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級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)醫(yī)院名稱(chēng):執(zhí)業(yè)許可證號(hào):申報(bào)時(shí)間:二。年 月 日醫(yī)院基本情況一、醫(yī)院名稱(chēng):_二、醫(yī)院原等級(jí):_三、組織機(jī)構(gòu)代碼:四、五、醫(yī)院性質(zhì):醫(yī)院地址:由x編:傳真:院長(zhǎng)姓名:業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)姓名:七、擬申請(qǐng)?jiān)u審等級(jí)及時(shí)間:電話:emai1: 電話: 電話:醫(yī)院科室設(shè)置、人員配備、房屋建設(shè)情況(一)、醫(yī)院占地面積:;醫(yī)院辦公、業(yè)務(wù)用房建筑面積:。(二)、編制床位數(shù):張,開(kāi)放床位數(shù):張,設(shè)置臨床科室個(gè),輔助科室個(gè),行政科室個(gè)。(三)、員工總數(shù):名(衛(wèi)技人員名,占員工總數(shù)的%,其中醫(yī)師名,護(hù)士名,醫(yī)技人員名)八、申請(qǐng)?jiān)u(復(fù))審上一年經(jīng)營(yíng)運(yùn)行情況總收入萬(wàn)元(其中,住院收入萬(wàn)元,門(mén)急診收入萬(wàn)元,藥品收入萬(wàn)元(其中:中藥飲片收入:萬(wàn)元,中成藥收入萬(wàn)元);醫(yī)務(wù)性收入萬(wàn)元。等級(jí)醫(yī)院評(píng)(復(fù))審申請(qǐng)理由縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生 行政主管部門(mén) 意見(jiàn) 市(州)衛(wèi)生計(jì) 生行政主管部 門(mén)意見(jiàn) 省中醫(yī)藥管理 局意見(jiàn)
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