不同術(shù)式治療直腸前突的對(duì)比研究

1、三種術(shù)式治療直腸前突的療效對(duì)比觀察宮紅彥萬(wàn)勇程偉才山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院普外科264001摘要 口的：探討不同術(shù)式治療直腸前突的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比。方法：結(jié)合文獻(xiàn)，分析 我院自2004-2007年采用sehapayah術(shù)式（31例）、pph術(shù)式（38例）、starr 術(shù)式（9例）治療的78例宜腸前突患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有效例數(shù)、 住院時(shí)間、費(fèi)用、恢復(fù)工作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)的對(duì)比情況。結(jié)果：3種術(shù) 式的有效率相當(dāng)，sehapayah術(shù)式手術(shù)吋間長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，starr術(shù)式費(fèi) 用最高。結(jié)論:pph術(shù)式治療直腸前突是一種有效方法，手術(shù)簡(jiǎn)單，療效確切， 住院時(shí)間短、恢復(fù)快和術(shù)后疼痛輕。sta

2、rr術(shù)式治療直腸前突近期療效確切， 但開展時(shí)間短，手術(shù)例數(shù)少，有待于進(jìn)一步積累資料。直腸前突（rc）又稱直腸前膨出，是出口梗阻型便秘的常見原因之 一。直腸前突的治療方式多種多樣，可通過(guò)增加膳食纖維、功能鍛煉、 行為治療（生物反饋）使癥狀得到緩解，手術(shù)治療的目的是緩解癥狀 和糾正解剖異常山。直腸前突的手術(shù)方式也有很多，我院自2004年 至2007年主要采用sehapayah手術(shù)和pph手術(shù)治療該病，2006年始 開展starr手術(shù)，現(xiàn)選取適當(dāng)病例進(jìn)行對(duì)比研究。報(bào)告如下： 1資料與方法11 一般資料:入選病例均為已婚已產(chǎn)女性，年齡3565歲z間，病程 230年。主要臨床表現(xiàn)：有較強(qiáng)的便意，但排出困

3、難，排便時(shí)間延長(zhǎng), 有排便不盡感，或需要用開賽露、灌腸、用手壓迫會(huì)陰或陰道排便， 同時(shí)伴有肛門處墜脹不適。病例入選條件：（1）排糞造影示直腸前膨 出直徑4cm； （2）排糞造影直腸前膨出有頓儲(chǔ)留，不能或只能部分 排空；（3）直腸和/或陰道癥狀長(zhǎng)達(dá)12月；（4）雖然飲食纖維量（35g/d） 長(zhǎng)達(dá)4周，仍不能解除直腸或陰道癥狀。排除條件：（1）經(jīng)全身檢查 發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌及代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；（2）有結(jié)腸或小腸慢傳 輸情況；（3）有反常肛管括約肌收縮。（4）伴癱痕體質(zhì)、妊娠、哺乳 婦女者。三種手術(shù)組在年齡、病程及病情等方面無(wú)明顯差異均具有可 比性。1. 2手術(shù)方法：手術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)采用

4、腰麻或硬膜外麻醉、 骼管麻醉均可。手術(shù)采用折刀位。1.2.1 一組（sehapayah術(shù)式組）：在齒線上方0.5cm直腸前正中線作 縱形切口長(zhǎng)5 - 6cm,深達(dá)粘膜下層，顯露出直腸陰道隔，沿粘膜下 層向兩側(cè)游離粘膜瓣。為便于游離及減少出血，可用1:5000腎上腺 素鹽水作粘膜下注射。根據(jù)前突寬度游離兩側(cè)粘膜瓣各l-2cm寬，游 離粘膜時(shí)示指插人陰道作引導(dǎo)，并可起到壓迫止血作用。在示指引導(dǎo) 下，用2 0腸線間斷縫合兩側(cè)肛提肌邊緣45針，以修補(bǔ)直腸下端 的直腸陰道隔薄弱區(qū)。縫合時(shí)應(yīng)避免刺破陰道后壁粘膜，以免引起感 染并發(fā)直腸陰道漏。間斷或連續(xù)縫合粘膜傷口，如粘膜松馳，縫合前 可作適當(dāng)修剪。如伴有

5、直腸粘膜內(nèi)套疊、內(nèi)括約肌失馳緩癥等應(yīng)同時(shí) 處理。122二組（pph術(shù)式組）：均采用雙荷包縫合，在齒狀線上方4cm處 縫笫一個(gè)荷包，根據(jù)直腸前膨出的位置在第一個(gè)荷包上或下方 0.5-lcm處縫第二個(gè)荷包，然后在直腸前膨出的中心處加作一個(gè)半荷包，置入吻合器，收緊縫線并打結(jié)，用帶線器將縫線牽岀適當(dāng)牽引， 使松弛脫垂的粘膜進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器，檢查陰道壁，擊 發(fā)同時(shí)完成直腸下端粘膜的切割和吻合，仔細(xì)檢查吻合部位有無(wú)出 血，有活動(dòng)性出血需縫扎。123三組（starr術(shù)式組）：同樣應(yīng)用pph手術(shù)器械，先在直腸前 突中部直腸粘膜下作一半荷包，置入吻合器，收緊縫線并交叉，用帶 線器將縫線牽出，適當(dāng)牽引

