等級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
等級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
等級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
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級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)醫(yī)院名稱(chēng)：執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：申報(bào)時(shí)間：二。年 月 日醫(yī)院基本情況一、醫(yī)院名稱(chēng)：_二、醫(yī)院原等級(jí)：_三、組織機(jī)構(gòu)代碼:四、五、醫(yī)院性質(zhì)：醫(yī)院地址：由x編：傳真：院長(zhǎng)姓名：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)姓名：七、擬申請(qǐng)?jiān)u審等級(jí)及時(shí)間:電話：emai1: 電話： 電話:醫(yī)院科室設(shè)置、人員配備、房屋建設(shè)情況（一）、醫(yī)院占地面積：；醫(yī)院辦公、業(yè)務(wù)用房建筑面積：。（二）、編制床位數(shù)：張，開(kāi)放床位數(shù)：張，設(shè)置臨床科室個(gè)，輔助科室個(gè)，行政科室個(gè)。（三）、員工總數(shù)：名（衛(wèi)技人員名，占員工總數(shù)的%,其中醫(yī)師名，護(hù)士名，醫(yī)技人員名）八、申請(qǐng)?jiān)u（復(fù)）審上一年經(jīng)營(yíng)運(yùn)行情況總收入萬(wàn)元（其中，住院收入萬(wàn)元，門(mén)急診收入萬(wàn)元，藥品收入萬(wàn)元（其中：中藥飲片收入：萬(wàn)元，中成藥收入萬(wàn)元）；醫(yī)務(wù)性收入萬(wàn)元。等級(jí)醫(yī)院評(píng)（復(fù)）審申請(qǐng)理由縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生 行政主管部門(mén) 意見(jiàn) 市（州）衛(wèi)生計(jì) 生行政主管部 門(mén)意見(jiàn) 省中醫(yī)藥管理 局意見(jiàn)

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