重癥醫(yī)學科質量管理小組活動記

1、-作者xxxx-日期xxxx重癥醫(yī)學科質量管理小組活動記【精品文檔】SICU質量管理小組活動記日期2012-01-16地點S I C U醫(yī)生辦公室主持者肖東主任參加人員外科ICU全體醫(yī)生內容1、病歷質控存在的問題：嚴查抗感染藥物使用情況，對于三線用藥指征描述不全面，不能光流于形式記錄“請示肖爾主任醫(yī)師并留取培養(yǎng)”，應該具體描述病人臨床用藥依據(jù)，尤其對于聯(lián)合用藥的，是否合理，用藥效果，不良反應監(jiān)測均應詳細記錄2、各項有創(chuàng)操作及病情告知工作正常進行3、多發(fā)傷處理已形成流樣，但近期多次發(fā)現(xiàn)護理中存在問題，主要是頸椎骨折病人頸托固定隨意取放，多發(fā)肋骨骨折病人胸帶未及時固定或位置偏移，各級醫(yī)生均有義務監(jiān)

2、督及指導整改意見1. 加強醫(yī)師對抗生素使用的學習，每周組織1-2次相關抗菌藥物使用學習。2. 二線醫(yī)師加強對病歷質控，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。SICU質量管理小組活動記日期2012-2-20地點SICU專家會診室主持者肖東主任醫(yī)師參加人員張大權副主任，王艷梅護士長，張慶慶、秦君玫、王彩虹副護士長，徐丹斌、向東明、李育副主任醫(yī)師，劉艷、劉琪、牛新榮主治醫(yī)師內容1、春節(jié)假期己過，節(jié)后病源量明顯增多，我科床位緊張，接連出現(xiàn)工作日加床情況，無法保證備用床位應急任務，提出預警并向上級主管部門匯報。2、近期心臟外科手術量多每日在4-5臺，其中春苗工程的先天性心臟病患兒手術每日在1-2臺，心外科術后病人尤其是低體

3、重小兒術后病情變化快，監(jiān)護治療難度大，醫(yī)療護理壓力較大，已有相關不良事件的預警，再次強調心外科術后病人，尤其是低體重先心病人術后監(jiān)護要加強。3、重癥醫(yī)學科需要建立明確的疾病嚴重程度評估制度，我科也一直在對科室危重病人進行登記評分，對于此類病人現(xiàn)在需要在病歷中有正式的評分表格，故給予明確規(guī)定對于留置ICU超過24小時以上的患者實行危重癥評分制度，在轉出病人時由當日辦理轉出手續(xù)的質控醫(yī)生填寫評分表，打印兩份，一份入病歷，一份科室存檔。整改意見1、醫(yī)院要求盡量解決外科危重病人的收治，保證重大手術的開展，已院內協(xié)調解決床位問題，值班醫(yī)護要加強協(xié)調。2、要求心外科監(jiān)護護士專人專護，即使拍片時也不得離開病

4、房。3、要求自3月1日起執(zhí)行上述危重癥評分制度，有漏報者發(fā)現(xiàn)一例給予罰款200元。SICU質量管理小組活動記日期2012-3-20地點SICU醫(yī)生辦公室主持者肖東主任醫(yī)師參加人員張大權主任醫(yī)師，王艷梅、秦君玫、張慶慶護士長，科室三位秘書內容1、再次比對“三甲復審標準"進行科室自查2、質量管理小組成員加入?yún)卫卺t(yī)師，主要協(xié)助張大權主任擔任科室院感監(jiān)控員，進一步規(guī)范科室院感工作3、SICU病人危重度評分制度已執(zhí)行接近一月，執(zhí)行情況良好，但收集的數(shù)據(jù)需要進一步統(tǒng)計分析處理，請科室秘書牛新榮醫(yī)師承擔此項工作整改意見1、向醫(yī)務部雷韋主任提交科室自查報告，將科室建議一并提交，建議成立醫(yī)院ICU醫(yī)療

5、質量管理委員會2、要求細化院感工作，對院感辦反饋意見形成細則分析SICU醫(yī)生科會記錄日期2012-4-9地點SICU醫(yī)生辦公室主持者肖東主任醫(yī)師參加人員SICU全體醫(yī)師內容1、按照醫(yī)院要求落實“醫(yī)療(安全)不良事件及醫(yī)療隱患報告制度”，每日晨會交班時由二線醫(yī)生口頭上報值班當日有無醫(yī)療(安全)不良事件及醫(yī)療隱患，經(jīng)科室質控小組商議定性成立的再由主管醫(yī)生負責網(wǎng)絡上報，并打印兩份紙質版，一份上交醫(yī)院，一份科室留檔(一病區(qū)交予郭峻氚醫(yī)師，二三區(qū)交予呂磊醫(yī)師)2、再次強調輸注血制品、生物制劑要履行告知義務，輸注血制品要有相應的輸血記錄3、再次宣讀醫(yī)院搶救制度及收費標準，符合條件的病人記錄搶救記錄，醫(yī)囑中

