藥歷反流性食管炎

1、教學藥歷首頁建立日期： 2014 年 12 月 3 日 建立人： 姓名性別男出生日期1980年9月2日住院號住院時間 2014 年 12月3日出院時間 2014 年 12月11日籍貫 湖北民族 漢族工作單位 單位不詳，職員家庭電話 /手機系地址 郵編 身高(cm) / 體重(kg)65體重指數(shù)/血型/血壓(mmHg)105/75體表面積(m2)/不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無主訴和現(xiàn)病史：患者因“后背痛2周，胸骨下不適1天”入院?；颊?周前患者受涼后出現(xiàn)后背部針刺樣疼痛，夜間明顯，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒-半小時不等，無腹痛、腹脹，無胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無

2、便秘及腹瀉，無黑便及鮮血便。遂于2014.11.26致仁濟醫(yī)院門診就診，查電子腸鏡示反流性食管炎（LA-A）（近齒狀線小片狀糜爛）；慢性充血滲出性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕度）；十二指腸球-降交界部潰瘍（A2）(球部變形，可見假憩室，球降交界部可見一深凹潰瘍，白苔，致腸腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過）。予法莫替丁及鋁碳酸鎂抑酸、護胃等治療后，患者后背痛無明顯緩解。昨日患者下午出現(xiàn)胸骨后疼痛，性質(zhì)同后背痛，無胸悶、無心悸，無氣促及呼吸困難，現(xiàn)為進一步診治，予收住入院。病程中，患者精神尚可，未進食，小便正常，平素大便規(guī)律，色黃成形，睡眠可，體重無減輕。查體：神清，氣平，血壓105/75mmHg，皮膚鞏膜無黃染

3、，未見蜘蛛痣、肝掌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，胃振水音陰性，Murphys癥（-），移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分，雙下肢不腫。輔助檢查：2014.11.26 仁濟醫(yī)院門診電子腸鏡示：反流性食管炎（LA-A）,近齒狀線小片狀糜爛；慢性充血滲出性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕度）；十二指腸球-降交界部潰瘍（A2）(球部變形，可見假憩室，球降交界部可見一深凹潰瘍，白苔，致腸腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過）。既往病史：1996年因闌尾炎行闌尾切除，2005年有胃穿孔病史，曾行保守治療；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢

4、性病史。既往用藥史：不詳家族史：否認家族性遺傳病史。未婚未育，家人體健。生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史。無冶游史。伴發(fā)疾病與用藥情況： 無過敏史：否認藥物、食物過敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：1.十二指腸球-降交界部潰瘍（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血滲出性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕度）出院診斷：1.十二指腸球-降交界部潰瘍伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎 3.慢性充血滲出性胃炎初始治療方案分析：患者因“后背痛2周，胸骨下不適1天”入院。入院前電子腸鏡示

5、反流性食管炎（LA-A）；慢性充血滲出性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕度）；十二指腸球-降交界部潰瘍（A2）。診斷為：1.十二指腸球-降交界部潰瘍（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血滲出性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕度）。給予抑酸、補液等治療，具體分析如下：初始治療方案用藥目的藥物用量用法起止時間抑 酸0.9%氯化鈉注射液100mlq8h ivgtt 12.3-12.8蘭索拉唑30mg補 液10%葡萄糖注射液500mlbid ivgtt 12.3-12.10氯化鉀注射液10ml5%葡萄糖注射液500mlqd ivgtt 12.3-12.7維生素B6注射液0.2g氯化鉀注射液

6、10ml0.9%氯化鈉注射液250mlqd ivgtt 12.3-12.4維生素C注射液1g初始治療方案分析：1、 抑酸 患者診斷為：十二指腸球-降交界部潰瘍、反流性食管炎。胃、十二指腸潰瘍發(fā)病機制為：胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防御能力間失去平衡，胃酸、胃蛋白酶對黏膜產(chǎn)生自我消化。反流性食管炎是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變。抑酸治療可以減少胃酸分泌和抑制胃蛋白酶的自身消化，進而促進潰瘍及受損食管的愈合。消化性潰瘍及胃食管反流病的抑酸治療，質(zhì)子泵抑制劑均為首選。2013年消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范指出：如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高3，每天維持18-20h，

7、則幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。通常采用標準劑量PPI，每日1次。胃食管反流病需胃內(nèi)pH值4，每天維持達18h以上1，2007年胃食管反流病治療共識意見指出，可采用標準劑量PPI，每日2次。并且蘭索拉唑藥品說明書指出：通常成年人一次30mg，一日2次。該患者使用蘭索拉唑30mg q8h靜滴治療，劑量偏大。建議改為30mg每日2次，未予采納。2、 補液 食物可促進胃酸分泌，加重患者病情，所以暫時給予患者禁食。為滿足患者正常機體代謝，維持患者正常生理功能，保持水電解質(zhì)平衡，給予靜脈補充體液、能量、電解質(zhì)和維生素。該患者給予10%葡萄糖補充能量，維生素C、維生素B6補充維生素，0.9%氯化鈉、氯

