study day hes 22 ml/kg bw/天天亞組死亡率亞組死亡率 1007550250存活率存活率 %020406080100dayshes 22 ml/kg bw/day n=162hes 22 ml/kg bw/day * n=99* on at least one study dayp 0.0001 存活率存活率 hes 22 ml/kg/bw 0.003812.710.556.57.2 rbc nos0.00059.57.89.8177.713.2 不用血管活性和 正性心肌藥物天數(shù)0.011167.813.3197.315.7 不用正性心肌藥物天數(shù)0.003157.712.0187.714.5 不用血管活性藥物天數(shù) 0.28003.21.802.81.49 不用抗生素天數(shù)0.00054036.349.09135.966.5 無需腎臟替代治療的天數(shù)22 ml/kg bw/day * n = 100hes