科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末 病歷 由科主任和質(zhì) 控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá) 標(biāo)。二、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）， 并做好質(zhì)量檢查記錄。三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。六、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意 見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造

2、成 后果的事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。質(zhì)控員職責(zé)質(zhì)控員職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控 員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助 科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種 診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出 整改意見(jiàn)。三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正， 維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控

3、制檢查建立規(guī)范登記，每季度 進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整 改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見(jiàn)及科室質(zhì)控整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。五、向院質(zhì)管科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議制度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議制度一醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開(kāi) 2-3 次會(huì)議，全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，研究總結(jié)工作。 二會(huì)議由質(zhì)量管理委員會(huì)主任主持，全體委員參加。三會(huì)議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，防范、處理醫(yī)療事 故方面的重大事項(xiàng)。定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理

4、決定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī) 護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制， 定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、 護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。二、院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室 各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問(wèn)題對(duì)所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改 是否落實(shí)。若科室對(duì)整改意見(jiàn)提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。三、每周院長(zhǎng)行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。

5、四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰 意見(jiàn)交院領(lǐng)導(dǎo)討論。醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療 質(zhì)量安全的前提，所以必須加強(qiáng)醫(yī)療安全教育工作。二、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護(hù)師長(zhǎng)負(fù)責(zé) 對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。三、通過(guò)定期召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過(guò)專題講座形 式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全意識(shí)教育，并通過(guò)檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情 況進(jìn)行考評(píng)，根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲并通報(bào)，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)

6、療安全意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng) 鳴。四、科主任、護(hù)士長(zhǎng)利用科室召開(kāi)會(huì)議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學(xué) 習(xí)法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照?qǐng)?zhí)行，提高 醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量 管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范， 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和安 全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促

7、進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、 管理水平的不斷提高。二、目 標(biāo)通過(guò)全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識(shí)，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督 與制約，相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、 制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立 醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院 長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目 標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的

8、工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本 科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、 功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。2、建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員 由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、護(hù)理部等職能科室主任，對(duì)臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核， 各科質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院質(zhì)量檢查考 核小組，科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委 員會(huì) 、醫(yī)療事故預(yù) 防及鑒定委員會(huì) ，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。四、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)

9、章制度的貫徹落實(shí)1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn) 入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。2、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組要 認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。3、嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報(bào)告制度，感染辦堅(jiān)持下科室了解情況， 檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷(xiāo)毀工作，核對(duì)傳遞染病上報(bào)情況， 檢查各種感染管理工作，提出整改意見(jiàn)。六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)

10、教育和人才培養(yǎng)工作， 嚴(yán)抓 “三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過(guò)關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹 到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè) 務(wù) 活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。七、建立缺陷管理制度，各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是科室醫(yī)療、護(hù) 理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作， 操作人員是直接責(zé)任人。本帖隱藏的內(nèi)容需要回復(fù)才可以瀏覽醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案 臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各 項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度 13 條的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，

11、積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。2、科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培 訓(xùn)工作。3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集 真實(shí)、完整。術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī) 診斷應(yīng)符合國(guó)際疾病分類要求。加強(qiáng)"三基"訓(xùn)練。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生 書(shū)寫(xiě)病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。對(duì)住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診 的病歷組織全院會(huì)診，必需時(shí)組織院外會(huì)診。4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi) 容和診療計(jì)劃。邏輯

12、推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院 30天以上必須有住院小結(jié)。修改病 歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級(jí)病案書(shū) 寫(xiě)率為0% ,中醫(yī)人員書(shū)寫(xiě)中醫(yī)病歷應(yīng)邊0% ,中西醫(yī)結(jié)合人員書(shū)寫(xiě)中醫(yī)病歷海0%。使用中 藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。5、新入院病人 48 小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見(jiàn)， 能 體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無(wú)缺項(xiàng)， 診斷符合率應(yīng)90%， 治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在 90%以上。 床位 使用率海0% ,院內(nèi)感染10%。7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療， 上級(jí)醫(yī)

