缺血缺氧性腦病詳解課件

1、缺血缺氧性腦病詳解缺血缺氧缺血缺氧(qu yn)腦病腦病Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)本課件為本課件為“成人缺血缺氧性腦病成人缺血缺氧性腦病”的課件，因衛(wèi)生部統(tǒng)編的課件，因衛(wèi)生部統(tǒng)編教材教材內(nèi)科內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科均無該病，本文參考均無該病，本文參考(cnko)兒科兒科教材和其他參考教材和其他參考(cnko)資料制作資料制作第一頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解定義(dngy) 由于各種原因引起的部分(b fen)或完全缺氧、腦血流減少或暫停，致使腦損害而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征，稱為HIE。嚴(yán)重者可造成永久性神經(jīng)功能損害。第二頁，共

2、二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解腦：對缺氧(qu yn)缺血最敏感的器官n成人腦質(zhì)量僅占體質(zhì)量的2 % ,n靜止時卻接受(jishu)心排血量的15 % ,n耗氧量占全身總耗氧量的20 %; 腦組織內(nèi)基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲備,腦血流一旦停止：n10 s 內(nèi)可利用氧儲備耗竭,有氧代謝停止;n15 s 昏迷;n 24 min 無氧代謝也停止、不再有ATP 產(chǎn)生;n45min ATP 耗盡,所有需能反應(yīng)停止;n46 min 后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷。第三頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解腦：最不堪一擊(b kn y j)的器官n缺血缺氧性腦?。℉ypoxic Ischemic Encephalopath

3、y） n高血壓性腦?。╤ypertensive encephalopathy）n肺性腦病(pulmonary encephalopathy) n肝性腦病（hepatic encepHalopathy） n腎性腦?。?nephro-encephalopathy）n透析性腦病 （dialysis encephalopathy）n尿毒癥性腦病（uremic encephalopathy） n風(fēng)濕性腦?。╮heumatic encephalopathy第四頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解病因(bngyn)n低氧性缺氧低氧性缺氧：以動脈血氧含量減少為特征，PO2降低：呼吸道阻塞、肺氣腫、溺水、呼吸肌麻

4、痹、呼吸中樞抑制、麻醉意外、高山病n貧血性缺氧：大量失血、貧血、碳氧血紅蛋白血癥（一氧化碳中毒）、正鐵血紅蛋白血癥（煙硝酸鹽中毒等）；n循環(huán)障礙性缺氧（缺血缺氧性腦病Ischemic-Hypoxic Encephalopathy）：休克、心衰、心臟驟停等n組織中毒性缺氧：因細(xì)胞氧化過程破壞，腦組織無法(wf)利用血氧所致：氧化物中毒等n耗氧過度性缺氧：高熱或驚厥等第五頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解缺氧性腦病與缺血缺氧性腦病沒有大的差別(chbi)，基本的病因都是缺氧缺氧第六頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解發(fā)病(f bng)機(jī)制n（1 1）腦血流改變：）腦血流改變： 1.輕度或慢性缺氧時，

5、體內(nèi)血流重新分配，以保證心、腦的血 液供應(yīng)。 2.缺氧時間延長，第二次重新分配，以保證基底節(jié)、腦干、丘 腦、小腦足夠的血流。大腦皮層矢狀旁區(qū)（分水嶺區(qū)，大腦 前、中、后動脈的邊緣帶）及其皮下白質(zhì)缺血。 3.重度缺氧使血管自主調(diào)節(jié)(tioji)功能失代償，深部灰質(zhì)（基地節(jié)區(qū)） 發(fā)生損傷。 缺氧和高碳酸血癥：腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，缺氧和高碳酸血癥：腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，“壓力被動性腦血流壓力被動性腦血流” 第七頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解 （2 2）腦細(xì)胞能量代謝改變：）腦細(xì)胞能量代謝改變： 1 1. .缺氧時細(xì)胞內(nèi)氧化代謝障礙，只能依靠葡 萄糖無氧酵解產(chǎn)生能量(nngling)，同時產(chǎn)

