腦卒中的全面康復(fù)19157

1、腦卒中的腦卒中的 全面康復(fù)全面康復(fù)腦卒中（腦卒中（strokestroke） 又稱腦血管意外又稱腦血管意外(cerebro (cerebro vascular accident)vascular accident)，是一組急性起病的腦血液循，是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺環(huán)障礙疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征。失為特征。一一.腦卒中腦卒中v概述概述v診斷以及鑒別診斷診斷以及鑒別診斷v康復(fù)評定康復(fù)評定v康復(fù)治療康復(fù)治療v并發(fā)癥的康復(fù)并發(fā)癥的康復(fù)v預(yù)后和社會回歸預(yù)后和社會回歸分類分類1.缺血性卒中（腦梗死）缺血性卒中（腦梗死）（Ischemic

2、stroke）腦血栓（腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（腦栓塞（Embolism）腔隙性（腔隙性（Lacunar infarction）2.出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic stroke)腦出血（腦出血（Crerbral Hemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）3.混合性卒中混合性卒中發(fā)病率為發(fā)病率為(100300)/10萬萬患病率為患病率為(500740)/10萬萬死亡率為死亡率為(50100)/10萬萬約占所有疾病死亡人數(shù)的約占所有疾病死亡人數(shù)的10存活者致殘率約存活者致殘率約80%，復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率41%

3、流行病學(xué)流行病學(xué)常見病因常見病因血管壁病變血管壁病變心臟病和血流動力學(xué)改變心臟病和血流動力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因其他病因v 常見預(yù)兆常見預(yù)兆v 研究發(fā)現(xiàn)腦卒中常見預(yù)兆依次為：研究發(fā)現(xiàn)腦卒中常見預(yù)兆依次為：v （1）頭暈，特別是突然感到眩暈。）頭暈，特別是突然感到眩暈。v （2）肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。）肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。v （3）暫時性吐字不清或講話不靈。）暫時性吐字不清或講話不靈。v （4）肢體無力或活動不靈。）肢體無力或活動不靈。v （5）與平時不同的頭痛。）與平時不同的頭痛。v

4、（6）不明原因突然跌倒或暈倒。）不明原因突然跌倒或暈倒。v （7）短暫意識喪失或個性和智力的突然變化。）短暫意識喪失或個性和智力的突然變化。v （8）全身明顯乏力，肢體軟弱無力。）全身明顯乏力，肢體軟弱無力。v （9）惡心嘔吐或血壓波動。）惡心嘔吐或血壓波動。v （10）整天昏昏欲睡，處于嗜睡狀態(tài)。）整天昏昏欲睡，處于嗜睡狀態(tài)。v （11）一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主地抽動。）一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主地抽動。v （12）雙眼突感一時看不清眼前出現(xiàn)的事）雙眼突感一時看不清眼前出現(xiàn)的事臨床特征v肢體失去正常功能（高級中樞神經(jīng)受損，下運動神肢體失去正常功能（高級中樞神經(jīng)受損，下運動神經(jīng)元失去控制，反射活動活

5、躍，患肢不能在一定體經(jīng)元失去控制，反射活動活躍，患肢不能在一定體位下單個關(guān)節(jié)的分離運動和協(xié)調(diào)運動，而是多種形位下單個關(guān)節(jié)的分離運動和協(xié)調(diào)運動，而是多種形式的運動障礙）式的運動障礙）v反射亢進反射亢進v肌張力異常肌張力異常v協(xié)調(diào)運動障礙協(xié)調(diào)運動障礙v平衡功能異常平衡功能異常v感覺，認知，語言功能障礙感覺，認知，語言功能障礙腦出血的診斷腦出血的診斷一、定因診斷：一、定因診斷：（一）外傷性腦出血（一）外傷性腦出血 腦挫裂后腦挫裂后（二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血（二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血1.高血壓性腦出血高血壓性腦出血（占（占80）“高血壓易偏癱，常量血壓保平高血壓易偏癱，常量血壓保平安安”2.動脈瘤

6、、血管畸形出血（青年）淀粉樣變腦血管?。ɡ夏辏﹦用}瘤、血管畸形出血（青年）淀粉樣變腦血管病（老年）3.腦瘤卒中腦瘤卒中4.血液病、動脈炎及溶栓抗凝藥物血液病、動脈炎及溶栓抗凝藥物蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（Subarachnoid Hemorrhage） 主要是動脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。主要是動脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。診斷要點：診斷要點： 1. 1.發(fā)病急驟。發(fā)病急驟。 2. 2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。常伴劇烈頭痛、嘔吐。 3. 3.一般意識清楚或意識障礙，可伴有精神癥狀。一般意識清楚或意識障礙，可伴有精神癥狀。 4. 4.多有腦膜刺激癥

7、征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體體 征。征。 5. 5.腰穿腦脊液呈血性。腰穿腦脊液呈血性。 6.CT 6.CT應(yīng)作為首選檢查。應(yīng)作為首選檢查。 7. 7.全腦血管造影可幫助明確病因。全腦血管造影可幫助明確病因。腦梗死診斷腦梗死診斷腦梗死腦梗死（Cerebral Infarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的生壞死軟化而言。（占腦卒中的75）臨床常見的有：臨床常見的有： 腦血栓形成（腦血

8、栓形成（Thrombosis） 腦栓塞腦栓塞 （Embolism） 分水嶺梗死（分水嶺梗死（Cerebral Watershed infarction） 腔隙性腦梗死（腔隙性腦梗死（Lacunal Infarction） 出血性梗死（出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction） 無癥狀腦梗死無癥狀腦梗死1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。）大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動）發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，

