冠心病規(guī)范化治療

1、冠心病規(guī)范化治療冠心病規(guī)范化治療圖圖沉積沉積管腔管腔內(nèi)膜內(nèi)膜中膜中膜外膜外膜巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞低密度脂蛋白低密度脂蛋白泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈*內(nèi)膜中平滑肌細(xì)胞增殖*脂質(zhì)蓄積較少纖維斑塊*軟脂 / 富含巨噬細(xì)胞的斑塊富含脂質(zhì)的斑塊正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈富含脂質(zhì)的富含脂質(zhì)的斑塊斑塊纖維性斑塊纖維性斑塊狹窄狹窄栓塞栓塞高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)冠心病分型冠心病分型 穩(wěn)定性心絞痛（含心臟x 綜合征） ua/nstemi stemi 無(wú)癥狀冠心病急性冠脈綜合征（.非st段抬高acsst段抬高acsuaqminqminstemistemi 慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛的危

2、險(xiǎn)分層穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層 2負(fù)荷試驗(yàn) 1）運(yùn)動(dòng)心電圖：運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)陽(yáng)性（st 段壓低1 mm）預(yù)示高?；颊?； 2）超聲負(fù)荷試驗(yàn)：靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高?；颊?。 3）核素檢查：運(yùn)動(dòng)灌注異常常有嚴(yán)重的冠心病，預(yù)示高?；颊摺７€(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層 3左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層：男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，5 年存活率心功能減退者58。穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層 4冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 資料顯示12 年的存活率單支病變74、雙支病變59，三支病變50，左主干病變預(yù)后

3、不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層 4冠狀動(dòng)脈造影穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層4冠狀動(dòng)脈造影（5）血管重建（pci、cabg）的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)。（6）伴有慢性心力衰竭或左心室射血分?jǐn)?shù)（lvef）明顯減低的心絞痛患者。 （對(duì)糖尿病、65歲老年患者、55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。）穩(wěn)定性心絞痛的治療穩(wěn)定性心絞痛的治療一、藥物治療 慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，提高生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。一、藥物治

4、療一、藥物治療（一）改善預(yù)后的藥物 1阿司匹林 2氯吡格雷 3 受體阻滯劑 4調(diào)脂治療 5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei） （二）減輕癥狀，改善生活質(zhì)量的藥物1. 受體阻滯劑2.硝酸脂類(lèi)3.鈣拮抗劑4.其他：曲美他嗪、尼可地爾 一、藥物治療一、藥物治療（一）改善預(yù)后的藥物1阿司匹林：隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75150 mg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。 2氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75

5、 mg/d，1 次口服。 3 受體阻滯劑：推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的 受體阻滯劑。藥品名稱(chēng) 常用劑量 服藥方法 選擇性 普奈洛爾 1020 mg 每日23 次口服 非選擇性 美托洛爾 25100 mg 每日 2 次口服 1 選擇性 美托洛爾緩釋片 50200 mg 每日 1 次口服 1 選擇性 阿替洛爾 2550 mg 每日 2 次口服 1 選擇性 比索洛爾 510 mg 每日 1 次口服 1 選擇性 阿羅洛爾 510 mg 每日 2 次口服 、選擇性 表 常用 受體阻滯劑 一、藥物治療一、藥物治療（一）改善預(yù)后的藥物 4調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物能有效降低tc 和ldl-c，并因此降低心血管事件。

6、他汀類(lèi)藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。對(duì)于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為ldl-c2.07 mmol/l（80 mg/dl）。高?；蛑形Ｕ呓邮芙祃dl-c 藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使ldl-c 水平至少降低30%40%。 在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。表 臨床常用他汀類(lèi)藥物 藥品名稱(chēng) 常用劑量 服用方法 洛伐他汀 2540 mg 晚上 1 次口服 辛伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 阿托伐他汀 1020 mg 每日 1 次口服 普伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口

