痰標本采集與結(jié)果判讀講課PPT課件

1、痰標本的正確采集如何判斷痰標本是否合格痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀痰涂片結(jié)果的解讀主要內(nèi)容主要內(nèi)容第1頁/共38頁腹腔感染腹腔感染 胰腺及胰周感染胰腺及胰周感染 膽道感染膽道感染 .腸道感染腸道感染感染性胸腔積液感染性胸腔積液COPD伴感染伴感染支氣管擴張伴感染支氣管擴張伴感染肺炎肺炎 .血流感染血流感染尿路感染尿路感染皮膚感染皮膚感染傷口感染傷口感染.第2頁/共38頁 直接或間接獲得病原體是確診和治療直接或間接獲得病原體是確診和治療感染性疾病的重要依據(jù)感染性疾病的重要依據(jù)一般檢查的基本要求一般檢查的基本要求收集標本收集標本轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運接收接收初報告初報告培養(yǎng)分離培養(yǎng)分離鑒定鑒定進一步檢查進一步檢查終報告終報

2、告* * * 從感染病人分離、鑒定病原微生物的流程圖從感染病人分離、鑒定病原微生物的流程圖第3頁/共38頁值得關(guān)注的微生物檢測項目值得關(guān)注的微生物檢測項目p呼吸道細菌學標本的細胞學篩選和半定量培養(yǎng)方法p呼吸道非典型病原體的檢測方法 p非結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)和藥敏試驗 p免疫抑制患者特殊病原體的檢測，如巨細胞病毒，肺孢子菌p抗生素相關(guān)腹瀉的病原體（主要是艱難梭菌）的檢測 p侵襲性真菌的快速檢測和藥敏試驗第4頁/共38頁細針抽吸肺活檢纖支鏡血清學檢查痰 液肺部感染的標本采集肺部感染的標本采集第5頁/共38頁痰痰液液檢檢測測 根據(jù)需要對患者的痰液進行需氧菌、根據(jù)需要對患者的痰液進行需氧菌、真菌培養(yǎng)、涂

3、片查細菌、真菌、結(jié)核桿真菌培養(yǎng)、涂片查細菌、真菌、結(jié)核桿菌等，用于呼吸道感染的病因診斷。菌等，用于呼吸道感染的病因診斷。 目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學診斷最目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學診斷最常用方法。常用方法。第6頁/共38頁痰標本送檢指征痰標本送檢指征咳嗽咳痰 咯血呼吸困難發(fā)熱胸膜性疼痛肺部聞及啰音 外周血白細胞總數(shù)增高或降低 中性粒細胞比例明顯增高 影像學檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液 臨床表現(xiàn) 輔助檢查第7頁/共38頁影響痰培養(yǎng)正確性的因素影響痰培養(yǎng)正確性的因素1. 痰培養(yǎng)污染：口腔定植菌2. 痰標本采集后不能及時送檢3. 痰培養(yǎng)采樣質(zhì)量低4. 痰培養(yǎng)陽性檢出率低 標本量不足 藥物對培養(yǎng)的

4、影響第8頁/共38頁痰標本采集的一般原則痰標本采集的一般原則1. 盡量做到在使用抗菌藥物前收集標本2. 專用的無菌痰培養(yǎng)杯，避免污染3. 痰標本應(yīng)足量 1ml4. 收集真正病灶部位的標本，避免周圍共生微生物的污染5. 采集過程應(yīng)有醫(yī)生或護士指導 第9頁/共38頁 常規(guī)痰液采集應(yīng)該以常規(guī)痰液采集應(yīng)該以清晨清晨為佳，清晨痰量多，同為佳，清晨痰量多，同時含菌量較大；時含菌量較大； 囑患者用清水囑患者用清水漱口漱口3 3次，以清除口腔淺表固有的定次，以清除口腔淺表固有的定植菌；植菌； 指導患者深咳以采集氣管指導患者深咳以采集氣管深部的咳痰深部的咳痰，而不是唾，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；液及鼻咽部的分