9、多與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動脈炎、血液病等。脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動脈炎、血液病等。（4）一般發(fā)病后）一般發(fā)病后12d內(nèi)意識清楚或輕度障礙。內(nèi)意識清楚或輕度障礙。（5）有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎基底動脈系統(tǒng)癥狀和體）有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。征。（6）應(yīng)作）應(yīng)作CT或或MRI檢查。檢查。（7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。2.2.腦栓塞腦栓塞（1）多為急驟發(fā)病。）多為急驟發(fā)病。（2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。（3）一般意識清楚或有短暫性意識障礙。）一般意識清楚或有短暫性意識障礙。（4）有頸動脈系統(tǒng)和（或）椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體）有頸動脈

10、系統(tǒng)和（或）椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。征。（5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦梗死。梗死。（6）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。3.3.腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死（1）發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起）發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。病。（2）多無意識障礙。）多無意識障礙。（3）應(yīng)進行）應(yīng)進行CT或或MRI檢查，以明確診斷。檢查，以明確診斷。（4）臨床表現(xiàn)都不嚴重，較常見的為純感

11、覺性卒中、純運）臨床表現(xiàn)都不嚴重，較常見的為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全手笨拙綜合動性輕偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全手笨拙綜合癥或感覺運動性卒中等。癥或感覺運動性卒中等。（5）腰穿腦脊液無紅細胞。）腰穿腦脊液無紅細胞。4.4.無癥狀性腦梗死無癥狀性腦梗死 為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。證實，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。腦卒中的鑒別診斷總結(jié)腦卒中的鑒別診斷總結(jié)續(xù)下表續(xù)下表腦血管病鑒別診斷要點腦血管病鑒別診斷要點腦出血腦出血年齡大，血壓高年齡大，血壓高白天二動

12、病急發(fā)白天二動病急發(fā)昏迷癱瘓高顱壓昏迷癱瘓高顱壓面紅多汗四增加面紅多汗四增加主側(cè)出血成啞巴主側(cè)出血成啞巴腰穿血性為繼發(fā)腰穿血性為繼發(fā) 腦梗死腦梗死腦梗死，起病緩發(fā)病經(jīng)常在夜晚神志清楚伴偏癱舌歪口斜唇溝淺腰穿無血CT暗老年A硬化最常見蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血癥蛛網(wǎng)膜下腔出血癥中年驟發(fā)頭痛重中年驟發(fā)頭痛重腦膜刺激頸項硬腦膜刺激頸項硬腰穿壓高均血性腰穿壓高均血性腦栓塞腦栓塞腦栓塞，病最急風(fēng)心房顫為前提癱瘓抽搐伴昏迷發(fā)病多件青年人 三三 腦卒中的評定腦卒中的評定急性期：昏迷和腦損傷嚴重程度的評定v 1. 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GC

13、S） GCS用以確定病人有無昏迷及昏迷用以確定病人有無昏迷及昏迷 嚴重程度嚴重程度腦卒中的功能評定腦卒中的功能評定v腦卒中的主要功能障礙：腦卒中的主要功能障礙：v偏癱、失語、感覺障礙、認知障礙、心理障礙偏癱、失語、感覺障礙、認知障礙、心理障礙 v腦卒中的功能評定腦卒中的功能評定: 運動功能評定、日常生運動功能評定、日常生 活能力評定、語言評定、活能力評定、語言評定、認知功能評定認知功能評定 、心理評定、心理評定腦卒中的功能評定腦卒中的功能評定v1.運動功能的評定運動功能的評定 肌力的評價肌力的評價- 運動模式為運動模式為 標(biāo)準標(biāo)準 - 符合偏癱恢復(fù)過程，符合偏癱恢復(fù)過程， 客觀地客觀地反映偏癱

14、程度，對康復(fù)治療起指導(dǎo)作用反映偏癱程度，對康復(fù)治療起指導(dǎo)作用運動功能評定的方法運動功能評定的方法vBrunnstromvBobathv上田敏評價法上田敏評價法vFug-Meyer（平衡量表）（平衡量表）v運動評定量表（運動評定量表（Motor assessment scale,MAS)vBrunnstomI. 腦損傷發(fā)病急性期，患側(cè)上下肢呈腦損傷發(fā)病急性期，患側(cè)上下肢呈弛緩弛緩性癱瘓，無隨意運動。性癱瘓，無隨意運動。II.恢復(fù)開始，患肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，并開始出現(xiàn)協(xié)同運動和痙攣；恢復(fù)開始，患肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，并開始出現(xiàn)協(xié)同運動和痙攣；痙攣痙攣開始開始出現(xiàn)，無隨意運動，而是以基本的聯(lián)帶運動，聯(lián)合反應(yīng)為

15、主要的運動。出現(xiàn)，無隨意運動，而是以基本的聯(lián)帶運動，聯(lián)合反應(yīng)為主要的運動。III.肢體可以完成隨意運動，但痙攣進一步加重達到高峰，不能在關(guān)節(jié)的全肢體可以完成隨意運動，但痙攣進一步加重達到高峰，不能在關(guān)節(jié)的全范圍內(nèi)進行活動，由始至終貫穿著聯(lián)帶運動的特點并達到高峰，稱為范圍內(nèi)進行活動，由始至終貫穿著聯(lián)帶運動的特點并達到高峰，稱為聯(lián)聯(lián) 帶運動帶運動階段。階段。IV.出現(xiàn)部分出現(xiàn)部分分離運動分離運動，協(xié)同運動模式逐漸減弱，痙攣減輕，多種運動組合，協(xié)同運動模式逐漸減弱，痙攣減輕，多種運動組合變得容易。變得容易。V. 進一步脫離協(xié)調(diào)運動模式，進一步脫離協(xié)調(diào)運動模式，分離運動更充分分離運動更充分，痙攣繼續(xù)減

