臨床藥物治療學(xué) 糖尿病

1、糖尿病糖尿病company logo v糖尿病的定義糖尿病的定義是一種以是一種以高血糖高血糖為特征的常見為特征的常見內(nèi)分泌代謝內(nèi)分泌代謝性疾病性疾病l 高血糖：是胰島素分泌的缺陷或高血糖：是胰島素分泌的缺陷或/ /和其生物效應(yīng)降低和其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）所致（胰島素抵抗）所致l 顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕 l 內(nèi)分泌及代謝性疾?。菏且騼?nèi)分泌腺體異常、激素的內(nèi)分泌及代謝性疾病：是因內(nèi)分泌腺體異常、激素的分泌異常、靶細(xì)胞對激素的反應(yīng)異常等引起的疾病分泌異常、靶細(xì)胞對激素的反應(yīng)異常等引起的疾病company logo 病因、分類和發(fā)

2、病機(jī)制病因、分類和發(fā)病機(jī)制病因：病因：主要由胰島素分泌缺陷和（或）胰島主要由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素抵抗（素抵抗（ir,靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)性降低）靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)性降低）引起。引起。分類：分類：1型糖尿?。ㄐ吞悄虿。╥ddm） 2型糖尿?。ㄐ吞悄虿。╪iddm） 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 特殊型糖尿病特殊型糖尿病company logo 環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因素免疫紊亂免疫紊亂hla基因基因-dr3和和dr4病毒感染（柯薩奇）病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑某些食物、化學(xué)制劑胰島胰島b細(xì)胞免疫性損害細(xì)胞免疫性損害gad、ica、iaa等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰島胰島b細(xì)

3、胞進(jìn)行性廣泛破細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)壞達(dá)90%以上至完全喪失以上至完全喪失1 1型糖尿病型糖尿病company logo v2型糖尿病型糖尿病遺傳遺傳環(huán)境環(huán)境2型糖尿病型糖尿病正正 常常胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌胰島素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因糖尿病相關(guān)基因肥胖肥胖飲食飲食活動活動年齡年齡( (歲歲) )2030405060company logo 診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)v1 1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖空腹血糖4.44.46.1mmol/l(806.1mmol/l(80110mg/dl) 110mg/dl) 正常正常 7mmol/l(126mg/dl) 7mmol/

4、l(126mg/dl) 糖尿病糖尿病 6.1 6.17.0mmol/l ifg(7.0mmol/l ifg(空腹血糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖調(diào)節(jié)受損) )餐后餐后2 2小時血糖小時血糖7.8mmol/l(140mg/dl) 7.8mmol/l(140mg/dl) 正常正常 7.87.811.1mmol/l igt(11.1mmol/l igt(糖耐量減低糖耐量減低) )餐后（或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，餐后（或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，ogttogtt）2 2小時血糖小時血糖或或隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 11.1mmol/l(200mg/dl) 糖尿病糖尿病 company log

5、o v葡萄糖調(diào)節(jié)受損（葡萄糖調(diào)節(jié)受損（igr） 是指介于正常血糖和糖尿病之間的一種狀態(tài)，也稱糖尿病前期。 空腹血糖調(diào)節(jié)受損（ifg） 糖耐量減低（igt） ifg和igt兼有company logo 美國糖尿病學(xué)會（ada）推薦將糖化血紅蛋白(hbalc)作為新的診斷指標(biāo)。v優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：降低漏診患者的數(shù)量降低漏診患者的數(shù)量 鑒別糖尿病前期患者鑒別糖尿病前期患者v診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：hbalc5.7%6.4%糖尿病前期糖尿病前期 6.5% 已患糖尿病已患糖尿病company logo 2糖尿病及其急性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)糖尿病及其急性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)company logo company logo

6、 3糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)3 3糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)company logo 治療原則治療原則v治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：使血糖在全部時間內(nèi)維持在正常范圍 使物質(zhì)代謝恢復(fù)正常v糖尿病現(xiàn)代治療的糖尿病現(xiàn)代治療的5 5個要點(diǎn)：個要點(diǎn)： 糖尿病糖尿病教育教育血糖血糖監(jiān)測監(jiān)測藥物藥物治療治療運(yùn)動運(yùn)動療法療法飲食飲食控制控制company logo 藥物治療藥物治療胰島素胰島素 糖尿病治療藥物糖尿病治療藥物口服降血糖藥口服降血糖藥胰島素增敏劑胰島素促分泌劑-葡萄糖苷酶抑制劑company logo 胰島素胰島素v作用作用 調(diào)節(jié)糖代謝 調(diào)節(jié)脂肪代謝