13、師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。 治療方案應(yīng)安 全合理， 對(duì)治療效果有評(píng)價(jià)、分析記錄。 一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠， 搶救治療記錄 完整及時(shí)， 談話記錄及時(shí)， 內(nèi)容完整， 必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。 危重病搶救 成功率海0% ,醫(yī)療事故為零。8、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù) 案并按其執(zhí)行。9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備， 定期檢查清理及增補(bǔ)， 確保隨時(shí)使用。10、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)按處方管理辦法執(zhí)行， 治療方案合理安全， 病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀 察內(nèi)容， 分析意見(jiàn)。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí)管理原則使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意權(quán)和隱

14、私權(quán)， 履行告知義務(wù)， 記錄及簽字齊全， 有創(chuàng)檢查及治療有 知情同意書(shū)， 有患方意見(jiàn)及簽字， 要求操作規(guī)范， 記錄詳實(shí)。12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法， 做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作， 要求漏報(bào)率為零。13、各項(xiàng)檢查合理及時(shí)， 病程記錄中對(duì)主要檢查項(xiàng)目的必要性有說(shuō)明， 對(duì)主要檢查項(xiàng)目結(jié) 果有分析意見(jiàn)和綜合評(píng)判記錄。14、嚴(yán)格按醫(yī)保和合療規(guī)定， 因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并重復(fù)同意和 簽字。15、科主任臺(tái)帳健全， 記錄內(nèi)容完整， 科內(nèi)質(zhì)控有方案， 有工作記錄， 有整改意見(jiàn)， 有評(píng) 估小結(jié)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則一、 醫(yī) 療 質(zhì) 量管 理 內(nèi) 容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管

15、理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī) 療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理， 是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的 一 環(huán) 。1、制度建設(shè)：建立健全 （1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3） 醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室， 合理安排人員， 做 到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)， 充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到 一線 ， 服務(wù)到臨床 一線，堅(jiān)持下送 下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號(hào)交費(fèi)合一縮短時(shí)間，

16、未檢查完或門(mén)診病人未 看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水 服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二 ）環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的 提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接 影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難 以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺(jué)履 行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職 責(zé)，必須嚴(yán)格自 覺(jué)履行好， 否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位

17、人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一 環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾 正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán) 節(jié)。、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹 落實(shí)。、 抓好查對(duì)工作 。、 做好危重病人 、 手術(shù)期病人和 特殊病人的 管理。、 抓好臨床輸血 管理。確保用血 安全。、 抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、 人員、 設(shè)備、 急救藥品等情況隨時(shí)抽查。、 抓好值班制度，節(jié)假日值班技

18、術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查 （特 別是節(jié)假日夜 班間抽查）在崗 位情況。、 做好病歷書(shū)寫(xiě) 和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善 保存 ，歸檔病例不 得修改、 返回， 原則上不借閱。、 做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、 科室之間、 同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確 保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。、 實(shí)施零缺陷管 理，防止差錯(cuò)事 故發(fā)生。、 持證上崗，嚴(yán) 格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)

19、節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、 處方差錯(cuò)， 只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正， 嚴(yán)禁由病人跑路。（13）、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返 跑路 。（三）終未醫(yī) 療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）、 確定單病種：能反映醫(yī)院、 科室醫(yī)療工作重心， 選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前 5 種 疾病作為單病種， 如闌尾炎、 剖宮產(chǎn)。（2）、 規(guī)范診療方 案。（3）、 制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、 平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）、 分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范， 治愈好轉(zhuǎn)率、 平均醫(yī)療費(fèi)用是 否達(dá)到目標(biāo)， 找出 問(wèn)題，進(jìn)行分析、 評(píng)價(jià)， 每季度 1 次， 并督促整改。2、質(zhì)量指

20、標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科 分別統(tǒng)計(jì)， 實(shí)行月 報(bào)、季報(bào)、 半年報(bào)、 年報(bào)， 主要是月報(bào)進(jìn)行管理， 定期分析評(píng)價(jià)， 特別 是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成 功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重 點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基 礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療 過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量 控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過(guò)程中的

