休克的液體復(fù)蘇

1、休克的液體復(fù)蘇休克的液體復(fù)蘇1. 為什么治療休克必須要液體復(fù)蘇?2. 如何選擇液體復(fù)蘇藥物?3. 創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇4. 感染性休克液體復(fù)蘇5. 怎樣正確實(shí)施和評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇是否成功? 休克時(shí)急診科最常見問題休克時(shí)急診科最常見問題 隨著休克的進(jìn)展，各種類型的休克都存在容量丟隨著休克的進(jìn)展，各種類型的休克都存在容量丟失的問題失的問題 糾正休克和液體治療是急診科的最基本技術(shù)糾正休克和液體治療是急診科的最基本技術(shù) 目前液體復(fù)蘇的概念及治療方法還遠(yuǎn)不明確目前液體復(fù)蘇的概念及治療方法還遠(yuǎn)不明確 急診科患者的病情特點(diǎn)增加了液體復(fù)蘇的難度急診科患者的病情特點(diǎn)增加了液體復(fù)蘇的難度 休克是指休克是指在在感染、出血

2、、心泵衰竭、過敏和感染、出血、心泵衰竭、過敏和嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，等強(qiáng)烈致病因素作用下，組織血液組織血液灌流灌流不足造成細(xì)胞水平的一種不足造成細(xì)胞水平的一種急性氧代謝障急性氧代謝障礙礙，導(dǎo)致細(xì)胞受損的病理過程。臨床上主要，導(dǎo)致細(xì)胞受損的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為有效循環(huán)血量急劇減少，全身微循環(huán)有效循環(huán)血量急劇減少，全身微循環(huán)功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害。缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害。休克的定義組織血液灌流不足組織血液灌流不足組織缺氧組織缺氧無氧代謝無氧代謝, , 酸中毒酸中毒炎性

3、介質(zhì)炎性介質(zhì)循環(huán)重分布循環(huán)重分布 早期改變內(nèi)臟血液循環(huán)早期改變內(nèi)臟血液循環(huán)細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥mods mods 1有效循環(huán)血量減少2微循環(huán)衰竭3組織灌注不足，氧輸送減少4組織缺氧細(xì)胞因子細(xì)胞代謝障礙5免疫功能低下感染6循環(huán)血量不足mods 迅速迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（sirs） 減少多臟器功能不全綜合征（mods） 以往的觀點(diǎn)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖 目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生可能發(fā)生mods 混和靜脈血氧飽和度 （mixed venous oxygen sat

4、uration） 靜脈高碳酸血癥（venous hypercarbia） 組織氧水平（tissue oxygen levels） 應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目的，“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。 通常要同時(shí)兼顧晶體及膠體的需求，及比例。 明膠和羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，在容量復(fù)蘇中具有較高的使用價(jià)值。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。 血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。（br. j. haematol 2004,126 11；2000衛(wèi)生部輸血指南)生理鹽水林格氏液羥乙基淀粉明膠右旋糖酐 全血紅細(xì)胞血漿白蛋白 復(fù)蘇的目的是為了保證

5、循環(huán)所必須的有效容量 血管內(nèi)的容量是由晶體和膠體所共同組成，復(fù)蘇過程中應(yīng)該保證一定的晶膠比例，白蛋白不應(yīng)作為擴(kuò)容劑的首選晶體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容有效（靜脈輸 注后即達(dá)峰，但持續(xù)時(shí)間短）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價(jià)格低廉晶體缺點(diǎn)大量才能滿足擴(kuò)容效果導(dǎo)致組織、器官水腫膠體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容效果好（靜脈后5min達(dá) 峰）血管內(nèi)容量維持時(shí)間較長（數(shù)小時(shí)）膠體缺點(diǎn)降低腎小球?yàn)V過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時(shí)間靜水壓性肺水腫生理鹽水林格氏液羥乙基淀粉明膠右旋糖酐 全血紅細(xì)胞血漿白蛋白優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的

6、液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75 80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙液體支持還是容量支持？液體療法晶體 用于脫水的治療 細(xì)胞間隙的補(bǔ)充(80%) 對(duì)血液流變學(xué)及毛細(xì)血管漏有較弱的作用容量治療+晶體 低血容量/休克 主要補(bǔ)充血管內(nèi)的欠缺 主要改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 部分膠體有改善毛細(xì)血管漏的功效生理鹽水林格氏液羥乙基淀粉羥乙基淀粉明膠右旋糖酐 全血紅細(xì)胞血漿白蛋白 20042004年的年的natanata會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問題時(shí)會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問題時(shí)指出指出膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛好

