NT-proBNP假陽性分析

1、NT-proBNPNT-proBNP的假陽性分析的假陽性分析主講主講: :王大正王大正主講內(nèi)容 1.NT-proBNP的基本概況 2.NT-proBNP的假陽性分析 3.NT-proBNP的一些應(yīng)用和分析 N-端腦利鈉肽前體端腦利鈉肽前體 心臟功能指標(biāo)檢測 神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過渡系統(tǒng)過渡失活失活心力衰竭心力衰竭心肌重構(gòu)心肌重構(gòu) 發(fā)生心力衰竭時，心臟的泵血功能不足(心室功能不全)，無法滿足生命系統(tǒng)和身體組織的需求。心力衰竭肺循環(huán)肺循環(huán)充血充血體循環(huán)體循環(huán)淤血淤血心輸出心輸出量不足量不足呼吸困難肺水腫頸靜脈怒張，靜脈壓上升水腫肺功能異常皮膚蒼白發(fā)紺乏力失眠尿少血壓低脈壓小，心源性休克心血管性

2、心血管性心源性非心源性心力衰竭肺栓塞ACS肺動脈高壓嚴(yán)重的瓣膜疾病心律不齊縮窄性心包炎/心包填塞限制性心肌病非心血管性非心血管性呼吸系統(tǒng)其他肺炎甲狀腺毒癥哮喘代謝疾病氣胸胸壁痛COPD神經(jīng)肌肉性胸膜積液骨骼異常上氣道阻塞焦慮/心理性急性心力衰竭的診斷急性心力衰竭的診斷基礎(chǔ)心臟病史，心衰臨床表現(xiàn)，心電圖改變，胸部X線檢查改變，血氣分析異常，超聲心動圖初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確確診，并做出心衰分級、評估嚴(yán)重程度，確定病因初始治療進(jìn)一步治療考慮肺部疾病或其他疾病無有 20082008年歐洲心衰指南提到年歐洲心衰指南提到生物學(xué)指標(biāo)的檢測對于確定生物學(xué)指標(biāo)的檢測對于確定心衰具有很重要

3、的價值。心衰具有很重要的價值。對于生化檢查，最應(yīng)關(guān)注的對于生化檢查，最應(yīng)關(guān)注的是是BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的升高。的升高。 如果如果NT-proBNPNT-proBNP高于診高于診斷的截點值，意味著患者應(yīng)斷的截點值，意味著患者應(yīng)高度懷疑心衰。高度懷疑心衰。 如果如果NT-proBNPNT-proBNP低于正低于正常水平，則可基本排除心衰。常水平，則可基本排除心衰。 心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷指標(biāo)特性診斷心力衰竭的首選指標(biāo)使用年齡分層的 NT-proBNP“納入”截定點可提高心衰診斷的準(zhǔn)確性(ICON研究)Januzzi et al, Eur H Jour 200

4、6;27:33083%55%92%73%85%1800 pg/mL所有 75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有50-75 歲(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有 50 歲 (n=183)準(zhǔn)確性NPVPPV特異性敏感性最優(yōu)截定點年齡分層NT-proBNPNT-proBNP最佳的心衰排除截定值是最佳的心衰排除截定值是300pg/ml300pg/mlNT-proBNPNT-proBNP診斷急性心力衰竭時診斷急性心力衰竭時須進(jìn)行年齡分層須進(jìn)行年齡分層NT-proBNPNT-proBNP評價急性呼吸困難

5、患者的截定點評價急性呼吸困難患者的截定點NT-proBNP在“灰區(qū)”的重要性？ 在急診患者中，介于HF排除和確診臨界值之間的NT-proBNP值被稱為中間或灰色地帶值。在ICON研究中，灰色地帶見于17%的呼吸困難患者，其中54%最終被診斷為HF?；疑貛Щ颊咄ǔ；驾p度HF，且短期預(yù)后非常好。然而，不能忽視灰色地帶的NTproBNP值，因為與NT-proBNP值低于排除臨界值的患者相比，它們與較差預(yù)后相關(guān)。心衰類型心衰類型臨床意義臨床意義排除參考截點值排除參考截點值急性心衰急性心衰對于急性呼吸困難患者，結(jié)合患者的病史、癥狀、胸片、心電圖、超聲心動圖診斷之外，NT-proBNP的濃度檢測可對是否

6、為急性HF有很好的鑒別診斷300 pg/ml慢性心衰慢性心衰NT-proBNP可慢性心力衰竭作為客觀檢查指標(biāo)，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準(zhǔn)確率400 pg/ml初診患者初診患者NT-proBNP有高度敏感性具有極佳的陰性預(yù)測值，對于臨床疑似癥狀的初級門診患者排除患者HF診斷有較好的成本效益比125 pg/ml國際專家共識（2008年） 中國專家共識（2011年）腦鈉肽水平與心衰嚴(yán)重程度的關(guān)系 因為健康人群的腦鈉肽水平與輕度HF患者（I級或II級）的水平有很大一部分是重疊的。且多數(shù)一、二級的NT-proBNP水平?jīng)]有超過1000pg/ml。因此NT-proBNPNT-proBN