21、效益和效率所采取的各 種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1、醫(yī) 療質(zhì)量控制 的 職責(zé)：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整 改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè) 備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。2、療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量 問(wèn)題，督促整 改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì) 量提高。3、醫(yī) 療質(zhì)控的方 法 ：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（

22、護(hù)）師進(jìn) 行檢 查 和控制。（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工 作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從 而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量 提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不 合格醫(yī)療服

23、務(wù) 的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程， 未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事 故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng) 事人的錯(cuò)誤， 提出批評(píng)教育， 并予以糾正， 防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)， 應(yīng)給科室 質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、 周會(huì)、科室晨會(huì)， 制定 新規(guī)則、

24、舉辦 培訓(xùn)班等形式糾 正、 教育， 并跟蹤檢驗(yàn)。 對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記， 按差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序處理。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)和臨床、醫(yī)技及其它部門(mén)應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素， 防止再次發(fā)生。 對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室， 按照有關(guān)規(guī)定處理。 當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正， 處理辦法后 3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門(mén)追蹤。 患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)， 查找原因， 給投訴者解釋， 并作出調(diào)查處理。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)

25、務(wù)院制定、 頒發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、中華人民共和 國(guó)傳染病防治法及中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法， 特制定本預(yù)案。一、設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任總指揮， 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事 件應(yīng)急處理的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一指揮， 實(shí)行責(zé)任追究制。二、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室， 有醫(yī)院相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人組成成立醫(yī)療救護(hù)、消毒防疫、 專家技術(shù)、后勤保障安全、 政治思想宣傳 5個(gè)組和一支應(yīng)急隊(duì)。 醫(yī)院各行政主管部門(mén)、 各科室及各部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好應(yīng)急處理的有關(guān)工作。三、此項(xiàng)工作應(yīng)當(dāng) 遵循原則預(yù)防為主， 常備不懈的方針， 貫徹依靠科學(xué)， 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)， 反應(yīng)及時(shí)， 措施果斷， 加強(qiáng)合作 的原則。四

26、、建立應(yīng)急報(bào)告制度（一）有下列情形之一的應(yīng)當(dāng)在立即向醫(yī)院主管部門(mén)報(bào)告：1、發(fā)生或者可能發(fā)生的傳染病爆發(fā)、 流行的；2、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的愛(ài)滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人；3、發(fā)生或者可能發(fā)生的重大食物和職業(yè)中毒事件；4、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)群體性疾病；5、發(fā)生毒劇物品、 放射源物品等丟失的。（二）發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人、 病原攜帶者以及疑似的病人的應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生后 6小時(shí)向醫(yī) 院主管部門(mén)報(bào)告。（三）發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人、 病原攜帶者以及疑似的病人的應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生后 12 小時(shí)向 醫(yī)院主管部門(mén)報(bào)告。五、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部、 院感室負(fù)責(zé)突發(fā)事件的日常監(jiān)測(cè)， 并確保監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng) 的

27、正常運(yùn)行。六、醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行突發(fā)事件應(yīng)急處理相關(guān)知識(shí)、 技能的培訓(xùn)及演練。七、任何單位及個(gè)人對(duì)突發(fā)事件不得隱瞞、 緩報(bào)、 謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、 謊報(bào)。八、接到報(bào)告后指揮部應(yīng)當(dāng)組織力量對(duì)報(bào)告事項(xiàng)調(diào)查核實(shí)、 取證， 采取必要的控制措施， 及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況并決定是否啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。九、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后各個(gè)部門(mén)人員須立即到達(dá)規(guī)定崗位， 服從指揮部統(tǒng)一指揮、 調(diào)動(dòng)。十、 應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后，辦公室有權(quán)指揮各個(gè)職能部門(mén)及科室；有權(quán)調(diào)配各科室的儀器、 設(shè) 備。辦公室緊急征用五樓宣傳中心辦公室一間。單獨(dú)值班、 設(shè)專線電話4部， 備有 12部 直撥 電話及傳真、 錄音、復(fù)印設(shè)備 。十一