5、泌物； 標本置于專用痰培養(yǎng)杯送檢。標本置于專用痰培養(yǎng)杯送檢。痰標本的正確采集（自然咳痰）痰標本的正確采集（自然咳痰）第10頁/共38頁 如患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，如患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培養(yǎng)杯吸管中段收入痰培養(yǎng)杯 人工氣道人工氣道 保護性毛刷采樣保護性毛刷采樣 支氣管肺泡灌洗液支氣管肺泡灌洗液 胃內(nèi)采痰法胃內(nèi)采痰法痰標本的正確采集（特殊取痰）痰標本的正確采集（特殊取痰）第11頁/共38頁 延遲送檢的標本置于延遲送檢的標本置于4保存，保存標本保存，保存標本應(yīng)該在

6、應(yīng)該在24小時小時內(nèi)送檢。內(nèi)送檢。 采集后的痰標本應(yīng)該在采集后的痰標本應(yīng)該在0.5h內(nèi)送檢，一內(nèi)送檢，一般不超過般不超過2小時小時；痰標本的送檢時間痰標本的送檢時間第12頁/共38頁如何判斷痰標本是否合格？第13頁/共38頁痰涂片的判定痰涂片的判定鱗狀上皮細胞白細胞分類2525625510-25254252532510-2522510個/低倍鏡，亦應(yīng)重新留取單位：個/低倍鏡第14頁/共38頁染色鏡檢：協(xié)助確定主要病原菌1. 選擇標本中白細胞大量聚集之地，觀察多個視野。2. 出現(xiàn)與白細胞相對應(yīng)的菌種，或已被白細胞吞噬的細菌，極可能是主要病原菌，細菌種類常只有1-2種。3. 據(jù)此線索觀察分離平板相

7、應(yīng)菌落和觀察相應(yīng)細菌藥敏試驗結(jié)果，以此來代表病原菌資料第15頁/共38頁鮑曼不動桿菌 第16頁/共38頁抗酸桿菌呈紅色，常堆積成團，排列無序；背景及非抗酸性細菌呈蘭色。痰涂片的抗酸染色痰涂片的抗酸染色第17頁/共38頁涂片抗酸染色1. 未查見：300個不同視野未發(fā)現(xiàn)2. 菌數(shù)：1-8條抗酸桿菌/300個視野3. +：3-9條抗酸桿菌/100個視野（至少觀察300個視野）4. +：1-9條抗酸桿菌/10個視野（至少觀察100個視野）5. +：1-9條抗酸桿菌/視野（至少觀察50個視野）6. +：10條抗酸桿菌/視野（至少觀察50個視野）第18頁/共38頁痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀p 判斷有無臨床意義判斷有

8、無臨床意義p 判斷是否為耐藥菌判斷是否為耐藥菌p 治療藥物選擇治療藥物選擇第19頁/共38頁有臨床意義的結(jié)果有臨床意義的結(jié)果1. 合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長；2. 合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；3. 3天內(nèi)多次培養(yǎng)出相同細菌；4. 如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，同樣有意義。第20頁/共38頁無臨床意義的結(jié)果無臨床意義的結(jié)果1. 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群；2. 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長；3. 不符合上述可確診或有意義檢驗結(jié)果中的任何一項4. 對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰

9、性則大多屬污染菌或低濃度定植菌第21頁/共38頁 上呼吸道正常菌群Title in here鼻咽部 白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類白喉桿菌等；口腔 鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。 下呼吸道下呼吸道 在機體免疫功能的作用下自始至終在機體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。保持基本無菌狀態(tài)。第22頁/共38頁是感染還是定植？是感染還是定植？ 對于痰培養(yǎng)分離到的細菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片。 感染菌會導致白細胞大量增加，由于感染早期（細菌/真菌）啟動非特異性免疫因子中，中性