7、選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛好明膠和羥乙基淀粉（明膠和羥乙基淀粉（heshes）是臨床上最常用的人工）是臨床上最常用的人工膠體膠體 是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充 危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療 增加病人并發(fā)癥和死亡率 呼吸機(jī)支持時(shí)間延長 發(fā)生ards危險(xiǎn)增加 icu停留時(shí)間延長 醫(yī)療費(fèi)用增加 引起液體負(fù)荷過重 降低ca2+利用，影響心肌收縮性 通過抗凝增加出血 影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭 滲漏至間質(zhì) 損害免疫機(jī)制 正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān) 有抗氧化和自由基清除作用 與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合 能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡 改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán) 調(diào)節(jié)凝血功能（通

8、過影響血小板功能） 不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑 不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療 臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？safe study任何死亡原因的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度任何死亡原因的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度0.5 1.0 2.0albuminbettersalinebetter0.99 (0.91-1,09)1.36 (0.99-1.86)0.96 (0.88-1.06)0.87 (0.74-1.02)1.05 (0.94-1.17)0.93 (0.61-1.41)1.00 (0.91-1.09)總數(shù)總數(shù)726/3473729/3460創(chuàng)傷創(chuàng)傷 是是81/59659/

9、590 否否641/2831666/2830重度膿毒血癥重度膿毒血癥 是是185/603217/615 否否518/2734492/2720ards 是是24/6128/66 否否697/3365697/3354適應(yīng)癥適應(yīng)癥 白蛋白白蛋白 生理鹽水生理鹽水 風(fēng)險(xiǎn)比值風(fēng)險(xiǎn)比值 (ci) 死亡例數(shù)死亡例數(shù)/總例數(shù)總例數(shù)n engl j med 2004;350:2247schorgen study328例膿毒血例膿毒血癥患者癥患者166例不合格例不合格162例合格例合格33例未登記例未登記:未獲同意未獲同意129例隨機(jī)分組例隨機(jī)分組65例羥乙基淀粉組例羥乙基淀粉組64例明膠組例明膠組明膠與羥乙基淀

10、粉對(duì)腎功能影響對(duì)比明膠與羥乙基淀粉對(duì)腎功能影響對(duì)比schortgen f. et al. lancet 2001;357:911-916schorgen study00.20.40.60.8102468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34gelatinhes沒有腎功能衰竭的群體沒有腎功能衰竭的群體daysn=64n=65p=0.018grenal threshold: 30.000 - 40.000frster 1998gaa7070130130observation periods of hes studies w/o renal impairmen

11、t1 daylondon et al. (j cardiothoracic anesth 1989)14 daysdeman et al. (nephrol dial transplant 1999)6 hoursvogt et al. (anesth analg 1996)5 daysboldt et al. (intense care med 1998)1 dayallison et al. (j trauma 1999)3 dayskumle et al. (anesth analg 1999)perioperative - 1 dayboldt et al (j cardiothora

12、cic anesth 2000)perioperative dehne et al. (j clin anesth 2001)3 days (blood); 4 days (urine)jungheinrich et al. (anesth analg 2002)2 daysboldt et al. (intens care med 2003)8 days; fu 3 days after infusion neff et al. (anesth analg 2003)observation periodauthorvolume replacement暴力打擊組織灌注和細(xì)胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克

13、的重要病生問題組織灌注和細(xì)胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病生問題重要臟器損傷大出血有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛恐懼等低排血量綜合征低排血量綜合征組織灌注不足組織灌注不足氧輸送降低氧輸送降低線粒體功能障礙線粒體功能障礙細(xì)胞腫脹損傷細(xì)胞腫脹損傷炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)感染內(nèi)皮損傷低血容量低血容量急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液高滲液的藥理作用高滲液的藥理作用改善微循環(huán)，減輕組織水腫擴(kuò)充血容量，升高血壓，增加心肌收縮力通過血液稀釋改善血液粘滯度擴(kuò)張內(nèi)臟及冠狀動(dòng)脈收縮靜脈，使血液重新分布利尿，糾正酸中毒 高張鹽水高張鹽水 (7.5%) 容積滲克分子濃度高容積

14、滲克分子濃度高(2400 mosm/l) 小容量復(fù)蘇小容量復(fù)蘇 減少心肺復(fù)蘇中的腦無灌流再灌流減少心肺復(fù)蘇中的腦無灌流再灌流 -fischer m resuscitation 1996 減少頭部損傷后腦水腫減少頭部損傷后腦水腫 -sheikh aa crit.care med. 1996 有效作用僅持續(xù)有限的一段時(shí)間有效作用僅持續(xù)有限的一段時(shí)間 -favre schweiz.med.wochenschr. 1996 逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制 -coimbra r j.surg.res. 1996國外高滲液的缺點(diǎn)國外高滲液的缺點(diǎn)氯化鈉的濃度太高或注入的速度過快導(dǎo)致心氯