28、、 應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后所有在職人員必須無(wú)條件服從指揮部及辦公室的調(diào)動(dòng)、 安排。 十二、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件的變化和實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)修訂、補(bǔ)充。 十三、對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的突發(fā)傳染病、不明原因的群體性疾病、重大食物和職業(yè)中毒事件可請(qǐng) 示上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)制定相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和控制措施。 十四、在診治中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的疑似病例，應(yīng)當(dāng)在 2 日內(nèi)作出明確診斷。十五、甲類傳染病 和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人死亡后， 尸體由其所在科室負(fù)責(zé)消毒處理，處理后應(yīng)立即火化。十六、甲類傳染病 和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人轉(zhuǎn)診或死 亡后，應(yīng)對(duì)病人接觸區(qū)域、儀器及物品

29、等進(jìn)行終末消毒。十七、各部門(mén)應(yīng)密切配合，相互協(xié)作，恪盡職守，積極配合行政主管部門(mén)的工作。 十八、醫(yī)院及時(shí)組織、培訓(xùn)第二梯隊(duì)人員，適時(shí)接替第一批人員。十九、醫(yī)院停車(chē)場(chǎng)保留必要的車(chē)位、通道，由保衛(wèi)處負(fù)責(zé)疏導(dǎo)、指揮車(chē)輛。 二十、附則：本預(yù)案用語(yǔ)含義如下：1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件：指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染 病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。2、傳染病病人、疑似傳染病病人：符合中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定管理的傳染病 診斷 標(biāo)準(zhǔn)的病人 和疑似病人。3、病原攜帶者：指感染病原體無(wú)臨床癥狀，但能排出病原體的人。4、爆發(fā)：指在一個(gè)局部

30、地區(qū)，短期內(nèi)，突然發(fā)生 5 例同一傳染病病人。5、流行：指一個(gè)地區(qū)某種傳染病發(fā)病率顯著超過(guò)該病歷年的一般發(fā)病率水平。 二十一、本辦法自發(fā)布之日起施行。突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案細(xì)則突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案細(xì)則總則第一 條 為了有效預(yù)防、及 時(shí)控制和消除突發(fā)事件的危害，保障醫(yī)院廣大職 工及就醫(yī)者的 身 體健康與生命安全 ，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、突發(fā) 公共 衛(wèi)生事件應(yīng)急 條例，制定本預(yù)案。第二 條 本預(yù)案所稱突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)及醫(yī)院公眾健康、環(huán)境 安 全及正常醫(yī)療秩序嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職 業(yè)中毒、醫(yī)院感染爆發(fā)流行、核素泄漏

31、、重大醫(yī)療事故、水、電、醫(yī)療設(shè)施等的質(zhì)量事故、 水災(zāi)、火災(zāi)、臺(tái)風(fēng)、地震、戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、恐怖事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康、環(huán)境安全及 正常醫(yī)療秩序的事件。第三 條 突發(fā)事件的應(yīng)急處理工作，應(yīng)遵循依法管理、預(yù)防為主、強(qiáng)化培訓(xùn)、適時(shí)演練、 平 戰(zhàn)結(jié)合、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、及時(shí)應(yīng)對(duì)、快速反應(yīng)、措施果斷、 科學(xué)處置、協(xié)調(diào)合作的原則。第四 條 在突發(fā)事件的應(yīng)急處理過(guò)程中，有不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不服從指揮調(diào)度、 散布謠言、擾亂醫(yī)療秩序、危害公眾健康等行為者，按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例和醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例的有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，依法 追究刑事責(zé)任。第五 條