16、少，可較好完，痙攣繼續(xù)減少，可較好完成難度更大的運動組合。成難度更大的運動組合。VI.肢體運動主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性運動，痙攣消失，可完成每個關(guān)節(jié)運動，恢肢體運動主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性運動，痙攣消失，可完成每個關(guān)節(jié)運動，恢復(fù)至接近復(fù)至接近正常正常。 Brunnstrom運動功能評定表I. 上肢上肢II. 弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動III. 開始出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，但不一定引起關(guān)節(jié)運動，開始出現(xiàn)協(xié)同運動成分，痙攣開始出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，但不一定引起關(guān)節(jié)運動，開始出現(xiàn)協(xié)同運動成分，痙攣出現(xiàn)出現(xiàn)IV.痙攣加劇，可隨意引起屈肌協(xié)同運動（肩伸展過度，外展外旋，肘屈曲，前臂痙攣加劇，可隨意引起屈肌協(xié)同運動（肩伸展過度，外展

17、外旋，肘屈曲，前臂旋后）和伸肌協(xié)同運動（肩內(nèi)收內(nèi)旋使伸展，前臂旋前）旋后）和伸肌協(xié)同運動（肩內(nèi)收內(nèi)旋使伸展，前臂旋前）V. 痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離協(xié)同運動模式的運動痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離協(xié)同運動模式的運動l 肩前屈肩前屈90度，肘伸展度，肘伸展l 肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部l 肩肩0度度 肘屈肘屈90度時前臂可旋前旋后度時前臂可旋前旋后V. 痙攣減弱，基本脫離協(xié)同運動，出現(xiàn)分離運動痙攣減弱，基本脫離協(xié)同運動，出現(xiàn)分離運動l 肘伸展位，前臂中立位，上肢可上舉過頭肘伸展位，前臂中立位，上肢可上舉過頭l 肘伸直時可外展肘伸直時可外展90度度l 肘伸直肩前屈肘

18、伸直肩前屈30-90度時，前臂可旋前旋后度時，前臂可旋前旋后V. 痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏＃皇种钢副菬o明顯辨距不良，但速度痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏＃皇种钢副菬o明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢比健側(cè)慢v手指手指I. 弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動II.稍出現(xiàn)指的聯(lián)合屈曲稍出現(xiàn)指的聯(lián)合屈曲III.能充分聯(lián)合屈曲，但不能聯(lián)合伸展能充分聯(lián)合屈曲，但不能聯(lián)合伸展IV.全部手指能部分隨意，小范圍的伸展全部手指能部分隨意，小范圍的伸展 能側(cè)捏及拇指帶動松能側(cè)捏及拇指帶動松V.用手掌抓握，能抓握圓柱狀及球形狀物，但不熟練用手掌抓握，能抓握圓柱狀及球形狀物，但不熟練 手指能同時伸展達全部范

19、圍，但不能單指伸展手指能同時伸展達全部范圍，但不能單指伸展VI.能進行各種抓握能進行各種抓握 全范圍的伸展全范圍的伸展 可進行單個手指活動可進行單個手指活動 v下肢下肢I. 弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動II.出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，開始出現(xiàn)協(xié)同運動或其成分，能輕微隨意運動，痙攣出出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，開始出現(xiàn)協(xié)同運動或其成分，能輕微隨意運動，痙攣出現(xiàn)現(xiàn)III.隨意引起協(xié)同運動或其成分，坐位或立位時髖膝踝可屈曲隨意引起協(xié)同運動或其成分，坐位或立位時髖膝踝可屈曲IV.開始脫離協(xié)同運動模式，出現(xiàn)部分分離運動開始脫離協(xié)同運動模式，出現(xiàn)部分分離運動l 坐位，足跟著地，踝能背曲坐位，足跟著地，踝能背曲l 坐位，足可向后

20、滑動，使屈膝坐位，足可向后滑動，使屈膝90度度II.分離運動比較充分分離運動比較充分l 立位，髖伸展位能屈膝立位，髖伸展位能屈膝l 立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲II.協(xié)調(diào)運動更充分表現(xiàn)協(xié)調(diào)運動更充分表現(xiàn)l 立位髖能伸展立位髖能伸展l 坐位髖可交替內(nèi)外旋坐位髖可交替內(nèi)外旋l 踝可內(nèi)外翻踝可內(nèi)外翻 肌力評定 v 0 級級未觸及肌肉的收縮。未觸及肌肉的收縮。v 1 級級可觸及肌肉有輕微收縮，但無關(guān)節(jié)運動?？捎|及肌肉有輕微收縮，但無關(guān)節(jié)運動。v 1級級可觸及肌肉有強力收縮，但無關(guān)節(jié)運動?？捎|及肌肉有強力收縮，但無關(guān)節(jié)運動。v 2級級解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)活

21、動到最大范圍的解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)活動到最大范圍的50%以上，但不能達到以上，但不能達到最大活動范圍。最大活動范圍。v 2 級級解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍。解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍。v 2級級解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍，如抗重力可活動到解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍，如抗重力可活動到最大活動范圍的最大活動范圍的50%以下。以下。v 3級級抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍的抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍的50%以上，但不能達以上，但不能達最大活動范圍。最大活動范圍。v 3 級級抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到

22、最大活動范圍?？怪w本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍。v 3級級抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍，且在運動終末可對抗輕抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍，且在運動終末可對抗輕微阻力。微阻力。v 4級級能對抗比輕度稍大的阻力活動到最大活動范圍。能對抗比輕度稍大的阻力活動到最大活動范圍。v 4 級級能對抗中等度阻力活動到最大活動范圍。能對抗中等度阻力活動到最大活動范圍。v 4級級能對抗比中等稍大的阻力活動到最大活動范圍。能對抗比中等稍大的阻力活動到最大活動范圍。v 5級級能對抗較充分阻力稍小的阻力活動到最大活動范圍。能對抗較充分阻力稍小的阻力活動到最大活動范圍。v 5 級級能對抗充