15、化鈉的濃度太高或注入的速度過快導(dǎo)致心律失常、少尿、抽搐律失常、少尿、抽搐濃度過高的高滲鹽水使組織細(xì)胞脫水可以引濃度過高的高滲鹽水使組織細(xì)胞脫水可以引起中樞起中樞 神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙、腎衰、低鉀神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙、腎衰、低鉀高滲液研究和應(yīng)用中存在的問題及對(duì)策高滲液研究和應(yīng)用中存在的問題及對(duì)策 傳統(tǒng)觀點(diǎn)低血壓應(yīng)盡快提升血壓 現(xiàn)代觀點(diǎn)延遲復(fù)蘇 不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要 允許性低血壓：復(fù)蘇的要求橈動(dòng)脈血壓（80-90mmhg），意識(shí)清楚 在手術(shù)徹底止血后再進(jìn)行充分復(fù)蘇meta-analysis a

16、rt. colloids vs. crystalloids schierhout & roberts bmj 1998; 316: 961. 48 studies (37 meeting incl. criteria, 26 eligible studies, mortality 19 trials - 1315 pat.) coll. vs cryst. - relative risk trauma (6)1.30 (0.95-1.77) surgery (7) 0.55 (0.18-1.65) burns (4) 1.21 (0.88-1.66) other (2) 1.08 (0

17、.73-1.61)colloids increased the risk of mortality!在循證基礎(chǔ)上應(yīng)用膠體在循證基礎(chǔ)上應(yīng)用膠體evidence-based colloid use in the critically ill: ats consensus statement. am j respir crit care med 20041.1. 非失血性休克的復(fù)蘇過程中首選膠體非失血性休克的復(fù)蘇過程中首選膠體 (iii)(iii)2.2. heshes在體外循環(huán)的病人在體外循環(huán)的病人 (meta-analysis)(meta-analysis)和膿毒血癥病人和膿毒血癥病人應(yīng)慎用應(yīng)慎

18、用 (ii-a)(ii-a)3.3. 在創(chuàng)傷性腦損傷的病人避免應(yīng)用膠體在創(chuàng)傷性腦損傷的病人避免應(yīng)用膠體 (i)(i)grades of evidence obtained fromiat least one properly randomized controlled trialii-awell-designed controlled trials w/o randomization or rcts w/o blindingii-bwell-designed cohort or case-control analytic studiesii-cmultiple time series, unc

19、ontrolled cohort studies, and case seriesiiiexpert opinionstages of sepsisconsensus conference definitionsystemic inflammatory response syndrome (sirs)two or more of the following: temperature of 38oc or 90 respiratory rate of 20 wbc count 12 x 109/l or 4 x 109/l or 10% immature forms (bands)sepsiss

20、irs plus a culture-documented infectionsevere sepsissepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion(including but not limited to lactic acidosis, oliguria, or acute mental status changes)septic shockhypotension (despite fluid resuscitation) plus hypoperfusion management : guidelinesa.in

21、itial resuscitationb.diagnosisc.antibiotic therapyd.source controle.fluid therapyf.vasopressorsg.inotropic therapyh.steroidsi.rh apcj.blood product administrationk.mechanical ventilationl. sedation m. glucose controln. renal replacemento. bicarbonate therapyp. deep vein thrombosis prophylaxisq. stre

22、ss ulcer prophylaxisdellinger r int care med 2004;30:536-555早期復(fù)蘇治療 early goal-directed therapyearly goal-directed therapy 早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療rivers e n engl j med 2001;345:1368-77rivers e n engl j med 2001;345:1368-77單一中心臨床研究 263 個(gè)急診科收治病人有嚴(yán)重感染或感染性休克隨機(jī)化: egdt vs 常規(guī)治療結(jié)果 : 醫(yī)院死亡率 (28d)技術(shù)路線(2)插入漂浮導(dǎo)管(swanganz導(dǎo)管)