32、醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自的職責(zé)開(kāi)展防治突發(fā)事件相關(guān)的科學(xué)研究，建立突發(fā) 事 件應(yīng)急調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、傳染源隔離、衛(wèi)生防護(hù)、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)、監(jiān)督檢查等工作所需物資、 設(shè)備、設(shè)施、技術(shù)與人才資源的儲(chǔ)備，做到有備無(wú)患，防患未然。所需經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院財(cái)務(wù) 預(yù)算。第六 條 對(duì)參加突發(fā)事件應(yīng)急處理的工作人員，應(yīng)根據(jù)國(guó)家 有關(guān)規(guī)定給予適 當(dāng)補(bǔ)助和保健 津 貼，并根據(jù)其表現(xiàn)給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。組織管理?yè)尵戎贫葥尵戎贫?第一條：為了保證急危重病人能夠得到及時(shí)有效的治療，提高搶救的成功率，制定本制度。 第二條：各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房及其他涉及 急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫(yī)學(xué)理論和

33、搶救技術(shù)。第三條：醫(yī)院建立院內(nèi)急救、搶救網(wǎng)絡(luò)及應(yīng)對(duì)社會(huì)突發(fā)事件醫(yī)療小分隊(duì)，成立院級(jí)急救、 搶救小組，小組成員掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，保持通訊暢通。各科室配備的急救、搶救設(shè)備和物品要每日檢查，確保完好。搶救藥品要每日清點(diǎn)，確保 所有搶救藥品在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足時(shí)隨時(shí)補(bǔ)充。第四條：急診、各病區(qū)必須設(shè)置搶救室，搶救室不得用于其它用途。 第五條：對(duì)急危重病人嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制度，開(kāi)放急救綠色生命通道，對(duì)病人的診療進(jìn) 入優(yōu)先程序，危急生命情況時(shí)，不得因病人未交錢(qián)等各方面的原因拒絕或延緩對(duì)病人的緊 急處置。搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。第六條：搶救的同時(shí)應(yīng)設(shè)法與病人的

34、家屬取得聯(lián)系，尊重病人家屬的知情權(quán)及取得病人家 屬的知情同意。緊急情況時(shí)，患者病情危重，需進(jìn)行有創(chuàng)診療措施，若無(wú)法同患者家屬取 得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)處或總值班人員同意后進(jìn)行。事后及時(shí)將診療情 況向病人家屬通報(bào)，并將通報(bào)的內(nèi)容和家屬的意見(jiàn)記錄在病歷上。第七條：搶 救結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 6小時(shí)內(nèi)拒實(shí)補(bǔ)記搶救的過(guò)程。急危重癥救治的實(shí)施辦法急危重癥救治的實(shí)施辦法 醫(yī)院的急診擔(dān)負(fù)著對(duì)急性病、傷與慢性病急性發(fā)作等突發(fā)疾病和意外災(zāi)害事故的治療工作。 急診病人具有疾病的突發(fā)性與危重性、病種的多科性、救治的復(fù)雜性與連續(xù)性、病人和家 屬的急躁性等特點(diǎn)。針對(duì)我院的具體情況，我們按照層級(jí)負(fù)責(zé)制的管理

35、模式和院科兩級(jí)的 管理體制，為了避免醫(yī)療事故和嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生，保證急危重癥病人綜合救治成功率，確保 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，強(qiáng)化醫(yī)院應(yīng)急能力和行之有效的急救組織系統(tǒng)，實(shí)施程序管理。 一、建立管理系統(tǒng)，明確崗位職責(zé)： 急危重癥院內(nèi)綜合救治的程序管理，就是按照醫(yī)務(wù)人員不同的工作能力、工作崗位，通過(guò) 綜合組織協(xié)調(diào)，進(jìn)一步放大院內(nèi)綜合救治管理的功效。具體措施：1、成立決策層組織機(jī)構(gòu)以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)的急危重癥院內(nèi)綜合救 治領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)院內(nèi)綜合救治行使決策權(quán)和指揮權(quán)。2、醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部是具體職能辦事部門(mén)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理等進(jìn)行全程監(jiān)控，在 綜合救治過(guò)程中起組織、協(xié)調(diào)、反饋和輔助管理的作用