23、分阻力活動到最大活動范圍。能對抗充分阻力活動到最大活動范圍。 關(guān)節(jié)活動度的評定v關(guān)節(jié)活動度（關(guān)節(jié)活動度（Range of motion,ROM），又稱，又稱關(guān)節(jié)活動范圍，是指關(guān)節(jié)的遠端向著或離開近端運關(guān)節(jié)活動范圍，是指關(guān)節(jié)的遠端向著或離開近端運動，遠端骨所達到的新位置于近端骨之間的夾角動，遠端骨所達到的新位置于近端骨之間的夾角v其主要分為主動關(guān)節(jié)活動度和被動關(guān)節(jié)活動度其主要分為主動關(guān)節(jié)活動度和被動關(guān)節(jié)活動度v肌張力的評定v肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表

24、現(xiàn)為多種形式。為多種形式。v被動活動被動活動(PROM)肌張力分級標(biāo)準肌張力分級標(biāo)準v 輕度：輕度：在在PROM的后的后1/4時候，即肌肉處于最時候，即肌肉處于最長位置時出現(xiàn)阻力。長位置時出現(xiàn)阻力。v 中度：中度：在在PROM的的1/2是出現(xiàn)阻力。是出現(xiàn)阻力。v 重度：重度：在在PROM的后的后1/4即肌肉處于最短位置即肌肉處于最短位置時出現(xiàn)阻力。時出現(xiàn)阻力。痙攣的評定v上運動神經(jīng)元（上運動神經(jīng)元（UMN）損傷后，由于脊髓與腦干反）損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)。射亢進而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)。v經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)v屬于上運動神經(jīng)元綜合

25、征的運動障礙表現(xiàn)之一屬于上運動神經(jīng)元綜合征的運動障礙表現(xiàn)之一v是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進射的亢進( Lance,1980) v 典型的痙攣模式典型的痙攣模式: v 上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式或稱屈肌優(yōu)勢上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式或稱屈肌優(yōu)勢 v 下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式或稱伸肌優(yōu)勢下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式或稱伸肌優(yōu)勢v 腦血管病偏癱的痙攣模式腦血管病偏癱的痙攣模式v 頭部頭部:頭部旋轉(zhuǎn)頭部旋轉(zhuǎn),向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)v

26、上肢上肢:肩胛骨回縮肩胛骨回縮,肩帶下降肩帶下降,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收肩關(guān)節(jié)內(nèi)收,內(nèi)旋內(nèi)旋,肘肘 關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后某些病例關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后某些病例前臂旋前腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜前臂旋前腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜v 手指屈曲手指屈曲,內(nèi)收內(nèi)收v 拇指屈曲內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收v 軀干軀干:向患側(cè)側(cè)屈并后旋向患側(cè)側(cè)屈并后旋v 下肢下肢:患側(cè)骨盆旋后患側(cè)骨盆旋后,上提上提v 髖關(guān)節(jié)伸展髖關(guān)節(jié)伸展,內(nèi)收內(nèi)收,內(nèi)旋內(nèi)旋v 膝關(guān)節(jié)伸展膝關(guān)節(jié)伸展v 足跖屈足跖屈,內(nèi)翻內(nèi)翻v 足跖屈曲足跖屈曲,內(nèi)收偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的內(nèi)收偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的 v改良的改良的Ashworth分級標(biāo)準分級標(biāo)準v 0級：正常肌張力級：正常

27、肌張力 1級：肌張力略微增加級：肌張力略微增加 受累部分被動屈伸時在關(guān)節(jié)活動范圍受累部分被動屈伸時在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放 1+級級:肌張力輕度增加肌張力輕度增加 在關(guān)節(jié)活動后在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力均呈現(xiàn)最小阻力 2級：肌張力較明顯地增加級：肌張力較明顯地增加 通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。v

28、3級：肌張力嚴重增加級：肌張力嚴重增加 被動活動困難。被動活動困難。v 4級：僵直級：僵直 受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動協(xié)調(diào)功能的評定v協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑，準確，有控制的運動的能協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑，準確，有控制的運動的能力（適當(dāng)?shù)乃俣龋嚯x，方向，節(jié)奏和肌力）力（適當(dāng)?shù)乃俣?，距離，方向，節(jié)奏和肌力）v協(xié)調(diào)運動是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，與特定運協(xié)調(diào)運動是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，與特定運動或動作相關(guān)的肌群以一定的時空關(guān)系共同體作用，動或動作相關(guān)的肌群以一定的時空關(guān)系共同體作用，從而產(chǎn)生平穩(wěn)，準確，有控制的運動（適當(dāng)?shù)乃俣?，從而產(chǎn)生平穩(wěn)，準

29、確，有控制的運動（適當(dāng)?shù)乃俣?，距離，方向，節(jié)奏和力量）距離，方向，節(jié)奏和力量）v協(xié)調(diào)功能分級協(xié)調(diào)功能分級I. 正常完成正常完成II.輕度殘損，能完成活動，但較正常速度和技巧有差異輕度殘損，能完成活動，但較正常速度和技巧有差異III.中度殘損，能完成活動，但動作慢，笨拙，明顯不穩(wěn)定。中度殘損，能完成活動，但動作慢，笨拙，明顯不穩(wěn)定。在增加運動速度時，完成活動的節(jié)律更差在增加運動速度時，完成活動的節(jié)律更差I(lǐng)V.重度殘損，僅能發(fā)活動，但是不能完成。動作無節(jié)律性，重度殘損，僅能發(fā)活動，但是不能完成。動作無節(jié)律性，明顯不穩(wěn)定，擺動，可見無關(guān)的活動明顯不穩(wěn)定，擺動，可見無關(guān)的活動V.不能完成活動不能完成活