8、化鉀補充電解質(zhì)。初始藥物治療監(jiān)護計劃：1.藥效：觀察患者后背痛、胸骨下不適變化情況，及有無惡心、嘔吐等消化道癥狀。監(jiān)測患者血壓、心率、電解質(zhì)等。根據(jù)藥物療效及病情變化調(diào)整用藥。2.用藥須知：蘭索拉唑應(yīng)避免用5%葡萄糖做溶媒，因其pH偏酸，可導致蘭索拉唑化學結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)聚合和變色現(xiàn)象。與其他藥物連續(xù)滴注時，靜脈滴注蘭索拉唑前后均應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液沖管。蘭索拉唑推薦靜滴時間30分鐘，療程不超過7天。3.不良反應(yīng)：蘭索拉唑不良反應(yīng)輕微，主要表現(xiàn)為口干、頭暈、惡心。其它主要治療藥物：藥物用量用法起止時間復方氨基酸注射液(18AA-II)250mlqd ivgtt 12.4-12.5氯化鉀注

9、射液7.5ml0.9%氯化鈉注射液250mlqd ivgtt 12.4-12.10維生素C注射液2g氯化鉀注射液7.5ml0.9%氯化鈉注射液100mlbid ivgtt 12.8-12.10蘭索拉唑30mg埃索美拉唑鎂腸溶片20mgbid po 12.10-12.11鋁碳酸鎂片1gtid po 12.10-12.11藥 物 治 療 日 志2014年12月3日患者情況：患者因“后背痛2周，胸骨下不適1天”入院。診斷為：1.十二指腸球-降交界部潰瘍（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血滲出性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕度）。相關(guān)檢查:2014.11.26 仁濟醫(yī)院門診電子

10、腸鏡示：反流性食管炎（LA-A）,近齒狀線小片狀糜爛；慢性充血滲出性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕度）；十二指腸球-降交界部潰瘍（A2）(球部變形，可見假憩室，球降交界部可見一深凹潰瘍，白苔，致腸腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過）。治療用藥及分析：予以禁食、完善相關(guān)檢查，注射用蘭索拉唑抑酸；并補充水、電解質(zhì)、葡萄糖，維持機體代謝。具體見初始治療藥物分析。監(jiān)護計劃：詳見初始監(jiān)護計劃。 藥師2014年12月4日患者情況：患者目前禁食中，無明顯腰背痛及劍突下疼痛，昨日解黃色軟便一次，成形，無粘液膿血，無黑便，無腹痛腹脹，無頭暈乏力，無惡心、嘔吐，無噯氣及反酸等不適。追問病史：患者生活不規(guī)律，長期熬夜，凌晨3-4點睡覺

11、。治療用藥及分析：用藥：加用復方氨基酸注射液(18AA-II)250ml+氯化鉀注射液7.5ml ，0.9%氯化鈉注射液加入氯化鉀注射液7.5ml。分析：復方氨基酸注射液(18AA-II)可提供完全、平衡的18 種必需和非必需氨基酸，用以滿足機體合成蛋白質(zhì)的需要，從而促進潰瘍愈合，且患者處于禁食狀態(tài)，補充氨基酸以滿足患者正常的機體代謝。機體正常日需鉀3g，換算為氯化鉀約為5.6g，即56ml氯化鉀注射液。給予增加氯化鉀注射液用藥劑量，由每天30ml增加到每天45ml。監(jiān)護計劃：監(jiān)測患者電解質(zhì)，復方氨基酸注射液(18AA-II)極個別病人使用時可能會出現(xiàn)惡心、面部潮紅、多汗，且因其為高滲溶液，從

12、周圍靜脈輸注時有可能導致血栓性靜脈炎，用藥期間注意觀察患者是否出現(xiàn)上述癥狀，如有發(fā)生，及時處理。藥師患者情況：患者精神好，禁食中，昨日未解大便，無腹脹、腹痛，無胸背及劍突下疼痛，無惡心、嘔吐，小便正常。相關(guān)檢查: 肝功能:白蛋白 39g/L ,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 94U/L ,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 61U/L ,直接膽紅素 5.4umol/l ,前白蛋白 143mg/L ,總蛋白 62g/l；DIC篩查,血漿抗凝血酶活性測定:抗凝血酶活性 55.70% ,凝血酶原時間測定 14.0秒；血常規(guī)、血沉、葡萄糖、電解質(zhì)A、電解質(zhì)B、腎功能、血脂糖類抗原19-9、癌胚抗原測定 、甲胎蛋白、尿液分析未見異

13、常。心電圖：竇性心律不齊，同導聯(lián)P波形態(tài)、方向、波幅及P-R間期彼此相同，P-P間期差別大于0.12s。治療用藥：治療用藥同前，注意患者大便情況。 藥師2014年12月7日患者情況：患者精神好，昨日夜間患者擅自進食一塊蛋糕，無腹痛，無惡心、嘔吐，無反酸及噯氣，昨日解少量黃色軟便，無里急后重，無發(fā)熱等不適。相關(guān)檢查： 大便常規(guī)及隱血未見異常。治療用藥：今日開放飲食，予進食流質(zhì)，適當減少補液，觀察患者進食后有無不適。 藥師2014年12月8日患者情況：患者精神好，無腹痛，無惡心、嘔吐，無反酸及噯氣，無里急后重，無發(fā)熱等不適。治療用藥及分析：用藥：蘭索拉唑30mg q8h減量為30mg，bid。分析