36、。3、為了彌補(bǔ)科室技術(shù)力量不足，醫(yī)院分科成立急危重癥綜合救治專家小組，做為實(shí)施綜合 救治 高層次的技術(shù) 力量。4、各科科主任與護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)技科主任等做為科室管理層，負(fù)責(zé)安排本科人員和設(shè)備，組織 實(shí)施綜合救治。5、執(zhí)行操作層則是由急診科、臨床科室和醫(yī)技科室等一線的醫(yī)護(hù)人員組成。二、抓好科 內(nèi)救治，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量： 各科科主任、護(hù)士長(zhǎng)做為基層管理者是院內(nèi)綜合救治的成功關(guān)鍵所在，負(fù)責(zé)科室內(nèi)的一切 救治活動(dòng)，負(fù)有指揮所屬的門(mén)急診與住院部各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員去具體執(zhí)行操作相關(guān)的診療 護(hù)理工作的職責(zé)。各臨床科室要完善落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、急救常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制 度，通過(guò)各種學(xué)習(xí)、每周的業(yè)務(wù)查房和每月的行政查房、

37、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)比、病歷評(píng)比、單病 種醫(yī)療質(zhì)量考核等多種方式，督促科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和疾病診療護(hù) 理常規(guī)，抓好急危重癥病人的接診、檢查、診斷、會(huì)診、治療、療效評(píng)價(jià)各個(gè)診療護(hù)理環(huán) 節(jié)。三、發(fā)揮專家作用，實(shí)施綜合救治： 急危重癥綜合救治 專家組是由醫(yī)護(hù)技藥等專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的高中級(jí)醫(yī)務(wù)人員組成，負(fù) 責(zé)為院內(nèi)綜合救治提供技術(shù)保障。1、急救專家小組的工作職責(zé)：在醫(yī)院院內(nèi)急危重癥綜合救治領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，共同 參與科內(nèi)、科間急診會(huì)診、全院急診會(huì)診、院外會(huì)診以及重大手術(shù)過(guò)程。指導(dǎo)和參加對(duì)急 危重癥病人的綜合救治和術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后專業(yè)醫(yī)療活動(dòng)。2、急救專家小組的工作準(zhǔn)則：依照有關(guān)規(guī)章制度和

38、診療常規(guī)開(kāi)展醫(yī)療工作，個(gè)人充分發(fā)表 ?？圃\治意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)集體討論會(huì)商，最后形成綜合救治方案并予以實(shí)施。嚴(yán)禁科室各自為 政，自行其事。各科室之間的多學(xué)科協(xié)作在救治過(guò)程中起到十分重要的作用。要求科間急 診會(huì)診應(yīng)做到隨請(qǐng)隨到，不誤時(shí)機(jī)；臨床科與手術(shù)麻醉、醫(yī)技科、藥劑科，一線與后勤之 間等要有主動(dòng)服務(wù)觀念，確保急救綠色通道全天候暢通。四、注重工作“盲點(diǎn)”，確保醫(yī)療安全： 實(shí)施綜合救治時(shí)要特別注意“一個(gè)時(shí)間”，落實(shí)“二個(gè)重點(diǎn)”，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)統(tǒng)一”，做到“四個(gè)到 位”。即注重節(jié)假日、夜間及交接班對(duì)病人就診易于疏忽的時(shí)間；落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)現(xiàn)集體討 論會(huì)商與個(gè)人分工負(fù)責(zé)的統(tǒng)一，講求診療原則與結(jié)合具

39、體情況的統(tǒng)一， 遵從規(guī)章制度與迅速實(shí)施救治的統(tǒng)一；做到有關(guān)救治人員要及時(shí)到位，診療護(hù)理行為要及 時(shí)到位，醫(yī)療安全管理要及時(shí)到位，支持保障措施要及時(shí)到位。五、樹(shù)立時(shí)間觀念，嚴(yán)格急診程序： 急診室是我院接診救治急診患者的第一道關(guān)口，各醫(yī)護(hù)人員要樹(shù)立非常的時(shí)間觀念，嚴(yán) 格執(zhí)行急診程序，確保及時(shí)接診、及時(shí)救治、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)手術(shù)。1、急診室值 班醫(yī)護(hù)人員必須 24 小時(shí)堅(jiān)守崗位，全面掌握急診診療常規(guī)， 熟練掌握急診 救 護(hù)技能。2、急診值班醫(yī)師 24 小時(shí)在急診診室候診，外出不得超過(guò) 5 分鐘，而且必須向保安及值班 護(hù)士通告去向，急診值班護(hù)士 24 小時(shí)在急診治療室候診，不許休息。3、一般急診患者直接