30、動1.指鼻試驗指鼻試驗2.指他人試驗指他人試驗3.指指試驗指指試驗4.交替指鼻和對指試驗交替指鼻和對指試驗5.對指試驗對指試驗6.大把抓握試驗大把抓握試驗7.輪替動作試驗輪替動作試驗8.反彈試驗反彈試驗9.足趾觸檢查者的手指試驗足趾觸檢查者的手指試驗10.跟膝脛試驗跟膝脛試驗平衡功能評定v平衡是指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢平衡是指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢的能力。平衡是人體保持各種體位，完成各種日常的能力。平衡是人體保持各種體位，完成各種日常生活活動的基本保障生活活動的基本保障v靜態(tài)平衡（一級平衡）靜態(tài)平衡（一級平衡） 人體或人體某一部位處于人體或人體某一部位處于某種特定姿

31、勢并保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力某種特定姿勢并保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力 如；靜坐，靜如；靜坐，靜站站v自動態(tài)平衡（二級平衡）自動態(tài)平衡（二級平衡）人體在進行各種自主運動人體在進行各種自主運動或各種姿勢轉(zhuǎn)換重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力或各種姿勢轉(zhuǎn)換重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力 如坐到站如坐到站v他動態(tài)平衡（三級平衡）他動態(tài)平衡（三級平衡）人體對抗外界干擾以恢復(fù)人體對抗外界干擾以恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力穩(wěn)定狀態(tài)的能力 如受到推，拉等外力如受到推，拉等外力認識和知覺功能評定認識和知覺功能評定v一般根據(jù)臨床的要求和針對腦卒中認知缺陷的特點來一般根據(jù)臨床的要求和針對腦卒中認知缺陷的特點來選擇，常用的標(biāo)準化評定方法有簡易精神狀態(tài)檢查量選擇

32、，常用的標(biāo)準化評定方法有簡易精神狀態(tài)檢查量表（表（MMSE）和中國版韋氏記憶量表（）和中國版韋氏記憶量表（WMS）等。）等。v也可選擇一些專項的測驗方法，如積木測驗、連線測也可選擇一些專項的測驗方法，如積木測驗、連線測驗和拼圖測驗等驗和拼圖測驗等日常生活活動能力測評日常生活活動能力測評v使用使用ADL能力分級和評定量表來度量腦卒中患者的能力分級和評定量表來度量腦卒中患者的獨立生活能力以及對其功能殘疾狀況進行定性或定獨立生活能力以及對其功能殘疾狀況進行定性或定量分析。量分析。v常用的有常用的有巴塞爾指數(shù)（巴塞爾指數(shù)（Barthel Index）和和功能功能獨立性測量（獨立性測量（FIM）康復(fù)治療

33、原則康復(fù)治療原則盡早進行早期康復(fù)盡早進行早期康復(fù)主動參與積極訓(xùn)練主動參與積極訓(xùn)練促進患者全面康復(fù)促進患者全面康復(fù)持之以恒堅持不懈持之以恒堅持不懈神智清楚，生命體神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，發(fā)展，48小時后即小時后即可進行康復(fù)治療?？蛇M行康復(fù)治療?？祻?fù)實質(zhì)是康復(fù)實質(zhì)是“學(xué)學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)煉、再學(xué)習(xí)” 。調(diào)動剩余腦組織調(diào)動剩余腦組織的重組和再建功的重組和再建功能。要求病人理能。要求病人理解并積極投入，解并積極投入，才能取得康復(fù)成才能取得康復(fù)成效。效。康復(fù)與治療并進，康復(fù)與治療并進，綜合應(yīng)用各種治療綜合應(yīng)用各種治療方法，注重運動、方法，注重運動、感覺

34、、言語、認知、感覺、言語、認知、心理、職業(yè)與社會心理、職業(yè)與社會康復(fù)等的全面康復(fù)。康復(fù)等的全面康復(fù)。康復(fù)是一個持康復(fù)是一個持續(xù)的過程，需續(xù)的過程，需要長期堅持不要長期堅持不懈的訓(xùn)練康復(fù)懈的訓(xùn)練康復(fù)確定康復(fù)目標(biāo)確定康復(fù)目標(biāo)遠期目標(biāo)康復(fù)治療三個月后應(yīng)達到的康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)康復(fù)治療一個月要求達到的康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)如獨立生活、部分如獨立生活、部分獨立部分介助、回獨立部分介助、回歸社會、回歸家庭歸社會、回歸家庭等等。等等。康復(fù)目標(biāo)必須根據(jù)病人情況作修正，對康復(fù)目標(biāo)必須根據(jù)病人情況作修正，對每個病人每月舉行一次評定會議，評定每個病人每月舉行一次評定會議，評定是否達到目標(biāo)，如果達到則制定新的目是否達

35、到目標(biāo)，如果達到則制定新的目標(biāo)及計劃，如果沒有達到，要分析其原標(biāo)及計劃，如果沒有達到，要分析其原因，變更目標(biāo)，修正訓(xùn)練內(nèi)容。因，變更目標(biāo)，修正訓(xùn)練內(nèi)容。 急性期 1康復(fù)目標(biāo)v 腦卒中急性期持續(xù)時間一般為腦卒中急性期持續(xù)時間一般為24周，待病情穩(wěn)定周，待病情穩(wěn)定4872小時后康復(fù)治療即可與臨床診治同時進行小時后康復(fù)治療即可與臨床診治同時進行。v 康復(fù)開始標(biāo)準為：生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀無進展康復(fù)開始標(biāo)準為：生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀無進展48h后，意識在后，意識在GCS8分。對多次發(fā)病、或病情嚴重的病人分。對多次發(fā)病、或病情嚴重的病人應(yīng)根據(jù)具體情況安排個體化的康復(fù)醫(yī)療方案。應(yīng)根據(jù)具體情況安排個體化

