氨在兔肝性腦病發(fā)病機理中的作用

1、氨在兔肝性腦病發(fā)病機理中的作用The Role of Ammonia in the Mechanism of Hepatic Encephalopathy【教學(xué)對象與學(xué)時】一、教學(xué)對象：五年制本科二、學(xué)時： 4 學(xué)時【預(yù)習(xí)要求】預(yù)習(xí)肝性腦病的概念，發(fā)病機制及其決定和影響因素?！灸康囊蟆恳弧⒉捎酶未蟛糠纸Y(jié)扎，復(fù)制急性肝功能不全的動物模型。 二、觀察肝性腦病的表現(xiàn)，探討血氨升高在肝性腦病發(fā)病機理中的作用?！局攸c和難點】一、重點1、掌握復(fù)制急性肝功能不全動物模型的實驗方法；2、掌握復(fù)制肝性腦病動物模型的實驗方法；3、觀察肝性腦病的臨床表現(xiàn)；4、掌握血氨升高在肝性腦病發(fā)病機理中的作用。二、難點1、復(fù)

2、制急性肝功能不全的動物模型；2、血氨升高在肝性腦病發(fā)病機理中的作用?！窘虒W(xué)過程設(shè)計】1、課前提問和預(yù)習(xí)檢查2、講解本次實驗的目的、所用動物和器材、實驗分組、觀察指標(biāo)、實驗步驟。3、學(xué)生分組進(jìn)行實驗、記錄結(jié)果。4、實驗結(jié)束前匯總?cè)鄬嶒灲Y(jié)果，并對實驗結(jié)果進(jìn)行討論。 【課前預(yù)習(xí)檢查或提問】1、Definition ofHepatic Encephalopathy肝性腦病 (hepatic encephalopathy) 是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代謝 產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積， 臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀， 最終出現(xiàn)肝性昏迷。 這種繼發(fā)于嚴(yán) 重肝病的神經(jīng)精神綜合征，稱為肝性腦病。對于這個概

3、念，我要強調(diào)兩點：第一、肝性腦病 的病理生理條件是有嚴(yán)重肝臟疾病， 第二， 是在此條件上， 并有誘因時出現(xiàn)了神經(jīng)精神綜合 癥。這兩個方面缺一不可，共同構(gòu)成肝性腦病這個概念。2、Stagesof Hepatic Encephalopathy 臨床上根據(jù)肝性腦病癥狀的輕重進(jìn)行分期，即意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦電圖的 變化，將肝性腦病分為四期，分別為：前驅(qū)期；昏迷前期；昏睡期；昏迷期。3、Mechanismsof Hepatic Encephalopathy目 前有 數(shù)個 學(xué)說 試圖 解釋 肝性 腦病 的發(fā) 病機 制。 分別 有氨 中毒 學(xué)說 （ Ammonia Intoxication ） ，

4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 （ False Neurotransmitter ） 、血漿氨基酸失衡學(xué)說 （Imbala nee of Ami no Acid ）, GABA學(xué)說（r-Ami no Butyric Acid ）。其中最早、最重要的學(xué)說是氨中毒學(xué)說。臨床發(fā)現(xiàn)，60-80%的肝性昏迷患者有血氨升高。而且在臨床上應(yīng)用降血氨治療可明顯緩解肝性腦病癥狀。4、How to Reproduce a Animal Modelof Hepatic Encephalopathy先采用大部分肝結(jié)扎的方法 （相當(dāng)于肝大部分切除術(shù)） ，造成肝功能 （主要是解毒功能） 的嚴(yán)重?fù)p害，復(fù)制一個嚴(yán)重肝疾病的動物模型，然后經(jīng)

5、消化道（十二指腸）輸入復(fù)方NH4cl溶液，使動物體內(nèi)血氨迅速升高，以致出現(xiàn)震顫、抽搐、昏迷等類似肝性腦病的癥狀?！菊n前講解】1、Objective ：（1）采用肝大部分結(jié)扎，復(fù)制急性肝功能不全的動物模型。（2）觀察肝性腦病的表現(xiàn)，探討血氨升高在肝性腦病發(fā)病機理中的作用。2、Animal ：家兔（性別、體重）3、Group：I組：肝大部分（結(jié)扎）+N- S溶液（3ml/kg/5' ）n組：肝大部分（結(jié)扎）+復(fù)方NHcl溶液（3ml/kg/5' ）川組：假手術(shù)（不結(jié)扎肝）+復(fù)方NHcl溶液（3ml/kg/5' ）4、Observation Index ：見表格5、Proce