6、生大量乳 酸，導(dǎo)致酸中毒和腦水腫。第八頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解 2.2.鈣內(nèi)流：鈣內(nèi)流：缺氧時鈣泵活性減弱，導(dǎo)致鈣內(nèi)流，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度(nngd)過高時，受鈣調(diào)節(jié)的酶被激活，如磷脂酶、核酸酶、蛋白酶等，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)細(xì)胞損傷和破壞作用。 第九頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解 3.3.氧自由基的作用：氧自由基的作用：缺氧缺血時，ATP降解，腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤，在次黃嘌呤氧化酶作用下產(chǎn)生氧自由基，大量的氧自由基在體內(nèi)積聚，損傷細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和核酸，致使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)(jigu)和功能破壞，血腦屏障的結(jié)構(gòu)(jigu)和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。第十頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳

7、解 4.4.興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用：興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用：能量衰竭可致鈉泵功能受損，細(xì)胞外鉀離子堆積，細(xì)胞膜持續(xù)(chx)去極化，突觸前神經(jīng)元釋放大量的興奮性氨基酸（谷氨酸），過度激活突觸后的谷氨酸受體，導(dǎo)致一系列生化連鎖反應(yīng)，引起遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。第十一頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解n5.5.遲發(fā)性神經(jīng)元死亡：遲發(fā)性神經(jīng)元死亡：缺氧缺血可引起(ynq)二種不同類型的細(xì)胞死亡，即壞死和凋亡，缺氧缺血后由于急性能量衰竭造成細(xì)胞壞死，而于數(shù)小時后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡（即細(xì)胞凋亡），細(xì)胞凋亡是HIE神經(jīng)細(xì)胞死亡的主要形式。第十二頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解臨床表現(xiàn)無特異性可表現(xiàn)為

8、：1.意識障礙：（興奮 嗜睡 昏睡）2.肌張力：正常 減低 松軟3.癲癇發(fā)作4.瞳孔改變：正常、擴(kuò)大、縮小、不等大，光反射遲鈍或 消失5.病程及預(yù)后：癥狀持續(xù)(chx)長，預(yù)后差，病死率高，存活者 多有后遺癥。第十三頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解取決于缺氧的快慢、程度和持續(xù)時間，其取決于缺氧的快慢、程度和持續(xù)時間，其共同點為共同點為CNSCNS功能的廣泛抑制：功能的廣泛抑制：n輕度無意識障礙者：注意力不集中、判斷力下降、運動不協(xié)調(diào)n嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識障礙：昏迷(hnm)、植物狀態(tài)、腦死亡第十四頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解急性缺氧性腦病的三個臨床(ln chun)階段急性昏迷期：根據(jù)受累

9、部位及程度的不同表現(xiàn)各異：急性昏迷期：根據(jù)受累部位及程度的不同表現(xiàn)各異：n腦干上部受損：去大腦綜合癥：四肢伸直性強(qiáng)直，瞳孔中度散大，對光反射消失。n腦干上下部(xi b)同時損害：四肢肌肉明顯松弛，角膜反射消失，呼吸不規(guī)則。n通常持續(xù)12周，其中37天最危險第十五頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解急性缺氧性腦病的三個臨床(ln chun)階段去皮層狀態(tài)期：去皮層狀態(tài)期：n皮質(zhì)下及腦干功能先恢復(fù)，皮質(zhì)功能仍處于抑制狀態(tài)：無任何意識活動，不言，不語，不動，無表情，大小便失禁，對呼喚、觸壓均無反應(yīng)，無任何自主動作，靠人工進(jìn)食。對光反射存在(cnzi)，角膜反射存在(cnzi)，咳嗽反射存在(cnzi

