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級中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書醫(yī)院名稱:執(zhí)業(yè)許可證號:申報時間:二。年 月 日醫(yī)院基本情況一、醫(yī)院名稱:_二、醫(yī)院原等級:_三、組織機構代碼:四、五、醫(yī)院性質:醫(yī)院地址:由x編:傳真:院長姓名:業(yè)務副院長姓名:七、擬申請評審等級及時間:電話:emai1: 電話: 電話:醫(yī)院科室設置、人員配備、房屋建設情況(一)、醫(yī)院占地面積:;醫(yī)院辦公、業(yè)務用房建筑面積:。(二)、編制床位數:張,開放床位數:張,設置臨床科室個,輔助科室個,行政科室個。(三)、員工總數:名(衛(wèi)技人員名,占員工總數的%,其中醫(yī)師名,護士名,醫(yī)技人員名)八、申請評(復)審上一年經營運行情況總收入萬元(其中,住院收入萬元,門急診收入萬元,藥品收入萬元(其中:中藥飲片收入:萬元,中成藥收入萬元);醫(yī)務性收入萬元。等級醫(yī)院評(復)審申請理由縣級衛(wèi)生計生 行政主管部門 意見 市(州)衛(wèi)生計 生行政主管部 門意見 省中醫(yī)藥管理 局意見
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