6、dure ：（1）稱重、固定、剪毛、局麻（皮下浸潤局麻）（1%普魯卡因 7-8ml ）（2）上腹正中切口（ 8cm）游離肝葉、肝大部分結(jié)扎（示圖）（扎肝反應(yīng)：迅速變色）（3）十二指腸插管，關(guān)閉腹腔（血管鉗對合夾閉）（4）注藥（ 3ml/kg 每 5' 注藥一次）（5）觀察6、Notice ：1、游離肝臟的動作要輕柔，結(jié)扎應(yīng)在肝臟根部（肝組織脆性大，要防止出血）2、剪鐮狀韌帶時不要刺破膈肌（以防引起氣胸，肺不張），剝離肝胃韌帶時，勿弄破 周圍的大血管。3、十二指腸插管時注意方向（向十二指腸方向）。插管應(yīng)輕柔通暢，固定牢靠，插管后注入N.S液以檢查管道是否通暢。4、 術(shù)后須關(guān)閉腹腔，防止腹

7、壓內(nèi)臟外溢5、區(qū)別掙扎與抽搐（主動與否；抽搐具有節(jié)律性）【典型結(jié)果】組別指標(biāo)I組（扎肝+N- S）H 組（扎肝 +NHcl.co）川組（假手術(shù)+NHcl.co）注肌張力藥前 反應(yīng)性第一次注藥時間興奮反應(yīng)出現(xiàn)T抽搐出現(xiàn)時間角弓反張出現(xiàn)T死亡時間存活時間（min）注藥次數(shù)注藥總量（ml/kg）怎樣檢查肌張力、反應(yīng)性、興奮發(fā)應(yīng)、抽搐、角弓反張等。查肌張力：肌張力是靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，增加時見于維體來受損。查反應(yīng)性：輕敲頭部（兔臺）查興奮反應(yīng)：輕拍桌子抽 搐：有節(jié)律地抽動（注意與掙扎區(qū)別）角弓反張：即去大腦僵直（decerebrate rigidity ）是指去大腦動物在肌緊張活動方 面出現(xiàn)亢進(jìn)現(xiàn)

8、象，表現(xiàn)為動物四肢伸直，頭尾昂起，脊柱挺硬，去大腦僵直主要是伸?。怪亓。┚o張性亢進(jìn)，四肢堅硬如柱。（備注：在中腦上丘與下丘之間及紅核的下方水平面上將麻醉動物腦干切斷，稱為去大腦動物。手術(shù)后動物立即出現(xiàn)全身肌緊張加強、四肢強直、脊柱反張后挺現(xiàn)象，稱為去大腦僵直（強直）。去大腦僵直主要是一種反射性的伸肌緊張性亢進(jìn)，是一種過強的牽張反射。引起過強的牽張反射，主要是由于中腦水平切斷腦干以后，來自紅核以上部位的下行抑制性影響被阻斷，網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)的活動降低，易化系統(tǒng)的作用因失去對抗而占優(yōu)勢，導(dǎo)致伸肌反射的亢進(jìn)。）【分析討論】1針對本實驗，我們分組是否正確，為什么？科研設(shè)計原則為：對照、隨機、重復(fù)、在本

9、實驗中，根據(jù)此原則還應(yīng)設(shè)置一個空白對照組，即假手術(shù)+NS以觀察動物“正常”時表現(xiàn)（“正?！币酁橄鄬φ?，因麻醉及腹 部切口，十二指腸插管對動物都有刺激作用），但考慮分組動手問題，我們省略了這一組。2、以上三組分別復(fù)制了什么模型，為什么？n組是“肝性腦病”動物模型，川組是“氨中毒”，i組是“肝功能不全”。3、比較三組所得的結(jié)果，可得出什么結(jié)論？“肝性腦病”動物先出現(xiàn)興奮性f,而后抽搐、角弓反張、最后死亡。n組最先出現(xiàn)以上表現(xiàn)（注藥總量最小），其次為川組（注藥總量>n組）、I組至實驗結(jié)束仍未發(fā)生上述癥狀。相互j II組（肝性腦?。?肝功能不全是肝性腦病發(fā)生的重要條件 比較i III組（氨中毒