14、：目前患者病情好轉(zhuǎn)，給予患者流質(zhì)飲食后，無惡心、嘔吐，無反酸及噯氣。抑酸藥可造成胃內(nèi)低酸環(huán)境，理論上可造成食物的消化和吸收不良，所以給予減少PPI用量。藥師2014年12月10日患者情況：患者無腹痛、腹脹，無腹瀉、便秘，無惡心、嘔吐等不適，小便正常。治療用藥及分析： 用藥：停用蘭索拉唑及全部靜脈補液。加用埃索美拉唑鎂腸溶片20mg bid 口服，鋁碳酸鎂片1g tid 口服。分析：患者目前病情穩(wěn)定，已給予流質(zhì)飲食，予停止補液。抑酸治療可以減少胃酸分泌和抑制胃蛋白酶的自身消化，進而促進潰瘍及受損食管的愈合，所以繼續(xù)給予患者質(zhì)子泵抑制劑抑酸。鋁碳酸鎂片除有抗酸作用外，還兼有黏膜保護劑作用，經(jīng)咀嚼后

15、進入食管和胃，直接作用于病變部位，立即中和胃酸，并可逆性選擇性吸附膽汁酸，減少膽鹽及胃酸對食管黏膜損害，同時有增強胃黏膜保護因子的作用。選藥合理，用量適宜。給予患者完善C13呼氣試驗，明確有無HP感染。用藥須知： 埃索美拉唑鎂腸溶片應(yīng)和液體一起整片吞服，而不應(yīng)當咀嚼或壓碎，可予餐前半小時服用。鋁碳酸鎂片應(yīng)咀嚼成粉末后與溫開水吞服、餐后12小時、睡前或胃部不適時服用，因氫氧化鋁可與其他藥物結(jié)合而降低吸收，影響療效，服藥后1-2小時內(nèi)應(yīng)避免服用其他藥物。監(jiān)護計劃： 埃索美拉唑鎂腸溶片常見不良反應(yīng)為：頭痛、腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等；鋁碳酸鎂片偶見便秘、稀便、口干和食欲缺乏等不良反應(yīng)。密切

16、觀察患者胃腸道等相關(guān)癥狀，如有發(fā)生上述反應(yīng)，應(yīng)及時處理。 藥師2014年12月11日患者情況：患者無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無便血及黑便等不適。查體無特殊。相關(guān)檢查: C13尿素呼氣試驗：陰性。 患者情況已好轉(zhuǎn)符合出院標準，予以出院。藥師出院帶藥：埃索美拉唑片20mg*28片20mgbidpo鋁碳酸鎂片0.5g*100片0.5gtidpo藥 物 治 療 總 結(jié)1. 出院時對完整治療過程的總結(jié)性分析意見患者因“后背痛2周，胸骨下不適1天”于12月3日入院，診斷為：1.十二指腸球-降交界部潰瘍（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血滲出性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕度）。初

17、始給予給予蘭索拉唑30mg q8h 靜滴抑酸、補液等治療。12月4日加用復方氨基酸注射液(18AA-II)補充營養(yǎng)，并增加氯化鉀注射液用藥劑量。12月7日予進食流質(zhì)，適當減少補液。12月8日患者病情好轉(zhuǎn)，蘭索拉唑減量為30mg，bid。12月10日患者病情穩(wěn)定，停用蘭索拉唑及全部靜脈補液，加用埃索美拉唑鎂腸溶片、鋁碳酸鎂片。12月11日患者情況已好轉(zhuǎn)符合出院標準，于以出院。整個治療過程中，醫(yī)生對于十二指腸潰瘍、反流性食管炎選藥合理，但初始用藥蘭索拉唑劑量為30mg，q8h，劑量偏大，建議醫(yī)生減量減量為30mg，bid。其余用藥合理，劑量合適。2. 藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)該患者十二指腸潰瘍合并反流性食管炎，初始用藥建議醫(yī)師減少PPI用藥劑量，治療過程中藥師監(jiān)測患者藥物不良反應(yīng)等。3. 出院患者健康與用藥教育患者十二指腸潰瘍合并反流性食管炎，飲食生活應(yīng)多加注意：飲食應(yīng)高蛋白低脂，避免辛辣、刺激、粗糙食物。少量多餐，規(guī)律飲食，進餐時宜細嚼慢咽，因飽食易致食管下端括約肌松弛，使胃內(nèi)容物反流，餐后應(yīng)直立，不能立即平臥，睡前2小時內(nèi)不宜進食。生活上，睡覺時抬高床頭1520cm，盡量避免煙、酒、咖啡、濃茶。保持良好心態(tài)，避免精神緊張，避免劇烈運動?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用抑酸藥及保護