10、粒細胞是最主要的免疫細胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細菌與機體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。 痰涂片鏡檢見到大量白細胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群; 痰涂片見到的細菌，培養(yǎng)大量生長第23頁/共38頁是感染還是定植？是感染還是定植？ 臨床表現(xiàn)判斷是定植菌還是致病菌。 患者的血象，C-反應(yīng)蛋白，體溫，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染癥狀。 診斷性治療 針對性抗菌藥物之后，臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標性細菌數(shù)減少則為病原菌。 僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。第24頁/共38頁藥物敏感試驗p 測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用的方法測定抗菌

11、藥物在體外對病原微生物有無抑制作用的方法p 目的目的 p 幫助臨床選擇最合適的抗菌藥物幫助臨床選擇最合適的抗菌藥物p 進行細菌耐藥監(jiān)測：進行細菌耐藥監(jiān)測：細菌耐藥監(jiān)測預警機制細菌耐藥監(jiān)測預警機制p對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員p對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥p對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用p對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤 細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應(yīng)用第25頁/共38頁MIC50 MIC90以抑制

12、細菌生長為評定結(jié)果的標準以抑制細菌生長為評定結(jié)果的標準病原菌對同一種藥物的病原菌對同一種藥物的MIC值越小，效果越好；值越小，效果越好；MIC 解讀解讀 最低抑菌濃度（最低抑菌濃度（ minimal inhibitory concentration，MIC）不同種抗菌素之間的不同種抗菌素之間的MIC是沒有可比性的。是沒有可比性的。第26頁/共38頁藥物敏感試驗判斷標準p 常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過對常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過對細菌細菌MIC的的5倍倍以上以上p 當某種細菌引起的感染，用某種藥物常用量治療有效當某種細菌引起的感染，用某種藥物常用量治療有效敏感（susceptible，

13、S）第27頁/共38頁藥物敏感試驗判斷標準p 藥物對某一細菌的藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血液或體液內(nèi)可能達到的濃度高于藥物在血液或體液內(nèi)可能達到的濃度p 該藥無療效該藥無療效耐藥（resistance，R）第28頁/共38頁藥物敏感試驗判斷標準p 常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度一般相當于或略高于對細菌常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度一般相當于或略高于對細菌MICp 當細菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效當細菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效p 細菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位或體液中時才被抑制細菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位或體液中時才被抑制p 緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的

14、判定錯誤緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤中介（intermediate，I）第29頁/共38頁細菌耐藥解讀細菌耐藥解讀多重耐藥 3類或以上的抗菌素同時產(chǎn)生耐藥；如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類等泛耐藥 細菌對本身敏感的所有抗生素耐藥第30頁/共38頁 多重耐藥鮑曼不動桿菌 指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌 是指僅對12種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素、多黏菌素）敏感的菌株 全耐藥鮑曼不動桿菌 是指對目前所能

15、獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識.中華醫(yī)學雜志 2012,92(2)第31頁/共38頁超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（ ESBLs） 是是以滅活窄譜和廣以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗G-陰性桿菌青霉陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的素等抗生素為特征的-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 對產(chǎn)對產(chǎn)ESBLs細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。臨床上也應(yīng)視為

16、耐藥，原則上不選用。即不管體外即不管體外試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細菌均應(yīng)視為對第細菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。三、四代頭孢菌素耐藥。第32頁/共38頁 對產(chǎn)對產(chǎn)ESBLs細菌：宜選擇碳青霉烯細菌：宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、類、頭霉素類、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑。抑制劑復方制劑。 氨基糖苷類可作為產(chǎn)氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細菌嚴重細菌嚴重感染時的聯(lián)合用藥之一。感染時的聯(lián)合用藥之一。 第33頁/共38頁 臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結(jié)果的同時，必須參臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結(jié)果的同時，必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以及藥動學、藥物毒考病人機體狀況、臨床治療效果以及藥動學、藥物毒副作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測副作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選用藥物。數(shù)據(jù)合理選用藥物。Pro敏感敏感 有效有效耐藥耐藥 無效無效敏感敏感 無效（假敏感）無效（假敏感）耐藥耐藥 有效（假耐藥）有效（