7、P對于無癥狀或癥狀對于無癥狀或癥狀輕微的患者的診斷效力有時候輕微的患者的診斷效力有時候是不足的是不足的，就HF確診方面更適更適合應(yīng)用于具有嚴(yán)重癥狀的心衰合應(yīng)用于具有嚴(yán)重癥狀的心衰患者患者。心力衰竭的嚴(yán)重程度心力衰竭的嚴(yán)重程度: NYHA: NYHA分類分類NT-proBNP假陰性/假陽性結(jié)果分析假陰性假陰性： 如果HF是由左心室的上游因素引起，例如二尖瓣狹窄或急性二尖瓣回流，即使癥狀很嚴(yán)重，NT-proBNP水平可能不會很高。 有研究顯示，急性肺水腫病、急性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄者，可能在發(fā)病后急性肺水腫病、急性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄者，可能在發(fā)病后1313小時內(nèi)均不顯示小時內(nèi)均不顯示

8、NT-proBNPNT-proBNP升高升高。 而在一些突然出現(xiàn)HF癥狀(75007500）或治療后降低或治療后降低50%474pg/ml可以鑒別高危個體。 入院24-72小時應(yīng)考慮再次檢測NT-proBNP，于3-6個月再測，因為比起僅入院時測一次隨訪檢測能提供更充分的長期預(yù)后信息。在缺血性心臟患者中NT-proBNP值持續(xù)250pg/mL提示不良預(yù)后。 在穩(wěn)定性CAD患者中，每隔6-18月檢測一次以判斷預(yù)后。如臨床懷疑病情進(jìn)展，需額外加測。NT-proBNP檢測的最佳時機(jī)？在疑似HF的急診患者中進(jìn)行初次NT-proBNP檢測的時間很關(guān)鍵，因為據(jù)報道，推遲檢測與治療延遲和院內(nèi)死亡率增加相關(guān)。

9、在入院后4 4、1212和和2424小時小時進(jìn)行連續(xù)檢測有助于證實急性HF的診斷。NT-proBNP水平的變化還可以預(yù)測出院后的治療結(jié)果,急性不穩(wěn)性心衰治療后NT-proBNP下降達(dá)30%是一個合理的目標(biāo)，30%50%提示預(yù)后較好，同時建議出院后每隔13個月到醫(yī)院進(jìn)行一次復(fù)查。 Maisel AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 534-40. Disomma S, Magrini L, Pittoni V. 2008; 14: 21-4. Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168-74TIME-CH

10、F: NT-proBNP指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 患者無心衰住院生存率顯著改善(p=0 .01) 患者無住院生存率顯著改善 (p=0 .02) 患者死亡率顯著改善 (p=0 .01)Pfisterer. JAMA. 2009; 301(4):383-392NT-proBNP能用于指導(dǎo)治療嗎？ 然而，對于NT-proBNP指導(dǎo)治療的實際效果，國際專家還沒有達(dá)成一致，因此目前還沒有為達(dá)到目標(biāo)NT-proBNP水平而量身定做的治療方案。NT-proBNP檢測在基礎(chǔ)護(hù)理中有價值嗎？u 檢測早期HF患者得以開始預(yù)防治療。然而，由于他們的體征和癥狀十分隱蔽，這些患者很難診斷。盡管NT-proBNP能夠檢測出這些大

11、部分無癥狀的患者，目前還不推薦用于大規(guī)模的群體篩查不推薦用于大規(guī)模的群體篩查。然而，對有癥狀的目標(biāo)患者群對有癥狀的目標(biāo)患者群體體( (例如糖尿病、高血壓患者等例如糖尿病、高血壓患者等) )進(jìn)行篩查是有價值的進(jìn)行篩查是有價值的。u 與急性HF急診患者中的NT-proBNP值相比，社區(qū)中慢性HF患者的值較低。因此，在基礎(chǔ)護(hù)理時推薦使用以下臨界值基礎(chǔ)護(hù)理時推薦使用以下臨界值： de Lemos J A, Hildebrandt P. Am J Cardiol . 2008,101: 16A-20A. Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 1

12、01 25A-28A.NT-proBNP檢測在ICU中有價值嗎？ 由于NT-proBNP上升不是HF特有的，且會受各種ICU中常見的心臟和非心臟疾病的影響，它對于左心室衰竭的診斷準(zhǔn)確度下降。在ICU中，NT-proBNP可以作為心功能障礙的一般標(biāo)志物，用于鑒別心源性和非心源性肺水腫，并幫助確定拔管時間。 Maisel A, Mueller C, et al. Eur Heart J. 2008; 10: 824-39. Omland T.Crit Care Med. 2008: S17-27. Mueller C. T.Crit Care Med .2007; 35:2438-9.在醫(yī)院遇到假

13、陽性怎么辦？ 儀器操作是否正確，比較容易出現(xiàn)在剛裝儀器不久的科室或者是剛換了操作人員，如加樣量，展板時間，測試板的是否卡好等。試劑SD卡是否質(zhì)控成功該測試板在測量過程中卡位是否正確是否有腎病或其他病史，主要是腎病對NT-proBNP的數(shù)值影響較大，因為NT-proBNP沒有生物學(xué)活性，完全靠腎臟排泄掉有些特殊樣本血液中某些物質(zhì)會和測試板發(fā)生非特異性結(jié)合而造成陽性，從而產(chǎn)生假陽性。該批次試劑是否普遍偏高，需要只管部門重新確認(rèn)一下儀器是否有問題 小結(jié) NT-proBNP對心衰和心臟病診斷均不是特異性不是特異性的； 協(xié)助診斷急性呼吸困難病因（陰性預(yù)測值高陰性預(yù)測值高），可篩選無癥狀心衰病人（老年人、糖尿病、冠心?。?； NT-pro