6、做相應記費4、病歷書寫質量有了很大的進步，需要強調的是危重病人的搶救記錄要更加詳實地客觀地記錄整個搶救過程5、要求各組查房期間合理安排檢查6、目前ICU患者危重度評分制度執(zhí)行情況良好，為減少導管相關性感染發(fā)生率科室建立了管道評估表，要求各組在每日查房時完成評估并詳實記錄SICU質量管理小組活動記錄日期201257地點SICU醫(yī)生辦公室主持者肖東主任參加人員張大權、劉琪、牛新榮、劉艷、呂磊內容1、統(tǒng)一科室各項知情同意書及有創(chuàng)操作的模板2、學習2012年第一季度院感監(jiān)測簡報并根據(jù)我科的具體情況，提出明確的整改措施，應細節(jié)化，明確化，持續(xù)改進。3、加強病案書寫指控措施，每日安排專職2線醫(yī)師檢查病例。

7、4、長期病人的危重癥、哥拉斯評分、管道評分表應按時收集。5、病例打印制度：白班醫(yī)囑由醫(yī)生打印，夜班醫(yī)囑由值班醫(yī)師在第二天清晨10：00之前打印。6、轉出病人流程(1)停止患者醫(yī)囑，完成電子病歷書寫(醫(yī)師完成)(2)核算患者病例(辦公護士完成)(3)將患者的電子病例及醫(yī)囑轉回?？?辦公護士完成)7、對于再三漏開、錯開毒麻處方的醫(yī)師，將嚴格按照醫(yī)院相關規(guī)定予以處罰，將由個人承擔，科室不予負責。8、白班制劑中心或中心藥房無藥，請勿從24小時急診藥房開出，應由辦公護士聯(lián)系中心藥房調配藥品。9、即將啟用的PDA系統(tǒng)，要求除搶救醫(yī)囑(要求在6小時之內補記)外，其余醫(yī)囑均不能補記，要及時開出，否則護士將不能

8、執(zhí)行。整改意見1、院內感染整改的措施片面化，不具體，明確整改措施。2、加強病案的指控。3、各項評分表收集后要及時進行分析及持續(xù)整改。SICU質量管理小組活動記錄日期2012年6月4日地點外科重癥監(jiān)護室主持者肖東參加人員張大權 王艷梅 秦君玫 王彩紅 向東明 徐丹斌 劉艷 呂磊內容1、 本月出院病人402例2、 危重比例100%3、 疑難病例（討論記錄4例）25例4、5、 24/48小時非預期復轉外科ICU病人一例：住院號212033620 患者阿依夏木 神經(jīng)外科6、 危急值登記有9例7、 不良事件上報4例（醫(yī)療3例、護理1例） 醫(yī)療隱患事件上報5例8、 病案質控：1、部分病例未能按照病歷書寫制

9、度記錄急危值、輸血記錄、轉科記錄及搶救記錄。 2、書寫的搶救記錄及病程記錄不規(guī)范、不完善。9、部分科室不能按照醫(yī)院會診制度、轉科制度，強行將一些危重患者直接轉入我科，在科室無床的情況下會造成醫(yī)患矛盾及治療的盲目性導致嚴重的醫(yī)療隱患。10、安全用藥：醫(yī)院未能提供數(shù)據(jù)11、院內感染：對比3月分數(shù)據(jù)尿道插管相關性泌尿道感染率由千分之2.75下降至0，動靜脈插管相關性血液感染率由千分之1.40下降至0，但呼吸機相關性肺部感染率為千分之18.42高于3月千分之18.21。（因5月份數(shù)據(jù)未回報，對比3、4月數(shù)據(jù)）12、護理 1、有一例不良事件 為氣囊破裂插管脫出 住院號 212039086 患者任登福 患

10、者術后催醒時躁動不安，造成氣管插管氣囊破裂插管脫出 2、無壓瘡事件 3、無輸血、輸液不良反應13、疑難及死亡病例討論填寫不全14、危急值登記的不全15、醫(yī)護不良（隱患）事件應統(tǒng)一填寫不良（隱患）事件表，科室留底。整改意見1、 應嚴格按照醫(yī)院病歷書寫制度按時完成疑難病例及死亡病例討論的書寫。2、 目前在相關輔助科室未能及時向我科告知急危值的情況下，按照醫(yī)院下發(fā)的急危值項目自行填寫急危值數(shù)據(jù)（檢驗結果應打印、影像結果登記檢查號）。3、 呼吸機相關性肺部感染3月患者平均年齡為59.28歲、4月患者年齡為62.19歲，3月平均插帶管事件為5.76日，4月為6.95日，此兩項數(shù)據(jù)均為影響呼吸機相關性肺部