7、服 氟伐他汀 4080 mg 晚上 1 次口服 瑞舒伐他汀 510 mg 晚上 1 次口服 血脂康 600 mg 每日 2 次口服 一、藥物治療一、藥物治療（一）改善預(yù)后的藥物5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei） 在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用acei。所有冠心病患者均能從acei 治療中獲益。表表 臨床常用的臨床常用的 acei劑量劑量 藥品名稱(chēng) 常用劑量 服用方法 分類(lèi) 卡托普利 12.550 mg 每日 3 次口服 巰基 伊那普利 510 mg 每日 2 次口服 羧基 培哚普利 48 mg 每日 1 次口服 羧基 雷米普利 510 mg

8、每日 1 次口服 羧基 貝那普利 1020 mg 每日 1 次口服 羧基 西那普利 2.55 mg 每日 1 次口服 羧基 賴(lài)諾普利 1020 mg 每日 1 次口服 羧基 福辛普利 1020 mg 每日 1 次口服 磷酸基 一、藥物治療一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物 減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如 受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類(lèi)： 受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物和鈣拮抗劑。 一、藥物治療一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物 1 受體阻滯劑：減慢心率，以減少心肌耗氧量。可以減少心絞痛發(fā)作和

9、增加運(yùn)動(dòng)耐量。要求靜息心率降至55 60 次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50 次/min。 受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用 受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用 受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。 2硝酸酯類(lèi)：硝酸酯類(lèi)藥為血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如 受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。表表 常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量 藥物名稱(chēng) 使用方法/劑型

10、 劑量 用法 硝酸甘油 舌下含服 0.50.6 mg 一般連用不超過(guò) 3 次，每 次相隔 5 min 噴霧劑 0.4 mg 15 min 內(nèi)不超過(guò) 1.2 mg 皮膚貼片 5 mg 每日 1 次，注意要定時(shí)揭去 二硝酸異山梨酯 普通片 1030 mg 每日 34 次口服 緩釋片或膠囊 2040 mg 每日 12 次口服 單硝酸異山梨酯 普通片 20 mg 每日 2 次口服 緩釋片或膠囊 4060 mg 每日 1 次口服 一、藥物治療一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物 3鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮

11、抗劑是一線藥物。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。 當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。 受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。表 臨床常用鈣拮抗劑劑量 藥品名稱(chēng) 常用劑量 服用方法 硝苯地平控釋片 3060 mg 每日 1 次口服 氨氯地平 510 mg 每日 1 次口服 非洛地平 510 mg 每日 1 次口服 尼卡地平 40 mg 每日 2 次口服 貝尼地平 28 mg 每日 1 次口服 地爾硫卓普通片 3090 mg 每日 3 次口服 地爾硫卓緩釋片或膠囊 90180 mg 每日 1 次口服 維拉帕米普通片 4080 mg 每日 3

12、 次口服 維拉帕米緩釋片 120240 mg 每日 1 次口服 一、藥物治療一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物 4其他治療藥物。 1）代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine），抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳c 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60 mg/d，分3 次口服。 2）尼可地爾：尼可地爾（nicorandil）是一種鉀通道開(kāi)放劑，與硝酸酯類(lèi)制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6 mg/d，分3 次口服。二、非藥物治療（二、非藥物治療（血管重建治療）血管重建治療） 對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，

13、pci 和cabg 是常用的治療方法。 1cabg：在比較cabg 和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，cabg 可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。包括： 左主干的明顯狹窄。 3 支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄。 2 支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支（lad）近段的高度狹窄。冠脈搭橋手術(shù)治療冠脈搭橋手術(shù)治療二、非藥物治療（二、非藥物治療（血管重建治療）血管重建治療） 2pci： 心絞痛癥狀藥物不能控制。 無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且經(jīng)冠脈造影提示狹窄70%者可行pci。s southouthw westesth hospitalospital心臟心臟x x 綜合征綜合征心臟心臟x x 綜合