10、)。但病人常睜眼凝視，知覺大多喪失，對周圍和自身事物毫無所知?？捎袩o意識的哭鬧和防御反應(yīng)，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋，呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。有明顯的睡眠覺醒周期。n部分13月進(jìn)入恢復(fù)期，部分成持續(xù)性植物狀態(tài)（外傷12月以上，其他3月以上），部分死于并發(fā)癥。第十六頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解急性缺氧性腦病的三個臨床(ln chun)階段恢復(fù)期：恢復(fù)期：n意識活動逐漸恢復(fù)，言語(yny)重新出現(xiàn)，智能逐步好轉(zhuǎn)。部分死于并發(fā)癥，部分遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。第十七頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解影像學(xué)輔助(fzh)診斷HIE方法CT :CT :對腦出血敏感?？梢?ky)發(fā)現(xiàn)

11、腦積水。第十八頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解MRMR改變改變(gibin)(gibin) MRMR：對HIE是最敏感的影像方法；腦白質(zhì)彌漫性水腫：細(xì)胞(xbo)毒性水腫伴血管源性水腫 顱內(nèi)出血腦白質(zhì)軟化腦葉腦梗死：契形病灶，灰白界限消失。第十九頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解n診斷(zhndun)n暫無標(biāo)準(zhǔn) 可參照兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是排除法 有造成缺血缺氧的病因，又能排除能造成缺血缺氧的其他疾病第二十頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解治療(zhlio)n迅速解除引起缺氧的病因：病因治療是根本n進(jìn)一步阻止缺氧病理生理：最大可能腦保護(hù)1.支持治療（1）給氧：PaO260-80mmHg，避免P

12、aO2過高或 PaCO2過低。 過度通氣降顱壓是腦復(fù)蘇最常用的方法之一，但迄今尚無證據(jù)支持過度通氣可改善預(yù)后(yhu)。2005AHA心肺復(fù)蘇指南：維持PaCO2在正常水平的通氣量是合適的, 高通氣量的治療方法可能有害(推薦級別) （2）維持腦和全身血液灌注：避免腦灌注過高或過低。（3）維持血糖在正常水平。第二十一頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解2.控制癲癇治療3.治療腦水腫：腦缺氧后數(shù)小時即可形成腦水腫，23d達(dá)高峰，5天后開始逐漸消退(xiotu) 酌情應(yīng)用脫水劑 ：甘露醇、甘油果 糖、 利尿劑、白蛋白第二十二頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解4.亞低溫治療n動物實驗顯示亞低溫治療能夠(

13、nnggu)減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開始得越 早，再灌注持續(xù)時間越長，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久.nHolzer M等在對3個有關(guān)復(fù)蘇后低溫治療的隨機(jī)臨床實驗進(jìn)行薈萃分析后 認(rèn)為，SCA后亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且不會產(chǎn)生明顯的不良影響。n適應(yīng)證：院外室顫（ventricular fibrillation，VF）或院內(nèi)外非VF所 致的SCA，以及自主循環(huán)恢復(fù)后無意識但有滿意血壓的患者。溺水、低溫 所致的SCA及復(fù)蘇后低體溫患者一般不實施誘導(dǎo)低溫。 n方法：通過血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水，應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至3234，持續(xù)1224h。 中國心肺復(fù)蘇指南2009。第二十三頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解5.腦保護(hù)：n鈣離子(lz)拮抗劑，谷胱甘肽，神經(jīng)節(jié)苷脂等n中藥：動物實驗初步表明，川芎嗪、左旋四氫 巴馬汀對腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。 6.高壓氧治療第二十四頁，共二十七頁。缺血缺氧性腦病詳解 皮質(zhì)激素：目前不主張常規(guī)應(yīng)用。 以往曾認(rèn)為大劑量皮質(zhì)激素可穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體的活性,改善血腦脊液屏障和腦血管的通透性,加速腦水腫消散,故在腦復(fù)蘇時常用。但經(jīng)大量對照研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的皮質(zhì)激素并不能改善腦復(fù)蘇的預(yù)后,還可因增高血糖、增加興奮性氨基酸的釋放(shfng)而加重腦缺血性損害。目前對全腦缺血后腦復(fù)蘇并不主張常規(guī)應(yīng)用