36、的康復(fù)醫(yī)療方案。v 康復(fù)目的是預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎康復(fù)目的是預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準備。及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準備。 康復(fù)措施康復(fù)措施v 床上正確體位的擺放床上正確體位的擺放v偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位床上肢體宜置于抗痙攣體位v患

37、側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣v健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約頂方上舉約1001

38、000 0，患腿屈曲向前放在身體前面的，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；v 仰臥位仰臥位v 因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時，患臂應(yīng)放在體中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下

39、放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂v 應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式?；睡d攣模式。良肢位擺放良肢位擺放良肢位擺放良肢位擺放關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練v肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié) 屈曲，外展，內(nèi)外旋達到正常關(guān)節(jié)活動范屈曲，外展，內(nèi)外旋達到正常關(guān)節(jié)活動范圍的圍的1/2即可即可 被動

40、活動關(guān)節(jié)被動活動關(guān)節(jié)v對昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動活對昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動活動，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形。活動順序應(yīng)從近動，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形?；顒禹樞驊?yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠端關(guān)節(jié)，活動幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，端關(guān)節(jié)至遠端關(guān)節(jié)，活動幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動運動恢復(fù)。避免粗暴而造成軟每日二次，直至主動運動恢復(fù)。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動，如肩組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。屈膝，踝背伸等。v前臂旋前，旋

41、后前臂旋前，旋后v腕關(guān)節(jié)伸展腕關(guān)節(jié)伸展v手指伸展手指伸展v髖關(guān)節(jié)伸展髖關(guān)節(jié)伸展v髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展v髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋v踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練v肩胛骨的活動肩胛骨的活動 v 早期床上活動是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一。早期床上活動是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一。要使患者盡快從被動活動開始，通過自助的活動過要使患者盡快從被動活動開始，通過自助的活動過渡到主動的康復(fù)訓(xùn)練程序上來。急性期主動型訓(xùn)練渡到主動的康復(fù)訓(xùn)練程序上來。急性期主動型訓(xùn)練都是在床上進行的都是在床上進行的v 目的是使患者獨立完成各種床上的早期訓(xùn)練后目的是使患者獨立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達到獨立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)

42、換達到獨立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換床上運動v上肢自助被動運動上肢自助被動運動床上運動 Bobath握手（肘關(guān)節(jié)充分伸展，肩關(guān)節(jié)前屈）握手（肘關(guān)節(jié)充分伸展，肩關(guān)節(jié)前屈） 橋式運動：橋式運動：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面。該運動可以抑制下肢伸伸髖并將臀部抬離床面。該運動可以抑制下肢伸肌痙攣模式，并有利于提高骨盆對下肢的控制和肌痙攣模式，并有利于提高骨盆對下肢的控制和協(xié)調(diào)能力，是成功的站立和步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)。協(xié)調(diào)能力，是成功的站立和步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)。 橋式運動v單橋單橋 當(dāng)患者完成雙橋運動之后，可令患者伸展健當(dāng)患者完成雙橋運動之后，可令患者伸

43、展健腿或?qū)⑵渲糜诨枷ド?，患?cè)下肢將臀部抬離床面腿或?qū)⑵渲糜诨枷ド?，患?cè)下肢將臀部抬離床面翻身訓(xùn)練v定時翻身是預(yù)防壓瘡的重要措施，可促進全身反應(yīng)定時翻身是預(yù)防壓瘡的重要措施，可促進全身反應(yīng)和肢體活動和肢體活動恢復(fù)期恢復(fù)期(13月、月、36月、月、6月月2年年)v康復(fù)目標(biāo)：康復(fù)目標(biāo)：( (遠期目標(biāo)遠期目標(biāo)) )v包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；v增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動；v提高和恢復(fù)日常生活活動能力；提高和恢復(fù)日常生活活動能力；v適時應(yīng)用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心適時應(yīng)用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返社

44、會。理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會。v運動訓(xùn)練應(yīng)按照發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平運動訓(xùn)練應(yīng)按照發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進行：進行：v從翻身從翻身坐坐坐位平衡坐位平衡雙膝立位平衡雙膝立位平衡單膝立單膝立位平衡位平衡坐到站坐到站站立平衡站立平衡步行來進行步行來進行v翻身訓(xùn)練翻身訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練床上側(cè)方轉(zhuǎn)移床上側(cè)方轉(zhuǎn)移治療師協(xié)助向患側(cè)翻身治療師協(xié)助向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身從床上坐起從床上坐起坐位訓(xùn)練坐位訓(xùn)練正確坐姿正確坐姿不良坐姿不良坐姿調(diào)整椅子調(diào)整椅子輪椅板的使用輪椅板的使用在輪椅板上前臂保持中立位在輪椅板上前臂保持中立位v坐位平衡訓(xùn)練：坐位平衡訓(xùn)練：v應(yīng)盡早進行坐起訓(xùn)練，從

45、仰臥位到床邊坐，從患應(yīng)盡早進行坐起訓(xùn)練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無支撐坐在椅子上達到一級坐位平衡，到讓者能無支撐坐在椅子上達到一級坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方向不同擺輻的擺動活動的患肢能做軀干各方向不同擺輻的擺動活動的“自動自動態(tài)態(tài)”的二級平衡，最后完成能抵抗他人外力的的二級平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他他動態(tài)動態(tài)”的三級平衡的三級平衡v站立的平衡訓(xùn)練：站立的平衡訓(xùn)練：v先站起立床：先站起立床：v然后逐步進入扶持站立，平行杠間站立，讓患者然后逐步進入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重能力，能徒手站立后，再實