40、到急診診室就診。4、危急重癥患者就診：（1）、急重癥患者至醫(yī)院，保安立即用輪椅或平車(chē)推至搶救室。 （2）、值班護(hù)士接診后，立即初步處理簡(jiǎn)單搶救，如檢查生命體征、吸氧、開(kāi)通靜脈通路。 并通知值班醫(yī)師。（3）、值班醫(yī)師必 須 1 分鐘內(nèi)到搶救室，立即按操作程序 進(jìn)行搶救，沉著 、冷靜、緊張 ， 醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)合作。（4）、必要時(shí)通知二線醫(yī)師參加搶救，二線醫(yī)師 5 分鐘內(nèi)到崗。（5）、如遇重大情 況，通知三線， 立即啟動(dòng)相應(yīng)急救專家小組，在院急救小組成員 5 分 鐘 內(nèi)到崗，院外急救小組成員 30 分鐘內(nèi)到崗。（6）、患者病情經(jīng)搶救平穩(wěn)后，收至病房進(jìn)一步治療。5、急診患者直接就診，不用掛號(hào)，收費(fèi)處見(jiàn)處方或

41、治療單一律加收科室治療費(fèi) 3.5元。6、危急重癥患者就診，一律先搶救、先治療、先檢查、先用藥、后開(kāi)單、后收費(fèi)，必要時(shí) 實(shí)行急診押金制。 藥劑科、放射科、功能科、檢驗(yàn)科等要全力配合，執(zhí)行四先二后，做到 床頭檢查、快速出具報(bào)告。7、24 小時(shí)急救電話 69525599，由值班醫(yī)護(hù)人員接聽(tīng)，并及時(shí)通知各相關(guān) 人員到崗，做 好 一切準(zhǔn)備。8、120 或 999 救護(hù)送我院病人，由急診室設(shè)專用登記本，登記患者姓名、初步診斷、時(shí)間、 救護(hù)車(chē)牌號(hào)等。六、維護(hù)急救設(shè)備 ，完備急救藥品 ： 急診室、各病區(qū)搶救設(shè)備及藥品，是保障急救成功率的基礎(chǔ)，各科必須做到專人專管、擺 放有序、使用方便，確保搶救工作順利進(jìn)行。1

42、、搶救藥品：搶救藥品要齊全，固定位置擺放，專人定期檢查，并有登記、檢查記錄，以 防缺漏過(guò)期。2、搶救器械：擺放有序，性能良好，如常用的心電圖機(jī)、血壓心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、氣管 插管、加壓皮球、手電等，專人定期檢查、登記，有問(wèn)題及時(shí)修理。臨床科室、醫(yī)技科室質(zhì)量考核細(xì)則表項(xiàng)目質(zhì)量控制登記本內(nèi)容各種學(xué)習(xí)及三基考核登記本 科室 管理 交 接班本出入院病人登記本 討論（疑難、死亡病歷）登記本 臺(tái)帳 危重病人搶 救登記本1 大型查房登記本、大型會(huì)診登記本帶教本 醫(yī)療缺陷、 投訴登記本25 分 新技術(shù)、論文投送、 在職培訓(xùn)登記本11 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、 滿意度、 意見(jiàn)建 議登記本科 室規(guī)劃、 工 作 總結(jié) 病歷內(nèi)容及 時(shí)完成、 真實(shí) 格式正確醫(yī)療文書(shū)中醫(yī)參與情 況、 辯證施治三級(jí)查房（ 頻率、 記錄）40 分 各種知情同意填