10、）肝臟對NH4cl有解毒作用（超過此作埔的量I組（肝功能不全）II組肝性腦?。r，才致?。? itnS t加重肝臟損害-是肝性腦病的重要誘IS若n、川組相比較、結(jié)果與理論相悖，則考慮個體差異（對藥物敏感性）實驗僅1個動物，未重復(fù)。4、氨的來源?（1）機體代謝產(chǎn)氨：氨基酸脫氨基作用-為機體氨的主要來源（2）消化道吸收：為血氨的主要來源：腸菌R-CHCOOH(Pr.AA)2H空障礙所致)* R-CH2COOH+NH3還原脫氨食物消化、吸收、排尿素）腸菌 H3N-CO-NH2 CC-2NH3 （肝腎綜合氮質(zhì)血癥f尿素-5P散至胃H,腸 t f NH31 ）（3）腎脈泌氨谷氨酰胺腎小管上皮細(xì)胞HOOC

11、- ( CH2)HaNCO- （ CH2） 2-CHNH2-COOH 咎察醍胺酶 2-CHNH2-COOH+NH3去路：（1） 主要在肝臟經(jīng)烏氨酸循環(huán)合成尿素（80-90%）（2） 小部分以銨鹽形式隨尿排出（10-20%）5、血氨升高為什么會出現(xiàn)一系列精神神經(jīng)癥狀？ 機制：（氨中毒學(xué)說中毒引起肝性腦病的機制）（1）干擾腦組織的能量代謝：氨與主要干擾葡萄糖的生物氮化過程，而腦組織隨時都依賴血液輸送的葡萄糖來提供能量。腦內(nèi)的a -酮戊二酸結(jié)合，生成谷氨酸。a 酮戊二酸十嘰谷氨酸塲谷氨旣胺NADH NHD 使三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物 a -酮戊二酸影響糖的有氧化謝 消耗了大量的還原型輔酶I （ NADH

12、t妨礙了呼吸鏈中毒氫過程t ATP產(chǎn)生不足 消耗了大量的 ATi腦Cell活動能量不足t不能維持 CNS興奮活動t肝昏迷 產(chǎn)生的谷氨酰胺為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。腕內(nèi)神經(jīng)建質(zhì)之 間的作用先后平 衡f CbTS功能蚩 亂(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變:腦鬲仁腦內(nèi)興奮遞質(zhì)I (谷氨酸、乙旣膽靦)°(3)氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用1腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)t (氨基丁酸、谷氨酰胺丄干擾Ncell膜上的Na+-K+-ATP酶活性，使膜電位改變宀興奮性異常NH3與X競爭、影響N、K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布t干擾神經(jīng)傳導(dǎo)活動。6、根據(jù)氨中毒學(xué)說，對肝性腦病有哪些防治原則？(1 )J腸道NH的產(chǎn)生與吸收、措施有兩點 控制蛋白質(zhì)飲食的攝取 口服新霉素抑制腸菌產(chǎn)氨(2)促進(jìn)血氨排出、降低血氨濃度降低腸道PH值：乳果糖-酸透析降低血氨：臨床常見谷氨酸、精氨酸7、本實驗中為什么氯化氨要用碳酸氫鈉溶液配制?用復(fù)方NHcl作用是造成堿性環(huán)境根據(jù)相似相溶原理，NH分子容易通過細(xì)胞膜劇復(fù)方NH4C1作埔是造成堿性壞境NH4+根據(jù)相似相溶原理，NTfe分子容易通過纟田胞膜促進(jìn)腸道吸收NHm由此可見促進(jìn)nh3入血腦屏障=> 達(dá)到誘發(fā)肝性腦病的的減少