7、調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝 胰島素可促進(jìn)鉀離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)company logo v分類分類按來源：按來源：動物胰島素動物胰島素 人胰島素人胰島素 胰島素類似物胰島素類似物按藥效時間：按藥效時間：超短效制劑：胰島素類似物超短效制劑：胰島素類似物 常規(guī)（短效）制劑：普通胰島素常規(guī)（短效）制劑：普通胰島素 中效制劑：低精蛋白鋅胰島素中效制劑：低精蛋白鋅胰島素 長效制劑：精蛋白新胰島素類似物長效制劑：精蛋白新胰島素類似物 預(yù)混：短效與中效預(yù)先混合預(yù)混：短效與中效預(yù)先混合company logo 胰島素增敏劑胰島素增敏劑v雙胍類雙胍類n作用機(jī)制 抑制葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分子分 解為單糖，主要為

8、葡萄糖后，方能吸收； 延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖； 減輕餐后高血糖對細(xì)胞的刺激作用； 增加胰島素敏感性。company logo n代表藥物： 二甲雙胍n不良反應(yīng)： 腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、畏食和口腔金屬味肝腎功能不全、低血容量休克和心衰等缺氧情況下應(yīng)用易誘發(fā)乳酸性酸中毒 company logo v噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（tzd）n作用機(jī)制 減輕外周組織對胰島素的抵抗； 減少肝中糖異生作用； 激活pparr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進(jìn)外周組織胰島素引起clut4介導(dǎo)的葡萄糖攝取company logo n不良反應(yīng) 水腫、貧血、頭痛、頭暈、乏力、惡心、乏

9、力、惡心、腹瀉等，偶有體重增加和肌酸激酶升高n禁忌癥 水腫和心功能級患者活動性肝病患者女性骨質(zhì)疏松患者兒童對該類藥物過敏者company logo n代表藥物 曲格列酮吡咯列酮羅格列酮company logo 胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑v磺酰脲類（磺酰脲類（su）n第一代： 甲苯磺丁胺n第二代： 格列本脲格列吡嗪格列齊特格列喹酮格列美脲n適用證：適用證： 2型糖尿病患者n不良反應(yīng)： 低血糖反應(yīng)體重增加company logo 格列奈類格列奈類餐后血糖調(diào)節(jié)劑餐后血糖調(diào)節(jié)劑n代表藥物：代表藥物：瑞格列奈那格列奈n適用證：適用證： 糖尿病腎病患者n不良反應(yīng)： 低血糖反應(yīng)視覺異常腹痛、腹瀉、惡心、嘔

10、吐肝功能異常皮膚過敏company logo vglp-1擬似劑擬似劑glp-1glp-1受體激動劑（艾塞那肽）受體激動劑（艾塞那肽）n不良反應(yīng)： 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)n禁忌癥： 嚴(yán)重胃腸道疾病患者明顯腎功能不全患者n聯(lián)合用藥： 與二甲雙胍或su類聯(lián)合應(yīng)用company logo dpp-dpp-抑制劑（西格列?。┮种苿ㄎ鞲窳型。﹏不良反應(yīng)： 上呼吸道感染鼻塞或流涕喉嚨酸痛頭痛胃部不適或腹瀉n聯(lián)合用藥： 可單獨(dú)治療也可與一種tzd類藥物或二甲雙胍聯(lián)合用藥company logo v腸道葡萄糖吸收抑制劑腸道葡萄糖吸收抑制劑n適應(yīng)癥： 1型糖尿病患者2型糖尿病患者n聯(lián)合用藥： 可單用也可