6、，使粘膜進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器, 檢查陰道壁，擊發(fā)同時(shí)完成直腸下端粘膜的切割和縫合，同理在直腸 后壁齒線上3cm直腸粘膜下作一半荷包，重復(fù)上述過(guò)程。仔細(xì)檢查 吻合部位有無(wú)出血，有活動(dòng)性出血需縫扎。1.3臨床療效觀察指標(biāo)的評(píng)估:采用計(jì)分法見表一，臨床療效判定:計(jì)算 公式（尼莫地平法）為:療效評(píng)分=（術(shù)前積分一術(shù)后積分"術(shù)前積分x 100%o痊愈295%;顯效270%且v 95%;有效230%且v 70%;無(wú)效 <30%n'o評(píng)分表一：臨床療效觀察指標(biāo)評(píng)分表排便困難排便時(shí)間延長(zhǎng)排便不盡感排糞造影0排便通暢w5min無(wú)正常2輕度休1難，用力努掙5-10min便后出現(xiàn)，持

7、續(xù)時(shí)間短小于2cm4有時(shí)需用瀉劑或手助10-30min長(zhǎng)時(shí)間存在不盡感2cm-4cm6經(jīng)常用瀉劑或手助30min以上不盡感明顯，吋時(shí)欲便大于4cm主癥次癥肛門或會(huì)陰墜脹食欲不振性生活障礙肛門梗阻感0無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)1便后出現(xiàn)，時(shí)間短食欲欠佳無(wú)饑餓感不明顯不明顯2經(jīng)常存在墜脹感食欲較差明顯明顯3陸脹感難以忍受食欲很差食不知味嚴(yán)重嚴(yán)重1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有收集數(shù)據(jù)均輸入spss12.0統(tǒng)計(jì)軟件，其中記數(shù) 資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。2. 結(jié)果2.1三組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、費(fèi)用、恢復(fù)工作 時(shí)間指標(biāo)的對(duì)比情況。表二組別手術(shù)時(shí)間min術(shù)中出血ml住院時(shí)間d治療費(fèi)用復(fù)工時(shí)間一組45&#

8、177;17. 6350-1006.84±1.2140008.74±2. 53二組15±4. 475-105.37± 1760006. 23±2. 87三組26±7. 525-155.69±0. 8280006. 17±1.98三組在手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一組術(shù)中出血量、 治療費(fèi)用與二、三組的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組在住院時(shí)間、復(fù)工時(shí) 間的差別不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2三組患者手術(shù)后7d, 3個(gè)月，1年療效情況見表三：sehapayah 術(shù)后pph術(shù)后starr術(shù)后7天 3月1年7天3月1年7天

9、3月1年痊愈2727263333338 8 8顯效334544111有效111011000無(wú)效000000000總例數(shù)31389三組手術(shù)后7天、3月、1年的治療效果差別不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3三組術(shù)后并發(fā)癥情況見表卩q：表4:術(shù)后并發(fā)癥比較（例）組別n出血肛門直腸疼痛性交疼痛感染直腸陰道漏一組3114100二組3801100三組900000一組術(shù)后肛門直腸疼痛與另兩組差別明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他方面并發(fā)癥三種手術(shù)無(wú)明顯差別。3 討論頑固性便秘在臨床上一直是有待解決的難題，便秘不一定是大便 干燥，而是指糞便排出不順利的一種狀態(tài)。造成便秘的原因很多， 其中直腸前突就是比較常見的原因，由于近年來(lái)

10、的盆底功能檢查技 術(shù),特別是排糞造影技術(shù)的發(fā)展，使直腸前突得到進(jìn)一步的明確診斷。 所謂直腸前突，也稱直腸前膨出，是因直腸下端前壁、直腸陰道膈以 及直腸后壁薄弱，彈性減低，在排便壓力的作用下向陰道方向膨出， 使排便力線發(fā)生改變，實(shí)際是直腸前和陰道后壁疝。3. 1直腸前突的診斷：直腸前突的診斷簡(jiǎn)單，肛門指診是診斷直腸前突的基礎(chǔ)。檢查時(shí) 可以感覺到直腸前壁空虛并突向陰道，尤其在患者用力排便或咳嗽時(shí) 更加明顯。直腸前突的患者常常以排便困難為主要癥狀，有較強(qiáng)的便 意，但排岀困難，排便時(shí)間延長(zhǎng)，有排便不盡感，或需要用開賽露、 灌腸、用手壓迫會(huì)陰或陰道排便，同時(shí)伴有肛門處墜脹不適等癥狀。 排糞造影可以判斷直