46、施站立平衡訓(xùn)練，最能力，能徒手站立后，再實施站立平衡訓(xùn)練，最后達到站立位的三級平衡后達到站立位的三級平衡從椅子移到床鋪從椅子移到床鋪轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 v步行訓(xùn)練：步行訓(xùn)練：v恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進行恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點是糾正劃圈步態(tài)。善步態(tài)的訓(xùn)練，重點是糾正劃圈步態(tài)。v對患者要實施針對性的訓(xùn)練，如站立相時，患對患者要實施針對性的訓(xùn)練，如站立相時，患腿負重能力差，在體重轉(zhuǎn)換的過程中，患腿缺腿負重能力差，在體重轉(zhuǎn)換的過程中，患腿缺

47、乏平衡反應(yīng)的能力，應(yīng)重點訓(xùn)練患腿的負重能乏平衡反應(yīng)的能力，應(yīng)重點訓(xùn)練患腿的負重能力，如擺動相時，患腿不能很好的屈曲，應(yīng)練力，如擺動相時，患腿不能很好的屈曲，應(yīng)練習(xí)幅度較小的屈伸交替進行的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨習(xí)幅度較小的屈伸交替進行的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨立運動，在擺動相時患膝能完成屈曲而向前邁立運動，在擺動相時患膝能完成屈曲而向前邁步。步。v步行訓(xùn)練：步行訓(xùn)練：爭取生活自理重要環(huán)節(jié)爭取生活自理重要環(huán)節(jié) 步行步行前準備前準備-扶持立位患腿前后擺動，踏步屈膝，伸髖扶持立位患腿前后擺動，踏步屈膝，伸髖練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移 扶持步行或平行杠內(nèi)步行扶持步行或平行杠內(nèi)步行 改善改

48、善步態(tài)訓(xùn)練，重點糾正劃圈步態(tài)步態(tài)訓(xùn)練，重點糾正劃圈步態(tài) 上下臺階訓(xùn)上下臺階訓(xùn)練，開始練，開始“健腿先上，病腿先下健腿先上，病腿先下”-任其自然任其自然步行的訓(xùn)練步行的訓(xùn)練步行的訓(xùn)練步行的訓(xùn)練上、下臺階訓(xùn)練上、下臺階訓(xùn)練上、下臺階訓(xùn)練上、下臺階訓(xùn)練功能性作業(yè)治療功能性作業(yè)治療 Brunnstrom-期期Brunnstrom-期期 Brunnstrom-期期主要在于抑制痙攣和軀干的異常姿勢，以及訓(xùn)練粗大的動作。主要在于抑制痙攣和軀干的異常姿勢，以及訓(xùn)練粗大的動作。如利用患側(cè)肢體伸肘支撐于體側(cè)來抑制痙攣；雙手進行轉(zhuǎn)移木如利用患側(cè)肢體伸肘支撐于體側(cè)來抑制痙攣；雙手進行轉(zhuǎn)移木釘、推球、推斜板等訓(xùn)練患側(cè)肩

49、肘的屈伸。釘、推球、推斜板等訓(xùn)練患側(cè)肩肘的屈伸。著重于精細動作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。包括伸腕、握拳、放著重于精細動作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。包括伸腕、握拳、放開、對指捏、側(cè)捏等動作，并與日常生活活動結(jié)合起來。開、對指捏、側(cè)捏等動作，并與日常生活活動結(jié)合起來。主要在于促進分離動作的產(chǎn)生，多采用單手進行的作業(yè)活動。主要在于促進分離動作的產(chǎn)生，多采用單手進行的作業(yè)活動。如手只有輕微抓握功能時，進行九柱戲活動；手有抓握功能時如手只有輕微抓握功能時，進行九柱戲活動；手有抓握功能時進行前臂旋前旋后的練習(xí)；上肢的控制訓(xùn)練等等。進行前臂旋前旋后的練習(xí)；上肢的控制訓(xùn)練等等?；謴?fù)中后期的康復(fù)治療v學(xué)習(xí)和使用代償性技

50、術(shù)學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù)v 手杖手杖v 步行器步行器v 輪椅輪椅v 支具支具v爭取最大限度的功能獨立爭取最大限度的功能獨立恢復(fù)中后期的康復(fù)治療v上肢和手的治療性活動上肢和手的治療性活動1. 降低上肢及手的降低上肢及手的 屈肌張力屈肌張力l 反射性抑制模式反射性抑制模式 仰臥，被動使其肩關(guān)節(jié)外展，伸仰臥，被動使其肩關(guān)節(jié)外展，伸展，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展展，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展l 肩胛骨前伸運動肩胛骨前伸運動l 其他其他 患手冰療，前臂功能性電刺激，肌電反饋患手冰療，前臂功能性電刺激，肌電反饋1.增加上肢和手的運動控制能力訓(xùn)練增加上肢和手的運動控制能力訓(xùn)練l 某一肢體的維持，拾

51、木釘某一肢體的維持，拾木釘l 由遠到近，由粗到細由遠到近，由粗到細v下肢的治療性活動下肢的治療性活動l 抑制異常肌張力抑制異常肌張力 腰椎旋轉(zhuǎn)腰椎旋轉(zhuǎn) 患側(cè)軀干肌持續(xù)牽伸患側(cè)軀干肌持續(xù)牽伸 跟腱，膕繩肌持續(xù)牽伸跟腱，膕繩肌持續(xù)牽伸l 下肢的運動控制能力下肢的運動控制能力 屈髖屈膝，屈髖伸膝，伸髖屈膝位進行屈髖屈膝，屈髖伸膝，伸髖屈膝位進行 練習(xí)不同屈髖位的主動伸膝主動屈膝和踝背屈練習(xí)不同屈髖位的主動伸膝主動屈膝和踝背屈 跟膝脛踝運動跟膝脛踝運動l 步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈加強患側(cè)下肢負重和平衡功能訓(xùn)練加強患側(cè)下肢負重和平衡功能訓(xùn)練 平衡板，體重平衡板，體重計