14、征綜合征 心臟x 綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類(lèi)型，又稱(chēng)微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，但選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常，且可除外冠狀動(dòng)脈痙攣。 心臟x 綜合征藥物治療建議: （1）使用硝酸酯類(lèi)、 受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療。 （2）合并高脂血癥的患者使用他汀類(lèi)藥物治療。 （3）合并高血壓、糖尿病的患者使用acei 治療 。 （4）其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類(lèi)藥物曲美他嗪。 ua/nstemi ua/nstemiua/nstemiua/nstemi危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)性分層 ua/nstemi危險(xiǎn)性分層項(xiàng) 目高度危險(xiǎn)性中度危險(xiǎn)性低度危險(xiǎn)性病史缺血

15、性癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)ccs分級(jí)皿級(jí)或iv級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間(2omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 ua/nstemi ua/nstemi的治療的治療 ua/nstemi治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療與抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)度分層并行有創(chuàng)治療。ua/nstemiua/nstemi的治療的治療（一）一般治療 ua/nstemiua/nstemi的治療的治療(二)抗缺血治療(1)靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以

16、發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。(2)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀。(3)有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧。手指脈搏血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定動(dòng)脈血?dú)滹柡投?sao2)應(yīng)90%。缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧。(4)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡。(5)如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒(méi)有禁忌證，口服受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射。(6)頻發(fā)性心肌缺血并且受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開(kāi)始非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療。ua/nstemiua/nstemi的治療的治療(二)抗缺血治療(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acel)用于左心室收

17、縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的acs患者。不推薦應(yīng)用(1)使用西地那非24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類(lèi)藥物。(2)沒(méi)有受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外。 表表ua/nstenmi時(shí)抗缺血治療常用藥物及使用方法時(shí)抗缺血治療常用藥物及使用方法藥 物給藥途徑劑 量注意事項(xiàng)硝酸酯類(lèi)鈣離子拮抗劑9維拉帕米(普通片)舌下含服口服片口服片0.5mg,510min后可重復(fù)4060mg，1次/d40mg，2次/d作用持續(xù)1-7min1選擇性短效ua/nstemiua/nstemi的治療的治療(三)抗血小板與抗凝治療(1)應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出

18、現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥。(2)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。(3)在不準(zhǔn)備行早期pci的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9-12個(gè)月。(4)準(zhǔn)備行pci的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月。(5)準(zhǔn)備行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(cabg)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥5-7d。ua/nstemiua/nstemi的治療的治療(三)抗血小板與抗凝治療(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素

19、或皮下低分子肝素(lmwh)抗凝。(7)準(zhǔn)備行pci的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白(gp)iib/iiia受體拮抗劑。 不推薦應(yīng)用 沒(méi)有急性st段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療。表 各種抗血小板和抗凝藥物用法藥 物用 法阿司匹林那屈肝素開(kāi)始劑量150-30omg，然后75-15omg/d0.6mlua/nstemiua/nstemi的治療的治療（四）他汀類(lèi)藥物在acs中的應(yīng)用 在acs早期給予他汀類(lèi)藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件。這和他汀類(lèi)藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此acs患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量

20、他汀類(lèi)藥物。ua/nstemiua/nstemi的治療的治療（五） ua/nstemi的冠狀動(dòng)脈血管重建治療 非st段抬高的acs患者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。造影所示的病變程度和特征將決定有無(wú)血管重建的指征和血管重建的首選方式。ua/nstemiua/nstemi的治療的治療ua/nstemi患者行pci和cabg的適應(yīng)證和治療選擇（1）嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選cabg。（2）三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應(yīng)首選cabg。（3）單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括前降支近端病變）可首選pci。（）左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支病

21、變者，可行pci或cabg。（）對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括lvef80歲），其pci策略是主要解決缺血相關(guān)病變。不推薦使用（1）臨床無(wú)心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者行pci或cabg。（2）非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄直徑50%）者，行pci或cabg。 出院后的治療出院后的治療 ua/nstemi的急性期通常2個(gè)月。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)性最高。 急性期后1-3個(gè)月，多數(shù)患者的臨床過(guò)程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛指南進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療。 出院后的治療出院后的治療（一）出院后的藥物治療：出