11、感染重要因素，但仍不能排除患者密度大，空氣及醫(yī)護人員手及醫(yī)療器械被污染造成相關性肺炎發(fā)生的因素，故應繼續(xù)強調手衛(wèi)生，醫(yī)療器械及用具的消毒、多重耐藥菌患者的隔離，盡量減少加床以降低患者病房密度（需與院方協(xié)調）。4、 對于不符合轉出外科重癥監(jiān)護室的病人應告知患者及主管醫(yī)生轉出后病情變化造成嚴重后果，仍要求轉出，應簽字為證，如轉出后病情惡化需再次轉入我科，?？茟蛭铱浦蛋?線醫(yī)師發(fā)出會診要求并向患者家屬告知進入外科重癥監(jiān)護室治療的必要性，簽署入科知情同意書（需要與醫(yī)務部協(xié)調知情同意書的內容及合法性）。5、 對于轉入外科重癥監(jiān)護室的病人，我科已有明確的轉入制度，對于1、轉科危重病人?？茟蛭铱浦蛋?線

12、醫(yī)師發(fā)出會診要求并向患者家屬告知進入外科重癥監(jiān)護室治療的必要性，簽署入科知情同意書（需要與醫(yī)務部協(xié)調知情同意書的內容及合法性）。2、對于手術后的病人應提前向我科預約床位，防止出現(xiàn)術后監(jiān)護病人無床的尷尬局面。3、對于綠色通道的病人應由?？漆t(yī)師陪同，并詳細向我科醫(yī)師介紹病情。（以上均需要與院方協(xié)調）6、 目前已再次制定外科重癥監(jiān)護室病案質控表，嚴格按照各項內容對病案進行指控，及時發(fā)現(xiàn)問題及時整改（由各帶組2線醫(yī)師檢查），每月向科室病案質控員（張大權）匯報，據(jù)結果與個人績效、年底考評掛鉤。 SICU質量管理小組活動記錄日期2012年7月12日地點外科重癥監(jiān)護室主持者肖東參加人員張大權 王艷梅 秦君玫

13、 王彩紅 向東明 徐丹斌 劉艷 呂磊內容1、住院人數(shù)：3462、死亡：7人3、疑難危重比例：1004、不良事件：醫(yī)療組(無)護理組：1、一名護士在操作中不慎被針頭(乙肝抗原陽性)刺破足背。2、一名患者家屬酒醉后強行闖入我科探視病人(非探視時間)，反復勸說無效并將我科門衛(wèi)打傷。5、急危值：仝科本月共收到急危值105例6、24/48小時復轉病人3人(均為經(jīng)濟原因不愿在我科監(jiān)護，但轉同專科后再次因病情惡化不得不再次轉入科室)7、目前口頭遺囑仍較多8、仍有一例毒麻藥品使用沒有處方。9、難免壓瘡2例，重癥評分均為25分以上，無輸血及輸液的不良的事件。10、本月無患者投訴。整改意見一1、再次強調患者入科后

14、病情評估，在相關實驗室檢查結果為回報時先應以生命體征為主，帶相關檢查匯報后再次予以重癥相關評分。 2、轉出病人如時間較長在出事前應再次予以評估(生命體征) 3、評估人員必須為副主任醫(yī)師以上級別。二 1、病歷經(jīng)過積極整改后明顯從格式及內容有了較好的改變，并基本能夠落實核心制度。 2、但是部分重點病人的分析不到位，需要各位2線醫(yī)師的把關。三 1、對違反醫(yī)院感染條例的醫(yī)護人員予以經(jīng)濟重罰。 2、對違反醫(yī)院感染條理的醫(yī)護人員再次培訓手衛(wèi)生及相關制度。 3、培訓后進行閉卷考試。 4、科主任及護士長進行誡勉談話，如再次出現(xiàn)相同事件將取消年終評優(yōu)資格，并停止臨床工作前往院感科學習三個月。 5、經(jīng)過批評教育，