11、與其他口服降糖藥或胰島素合用n不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)，如排氣增加、腹瀉、腹痛n禁忌癥： 18歲以下的患者腹瀉、胃腸道功能紊亂者company logo n代表藥物： 阿卡波糖伏格列波糖米格列醇company logo 1型糖尿病藥物治療型糖尿病藥物治療v胰島素常規(guī)治療（基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素）胰島素常規(guī)治療（基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素）v胰島素強(qiáng)化治療（餐時胰島素強(qiáng)化治療（餐時+基礎(chǔ)胰島素）基礎(chǔ)胰島素）胰島素強(qiáng)化治療常見方案胰島素強(qiáng)化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 ri ri ri nph方案2 ri ri riul方案3 riul ri riul方案4 ri r

12、i ri ul方案5 rinph /ri ri nphcsii ri ri ri company logo v 肥胖的肥胖的2型糖尿病患者型糖尿病患者 選擇能增加胰島素敏感性的藥物，如二甲雙胍（起起始用藥首選始用藥首選）、吡咯列酮、-葡萄糖苷酶抑制劑（以餐后高血糖餐后高血糖為主要表現(xiàn)的患者優(yōu)先選用）。v非肥胖的非肥胖的2型糖尿病患者型糖尿病患者 在飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動的基礎(chǔ)上，選用su類藥物和其他各類口服降糖藥。2型糖尿病的藥物治療型糖尿病的藥物治療company logo 肝功能不全時糖尿病的藥物治療肝功能不全時糖尿病的藥物治療v 糖尿病伴肝功能不全患者糖尿病伴肝功能不全患者 慎用全身吸收的口

13、服降血糖藥 選擇胰島素治療，待肝功能恢復(fù)后，再改為口服藥 餐后血糖增高明顯者選用-葡萄糖苷酶抑制劑v 糖尿病伴腎功能不全患者糖尿病伴腎功能不全患者格列喹酮 僅終末腎衰竭患者需適當(dāng)減量格列奈類和噻唑烷二酮類 輕、中度腎功能不全時仍可使用雙胍類藥物和多數(shù)su類藥物 腎功能不全禁用餐后血糖增高明顯者選用-葡萄糖苷酶抑制劑 company logo 老年人和兒童糖尿病的藥物治療老年人和兒童糖尿病的藥物治療v老年糖尿病患者老年糖尿病患者采取寬松治療方案：采取寬松治療方案：空腹血糖控制在8mmol/l以下餐后2小時血糖控制在12mmol/l以下v兒童兒童1型糖尿病型糖尿病終身依賴外源性胰島素替代治療v兒童

14、兒童2型糖尿病型糖尿病治療原則：治療原則：先用飲食和運(yùn)動治療，觀察23個月，若血糖仍未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，可使用口服降糖藥或胰島素治療company logo 妊娠時糖尿病的藥物治療妊娠時糖尿病的藥物治療v糖尿病婦女糖尿病婦女計(jì)劃懷孕前，應(yīng)開始接受強(qiáng)化胰島素治療，直到妊娠結(jié)束v妊娠糖尿病患者妊娠糖尿病患者應(yīng)采用胰島素治療。選用人胰島素短效制劑，必要時加用中效制劑，忌用口服降糖藥。company logo 糖尿病急性并發(fā)癥的藥物治療糖尿病急性并發(fā)癥的藥物治療v糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（1型糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥）v治療手段：治療手段： 短效胰島素持續(xù)靜脈滴注v治療原則：治療原則：補(bǔ)液控制血糖，

15、糾正酸中毒胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）company logo v非酮癥高滲性糖尿病昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷（多見于老年2型糖尿病患者） 治療：治療：補(bǔ)液 首選生理鹽水補(bǔ)鉀 糾正水、電解質(zhì)紊亂company logo 糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療v 糖尿病合并高血壓糖尿病合并高血壓藥物治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei,如卡托普利）和血管緊張素受體拮抗藥（arb,如氯沙坦v 2 2型糖尿病合并以總膽固醇或低密度脂蛋白增高為主的脂質(zhì)型糖尿病合并以總膽固醇或低密度脂蛋白增高為主的脂質(zhì)異常血癥者異常血癥者宜選用3-羥-3-甲基戊二酰輔酶a（hmg-coa）還原酶抑制劑（他汀類藥物）v 以甘油三酯升高為主者以甘油三酯升高為主者可選用貝特類藥物v 糖尿病腎病患者糖尿病腎病患者治療措施：適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入量 嚴(yán)格控制血壓 預(yù)防和治療尿路感染company logo 病例分析病例分析病情介紹 患者，