22、院后藥物治療的目的： 改善預(yù)后：如阿司匹林、受體阻滯劑、調(diào)脂藥物(特別是他汀類(lèi)藥物)、acei(特別對(duì)lvef0.40的患者)、糖尿病等； 控制缺血癥狀：如硝酸酯類(lèi)、受體阻滯劑和鈣拮抗劑； 控制主要危險(xiǎn)因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等。 出院后的治療出院后的治療（1）無(wú)禁忌時(shí)，阿司匹林75150mg。（2）由于過(guò)敏或胃腸道嚴(yán)重不適而不能耐受阿司匹林，而且無(wú)禁忌證時(shí)，使用氯吡格雷912個(gè)月。（3）ua/nstemi后，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷912個(gè)月。（4）無(wú)禁忌證時(shí)使用受體阻滯劑抗缺血。（5） 受體阻滯劑治療缺血無(wú)效時(shí)或受體阻滯劑有禁忌或發(fā)生嚴(yán)重副作用時(shí)使用鈣拮抗劑，避免使用短效的

23、二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外。（6）acs患者包括血管重建治療的患者，出院后應(yīng)堅(jiān)持口服他汀類(lèi)降脂藥物和控制飲食，低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c)目標(biāo)值2.59mmol/l(100mg/dl),高?；颊呖蓪dl-c降至2.07 mmol/l(80mg/dl)以下。（7） ldl-c達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇（hdl-c)1.04 mmol/l(40mg/dl)或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物。出院后的治療出院后的治療關(guān)于出院后治療的建議：（8）慢性心力衰竭、左心功能不全（lvef0.40)、高血壓或糖尿病的患者口服acei。（9）控制高血壓140/90m

24、mhg。（10）糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平糖化血紅蛋白（hbalc）6.5%（11）用硝酸酯類(lèi)控制心絞痛。（12）鼓勵(lì)患者戒煙，同時(shí)還鼓勵(lì)與患者一同生活的家庭成員戒煙，以強(qiáng)化戒煙效果和降低被動(dòng)吸煙的危險(xiǎn)。（13）肥胖的患者應(yīng)當(dāng)減重，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)。（14）給與患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。出院后的治療出院后的治療（二）出院后的冠脈造影檢查 出院后經(jīng)藥物治療，ua仍反復(fù)發(fā)作，或藥物治療后仍有嚴(yán)重慢性穩(wěn)定性心絞痛，并適合做血管重建的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。 心絞痛癥狀明顯加重，包括ua復(fù)發(fā)； 高危表現(xiàn)，即st段下移2mm，負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)收縮壓下降10mmhg； 出現(xiàn)與缺血有關(guān)充血性心力衰竭； 輕微勞

25、力即誘發(fā)心絞痛（因心絞痛不能完成bruce方案2級(jí)）； 心臟性猝死復(fù)蘇存活者。stst段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死 st段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖特征性的動(dòng)態(tài)演變血心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。 同時(shí)應(yīng)除外引起胸痛的其他疾病，如急性肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎及急腹癥等。 血管完全閉塞心肌酶譜ck- mb or troponintroponin elevated or not 非st段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征st段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非st段抬高心梗st段抬高心梗心電圖血管腔

26、診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為st段抬高心梗時(shí)間就是心肌時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命！、stemi處理程序(1)監(jiān)測(cè)(2)吸氧(3)臥床休息 (4)建立靜脈通道(5)鎮(zhèn)靜止痛(6)硝酸酯類(lèi)制劑(7)阿司匹林及氯吡格雷(8)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)(9)飲食和通便stemistemi(1)溶栓治療(2)介入治療1)硝酸脂類(lèi)藥物(2)抗血小板治療(3)抗凝治療(4)受體阻滯劑(5)acei心肌梗塞不同時(shí)期心肌梗塞不同時(shí)期ecgecg演變示意圖演變示意圖stemistemi 尿激酶：為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶拴劑，根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬(wàn)u 左右于30min內(nèi)靜脈滴