23、肺毛壓pcwp18mmhg強(qiáng)心藥(dobutamine 低容量低容量 積極液體復(fù)蘇治療積極液體復(fù)蘇治療 容量試驗(yàn)容量試驗(yàn): 500-1000 ml: 500-1000 ml晶體或晶體或 300-500 ml300-500 ml膠體膠體 30 30 minmin內(nèi)輸完，評(píng)估病人的反應(yīng)內(nèi)輸完，評(píng)估病人的反應(yīng) 晶體或膠體晶體或膠體? 目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持哪一類目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持哪一類! !dellinger crit care med 2003;31:946-955dellinger crit care med 2003;31:946-955visep studyvisep trial (

24、hes vs. crystalloid) hemohes 10% fa. b. braun (hes 200 / 0.5) 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 平均分子量平均分子量 200 000 分子取代級(jí)分子取代級(jí) 0.45-0.55 c2/c6 比值比值 6:1 生產(chǎn)商推薦的每日最大用量生產(chǎn)商推薦的每日最大用量 20 ml / kg bw/日日 2.0 g / kg (75kg的病人的病人 1,500 ml/日日) 擴(kuò)容效能擴(kuò)容效能 130-150% 擴(kuò)容效果擴(kuò)容效果: 中等中等 (3-4 hours)容量治療用藥容量治療用藥 dieterich h-j.: j trauma 2003初級(jí)觀察終點(diǎn)：初

25、級(jí)觀察終點(diǎn)： 次級(jí)觀察終點(diǎn)：次級(jí)觀察終點(diǎn)：visep visep 研究研究納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)600例病人隨機(jī)分組例病人隨機(jī)分組 297 例例入入 hes組組 303例例入乳酸林格氏液組入乳酸林格氏液組27例例沒得到知情同意沒得到知情同意 34例例沒得到知情同意沒得到知情同意 1例例違反了合法性標(biāo)準(zhǔn)違反了合法性標(biāo)準(zhǔn) 1例例違反了合法性標(biāo)準(zhǔn)違反了合法性標(biāo)準(zhǔn) 262 itt275 itt研究對(duì)象研究對(duì)象24h24h12h12h隨機(jī)化隨機(jī)化入選病例入選病例晶體容量替代治療晶體容量替代治療 (sterofundin)(sterofundin)膠體容量替代治療直

26、至用量上限膠體容量替代治療直至用量上限(20 ml/kgbw)(hes)(20 ml/kgbw)(hes)2121天天icuicu前前在在icuicu研究流程研究流程 10075500% of % of 達(dá)到綜合目標(biāo)的病人數(shù)達(dá)到綜合目標(biāo)的病人數(shù)25100200300400hours500600乳酸林格氏液乳酸林格氏液 n=150hes n=146p=0.024血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo) (cvp, map, scvo2)(cvp, map, scvo2) ringersringers lactate n=274 lactate n=274p=0.14p=0.141007550250存活率存活

27、率 % %hes n=261hes n=261020406080100days 感染性休克病人存活率感染性休克病人存活率平均 sofa 評(píng)分7.53meanringers lactaten = 2743.62sd6.75median8.0meanhesn = 2624.05sd7.29median0.8p0.501.001.301.341.001.191.23cns肝臟腎臟凝血呼吸心血管sofa-亞評(píng)分0.520.840.552.481.90meanringers lactate 0.801.050.820.581.10sd0.110.420.112.571.76median0.521.120

28、.752.441.83meanhes0.781.260.860.601.17sd0.090.670.462.501.80median1.00.020.00010.580.51p 并發(fā)癥發(fā)病率并發(fā)癥發(fā)病率0.0010.0016.09.98.74.07.26.6輸rbc (nos.)0.00131.02618118.627251血濾 (hf)18.335546509.33471321 hf天數(shù)0.525.0262133.627510出血事件0.0776.026219968.7275189輸血急性腎衰63nringers lactate272n23.2%91nhes261n34.9%0.003p 并

29、發(fā)癥并發(fā)癥p=0.007 between hes dosesp=0.345 between ringers lactate doses* on at least one study day hes 22 ml/kg bw/天天亞組死亡率亞組死亡率 1007550250存活率存活率 %020406080100dayshes 22 ml/kg bw/day n=162hes 22 ml/kg bw/day * n=99* on at least one study dayp 0.0001 存活率存活率 hes 22 ml/kg/bw 0.003812.710.556.57.2 rbc nos0.00059.57.89.8177.713.2 不用血管活性和 正性心肌藥物天數(shù)0.011167.813.3197.315.7 不用正性心肌藥物天數(shù)0.003157.712.0187.714.5 不用血管活性藥物天數(shù) 0.28003.21.802.81.49 不用抗生素天數(shù)0.00054036.349.09135.966.5 無需腎臟替代治療的天數(shù)22 ml/kg bw/day * n = 100hes