15、相關違反醫(yī)院感染條理的醫(yī)護人員充分認識到自己的錯誤并作出書面的檢查。 6、利用休息時間學習院感知識，并在工作中嚴格遵守相關制度。四 對因工負傷的同志除了向其告知職業(yè)防護措施的流程，并要予以經(jīng)濟上的補貼，不能讓同志們流血再流淚。五 一而再再而三違反毒麻藥物使用規(guī)定的醫(yī)師，醫(yī)院已予以經(jīng)濟處罰，科室也向應予以處罰。 重癥醫(yī)學二科質量管理小組活動記錄日期2012年8月4日地點重癥醫(yī)學二科主持者肖東主任參加人員張大權 王艷梅 秦君玫 王彩紅 向東明 徐丹斌 劉艷 呂磊內容1、 危重患者管理：1、 出院病人354例。2、 死亡病人9例。3、 危重比例：100%。4、 疑難病例：25例。5、 不良事件：2例

16、（醫(yī)療1例、護理1例）。6、 危急值登記本仍有缺項漏項的現(xiàn)象。7、 會診記錄本填寫不全。2、 抗生素的合理使用：本月我科住院患者抗生素使用率：79.32%大于醫(yī)院規(guī)定的60%。3、 合理用血：1、 部分輸血知情同意書內容未填全。2、 本月開始填寫用血統(tǒng)計表及用血評價表。3、 病例中的輸血記錄過于簡單，治療用血的名稱不規(guī)范。4、 核心制度的落實情況：繼續(xù)學習醫(yī)院及科室的核心制度，并不斷完善持續(xù)整改。5、 病例質量管理：經(jīng)過規(guī)范檢查，發(fā)現(xiàn)科室運行病例主要存在：1、病例不及時打印。2、醫(yī)師不及時簽名。3、各項知情同意書有漏項的情況。4、自費用藥及醫(yī)用材料未簽署“醫(yī)?；颊咦愿顿M用同意書”。6、 醫(yī)療安

17、全事件：本月科室零投訴。7、 科室質量持續(xù)整改措施及落實情況：經(jīng)過整改部分指標有所改善，但仍錯在不足。8、 重癥醫(yī)學科質量檢測指標：1、 非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（0.28%）。2、 呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防率（100)。3、 ）。4、 ）5、 ）6、 ICU-6重癥患者死亡率（2.54%）7、 ICU-7重癥患者壓瘡發(fā)生率（0%）8、 ICU-8人工氣道脫出例數(shù)：0例整改意見1、 告知主管醫(yī)師按時填寫會診記錄本即急危值登記本，否則予以經(jīng)濟處罰。2、 因我科為虛擬科室，抗生素的統(tǒng)計是否正確，尚待商榷，但日常工作中應嚴格按照抗生素使用規(guī)范，執(zhí)行三級醫(yī)師抗生素審核管理辦法，以

18、減少住院患者的抗生素使用率。3、 繼續(xù)規(guī)范輸血的管理辦法，嚴格按章規(guī)定書寫輸血記錄、按時填寫用血統(tǒng)計表及用血評價表。4、 繼續(xù)學習醫(yī)院及科室的核心制度，并不斷完善持續(xù)整改。五、嚴格按照各項內容對病案進行指控，及時發(fā)現(xiàn)問題及時整改（由各帶組2線醫(yī)師檢查），每月向科室病案質控員（張大權）匯報，據(jù)結果與個人績效、年底考評掛鉤。六、經(jīng)過持續(xù)整改，呼吸機相關性肺炎、靜脈血流感染明顯下降，但尿路感染與所增加，這與本月患者的待尿管時間較長，病情較重有關，此后應盡量在穩(wěn)定病情的情況下及時拔除尿管，以減少感染的發(fā)生，其余項目繼續(xù)保持。 重癥醫(yī)學二科質量管理小組活動記錄日期2012年8月31日地點重癥醫(yī)學二科主持

19、者肖東主任參加人員張大權 王艷梅 秦君玫 王彩紅 向東明 徐丹斌 劉艷 呂磊內容一、危重患者管理：1、出院病人256例，AP評分>15:18人，AP評分<15:238人2、死亡病人6例:AP評分:23、20、24、25、233、危重比例：100%4、疑難病例：12例5、不良事件：例（醫(yī)療1例、護理1例）。6、危急值（X線、CT、B超）結果不能及時向我科匯報，造成記錄有漏項。7、會診記錄本目前基本填全。二、抗生素的合理使用：本月我科住院患者抗生素使用率：%三、合理用血：1、輸血申請單檢驗前八項結果缺失、結果未能如實填寫，未作相關檢查。2、輸血目的不合理，如用血漿、白蛋白來擴容。3、病例中的輸血記錄過于簡單，治療用血的名稱不規(guī)范。四、核心制度的落實情況：繼續(xù)學習醫(yī)院及科