52、計向后方邁步訓(xùn)練向后方邁步訓(xùn)練 （屈膝而不是上提骨盆，髖關(guān)節(jié)（屈膝而不是上提骨盆，髖關(guān)節(jié)充分伸展，踝關(guān)節(jié)充分背屈）充分伸展，踝關(guān)節(jié)充分背屈）l 骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練 （帶動上肢擺動和抑制下（帶動上肢擺動和抑制下肢痙攣）肢痙攣）l 上下樓梯訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練l 減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練后遺癥期后遺癥期(1年后年后)v康復(fù)評定康復(fù)評定 繼續(xù)恢復(fù)期的評定繼續(xù)恢復(fù)期的評定v回歸生活和家庭后評定回歸生活和家庭后評定 日常生活活動能力日常生活活動能力 功能獨立能力功能獨立能力v痙攣、肌力減退、攣縮畸形痙攣、肌力減退、攣縮畸形v繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，改善繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功

53、能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應(yīng)殘疾，爭取最大限度生活自理環(huán)境以適應(yīng)殘疾，爭取最大限度生活自理 維持性維持性 康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練 患側(cè)不可恢復(fù)，充分發(fā)揮健側(cè)患側(cè)不可恢復(fù)，充分發(fā)揮健側(cè)代償作用，環(huán)境改造代償作用，環(huán)境改造 重視職業(yè)、社會、心理康重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)復(fù)v1、助行器助行器：助行架；手杖等。：助行架；手杖等。v2、自助具自助具：彈性筷子；多功能叉，匙等。：彈性筷子；多功能叉，匙等。v3、矯形器矯形器：上肢矯形器；下肢矯形器。：上肢矯形器；下肢矯形器。義肢矯形義肢矯形助行器助行器 自助具自助具合并癥的預(yù)防與處理合并癥的預(yù)防與處理 廢用綜合征廢用綜合征 誤用綜合征誤用綜合征合并癥合并癥

54、痙攣痙攣、疼痛、疼痛 肩關(guān)節(jié)功能障礙肩關(guān)節(jié)功能障礙 吞咽障礙吞咽障礙廢用綜合征廢用綜合征局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松廢用性骨質(zhì)疏松廢用性肌無力廢用性肌無力肌肉萎縮肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)攣縮壓瘡壓瘡全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)位置性低血壓位置性低血壓內(nèi)分泌改變內(nèi)分泌改變代謝及營養(yǎng)改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變皮膚改變深靜脈血栓深靜脈血栓 v失用性肌無力及肌萎縮失用性肌無力及肌萎縮每天進行幾秒鐘的最大肌力的每天進行幾秒鐘的最大肌力的20%30%鍛煉鍛煉神經(jīng)肌肉電刺激也可預(yù)防神經(jīng)肌肉電刺激也可預(yù)防n 關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)攣縮定時變換體位定時變換體位保持良好的肢位保持良好的肢位被動關(guān)節(jié)活動被動關(guān)節(jié)活動自助被動活動自助被動活動

55、機械矯正訓(xùn)練機械矯正訓(xùn)練抑制痙攣治療（抑制痙攣治療（Bobath,PNF)肩關(guān)節(jié)半脫位病因：病因：1.以岡上肌三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能下以岡上肌三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能下降降2.肩關(guān)節(jié)及韌帶松弛，破壞，長期牽拉所致的延長肩關(guān)節(jié)及韌帶松弛，破壞，長期牽拉所致的延長3.肩胛骨周圍肌肉癱瘓，痙攣及脊柱直立肌的影響導(dǎo)肩胛骨周圍肌肉癱瘓，痙攣及脊柱直立肌的影響導(dǎo)致肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)致肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)v臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷l(xiāng) 肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處

56、空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納間可觸到明顯的凹陷，可容納1-2橫指。橫指。l 肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內(nèi)收，低于對位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內(nèi)收，低于對側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善可使半脫位改善v診斷方法診斷方法（1）臨床方法）臨床方法觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示觸診法：患者取坐位，雙上肢自

57、然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。橫指數(shù)表示脫位的程度。人體測量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突人體測量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。起與肱骨外上髁之間的距離。（2）放射學(xué)方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以）放射學(xué)方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以45度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片，測量肱骨頭中心的光片，測量肱骨頭中心的水平延長線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩水平延長線與關(guān)

58、節(jié)盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側(cè)間隙之差大于或兩側(cè)間隙之差大于10mm。（3）其他：分級的）其他：分級的Smith法及法及Van langenberghe法、法、Poppen法、測量肱骨頭的下降率、肩胛骨下旋角等方法。法、測量肱骨頭的下降率、肩胛骨下旋角等方法。v康復(fù)方法康復(fù)方法良肢位擺放良肢位擺放降低神經(jīng)系統(tǒng)張力降低神經(jīng)系統(tǒng)張力（坐位，可以逐漸增加頸側(cè)屈的坐位，可以逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶程度，使引起肩胛帶過過度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸展性。治療師在用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的展性。治療師在

59、用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時，必須用另一只手臂防止同時發(fā)生任何代償運同時，必須用另一只手臂防止同時發(fā)生任何代償運動動）v刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動和刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動和v 1、患側(cè)負重：患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制使患側(cè)肘關(guān)節(jié)、患側(cè)負重：患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制使患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜。伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜?；忌现呢撝赜?xùn)練，通過對上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動?；忌现呢撝赜?xùn)練，通過對上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關(guān)節(jié)的正

60、確位置。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關(guān)節(jié)的正確位置。v 2、治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘、治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動增加。的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動增加。v 3、關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患側(cè)手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對抗，側(cè)手，手掌相觸，沿