27、注，配合肝素皮下注射750010000u，1/12h，或低分子量肝素5000 u皮下注射，每日2 次。 鏈橄酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議l萬(wàn)u 于1h內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注封750010000u，1/12h 或低分子量素5000 u皮下注射，每日2 次。 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa)：給藥前靜脈注射肝素5000u ，繼之以1000u/h 的速率靜脈滴注，應(yīng)用5omg rt -pa （8mg 靜脈注射，42mg在90 min 內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用。） stemistemistemistemi stemi 患者使用硝酸酯可輕度降低病死率

28、 stemi 早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24 48h 。對(duì)stemi 伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力哀渴或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)低劑量開(kāi)始，即10mg/min ，可酌情逐漸增加劑量，每5 10min 增加510g/min，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mm hg 或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30 mm hg 為有效治療劑量。 靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5 一單硝山梨酯等繼續(xù)治療。硝酸異山梨酯常用劑量1020mg , 34/d， 5 一單硝山梨酯為2040 mg 2/d。 該藥的禁忌證為stemi 合并低血壓如收縮90mmhg ）或心動(dòng)過(guò)速（心率1

29、00 min ) ，下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。stemistemi阿司匹林通過(guò)抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化使血栓素（txa ）合成減少，達(dá)到抑制板聚集的作用。ami 急性期，司匹林使用劑量應(yīng)在150 300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收目的，d 后改為小劑量50 15omg/d 維持。：其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快，副反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量3o0 mg，以后劑量75mg/ d 維持。stemistemi 凝血酶是使纖維蛋自原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要

30、。抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子x 和直接滅活已形成的凝血酶。目前認(rèn)為抑制前者較后者在預(yù)防血栓形成方面更有效 。 低分子量肝素：低分子量肝素為普通肝素的一個(gè)片段，平均分子量約在4000 6500 之間，其抗因子xa 的作用是普通肝素的24 倍。故從預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素。由于應(yīng)用方便、不需測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，已可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子肝素鈣5000u, q12h, 皮下注射，連用57d 后減量stemistemi通過(guò)減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血、縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。常

31、用-受體滯劑為美托洛爾、阿替洛爾，前者常用劑量為2550 mg ，23/d，后者為6.25一25 mg，2/d在較急的情況下，如前壁aml 伴劇烈胸痛或高血壓者， -受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/ 次，間隔5 min 后可再給予1 一2 次，繼口服劑量維待。：心率6o 次min ；動(dòng)脈收縮壓100mmhg ； 中重度左心衰竭（killip 級(jí)）；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或pr 間期0.24s；嚴(yán)最慢性阻塞性沛部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。stemistemiacei主要作用是通過(guò)影響心肌重塑、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。在無(wú)禁忌癥的情況下，溶栓治

32、療后血壓穩(wěn)定即可開(kāi)始使用 acei 。 stemi 早期acei應(yīng)從低劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，例如初始給予卡托普利6.25mg 作為試驗(yàn)劑量，一天內(nèi)可加至12.5mg 或25mg，次日加至12.525mg, 23/d。對(duì)于4 一6 周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的ami患者，可停acei制劑；若ami特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全， acei治療期應(yīng)延長(zhǎng) 。 stemi急性期動(dòng)脈月縮壓90mmhg ；臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265mol/l) ：有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者；對(duì)acei制劑過(guò)敏者；妊娠、哺乳婦女等。 stemistemi(1)適量利尿劑， killip 級(jí)（肺水腫）時(shí)靜脈注射

33、速尿20mg(2)靜脈滴注硝酸甘油，由10g/min 開(kāi)始，逐漸加量，直到收縮壓下降10 一15 % ，但不低于90 mmhg。(3)盡早口服acei ，急性期以短效acei為宜，小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸加量。(4) 肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量（10 g/min)開(kāi)始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量。(5) 洋地黃制劑在發(fā)病24 h 內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時(shí)，心率宜維持在90110 次min , 以維持適當(dāng)?shù)男呐叛俊?6)急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。 stemistemi在嚴(yán)重低血壓時(shí)應(yīng)靜脈滴注多巴胺515 g/（kg.min)，一旦血壓升高至90mm hg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺310 g/（kg.min)，以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺。 stemi合并心源性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（iabp）。迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開(kāi)通，恢復(fù)血流至關(guān)