11、腸前突的范圍和大小，可以作為直腸前突的確診 檢查。陳朝文認(rèn)為排糞造影所見直腸前突的大小與臨床癥狀無(wú)直接 相關(guān)，一般認(rèn)為直腸前突大于3cm,且具備:開口小、縱深、鎖劑滯 留三大特征為重要診斷依據(jù)。我們?cè)谂R床上也觀察到部分患者直腸前 突直徑大于4cm,而臨床癥狀并不明顯；相反，部分患者直腸前突直 徑小于3cm,臨床上卻有明顯的出口梗阻性便秘的表現(xiàn)。我們分析可 能與直腸前突常常并發(fā)其他盆底功能異常的情況相關(guān)。因此診斷直腸 前突強(qiáng)調(diào)癥狀結(jié)合排糞造影檢查，并需要排除其他盆底功能異常的情 況及慢傳輸性的便秘。3.2直腸前突的治療及療效：研究表明，除解剖異常外，心理及神經(jīng)肌肉異常也在排便過(guò)程中 起重要作用，

12、因此便秘手術(shù)是否有效還受到一些非解剖因索影響4。 我們認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)調(diào)直腸前突的手術(shù)適應(yīng)癥：（1）排糞造影示直腸前膨 出直徑4cm； （2）排糞造影直腸前膨出有頓儲(chǔ)留，不能或只能部分 排空；（3）直腸和/或陰道癥狀長(zhǎng)達(dá)12月；（4）雖然飲食纖維量（35g/d） 長(zhǎng)達(dá)4周，仍不能解除直腸或陰道癥狀；（5）需用手指經(jīng)直腸和/或 陰道和/或會(huì)陰部協(xié)助直腸排空。傅傳剛認(rèn)為存在（1）合并結(jié)腸慢 傳輸者；（2）有反常肛管括約肌收縮者；（3）使用瀉藥或灌腸幫助排 便者手術(shù)效果多不好，不宜手術(shù)。直腸前突的手術(shù)方式有經(jīng)肛門、陰道、會(huì)陰等多種，而直腸前突 常常合并其他出口梗阻的因索，若僅處理直腸前突而忽略其他原因是

13、不能取得滿意療效的，我們認(rèn)為經(jīng)肛門的手術(shù)方法在這方面具有很 大優(yōu)勢(shì)。綜合分析我們對(duì)sehapayah術(shù)式、pph術(shù)式、starr術(shù)式 的比較我們得出以下結(jié)論:（1）三種術(shù)式療效相當(dāng)；（2） sehapayah 術(shù)式手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中出血多，術(shù)后肛門直腸疼痛發(fā)生率較高, 治療費(fèi)用較低；（3） pph術(shù)式和starr術(shù)式操作簡(jiǎn)單，出血少，術(shù) 后并發(fā)癥少。3.3療效觀察指標(biāo)：以往對(duì)于直腸前突的療效觀察標(biāo)準(zhǔn)多采用（1）全愈:臨床癥狀消 失，排便造影顯示止常，肛門指診直腸前壁無(wú)前突；（2）顯效:臨床 癥狀明顯改善，排便造影顯示直腸前突深度變小；（3）有效:臨床癥 狀改善，排便造影顯示異常；（4）無(wú)效

14、:臨床癥狀及排便造影均無(wú)變 化或加重。我們認(rèn)為以上標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于籠統(tǒng)，臨床上有相當(dāng)部分患者術(shù)后 癥狀緩解程度與排糞造影檢查情況不成正比，推薦使用更為詳細(xì)的計(jì) 分統(tǒng)計(jì)法。starr手術(shù)是近年來(lái)意大利學(xué)者longo提出的用于治療直腸前 突的新術(shù)式，德國(guó)學(xué)者paolo boccasanta等比較pph及starr術(shù)治 療直腸前突，結(jié)果顯示采用starr術(shù)比采用單純pph治療直腸前突 能更有效減少術(shù)后疼痛時(shí)間，術(shù)后性交疼痛癥狀，降低直腸容量敏感性。但因我們開展該手術(shù)吋間較短，術(shù)后隨訪及統(tǒng)計(jì)數(shù)字較少，還 需耍進(jìn)一步的臨床觀察和研究。參考文獻(xiàn)1. 陳朝文.肓腸前突的診斷和手術(shù)方法評(píng)價(jià).中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2007, 35 (3)： 16-182. 唐學(xué)貴.經(jīng)陰道縱切橫縫術(shù)修補(bǔ)直腸前突治療頑固性便秘97例.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001, 24 (4)： 353. 金定國(guó).中西庾結(jié)合肚腸病治療學(xué).合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2004. 344-3494. 傅傳剛.便秘的手術(shù)治療指征和手術(shù)方式選擇.中華胃腸外科雜志,2007,10(2):109-1105. 何洪波，陳曉輝，張永玲，等.