終末期腎病患者透析方式的選擇

1、2017.07.01概概 述述血液透析和腹膜透析血液透析和腹膜透析各自的特點各自的特點如何選擇合適的透析如何選擇合適的透析方式方式目 錄概概 述述一、美國、挪威等發(fā)達國家的調查顯示，慢性腎臟病成年人群的患病率達10.2%-13%；二、我國慢性腎臟病的患病率達10.8%；概概 述述三、截止2011年底全球接受治療的終末期腎病患者已達到2786000人，并且它以每年6-7%的速度持續(xù)增長。Fresenius Medical Care Deutschland GmbH. “ESRD Patients in 2011. A Global Perspective”. 2012概概 述述慢性腎臟?。↘/D

2、OQI定義）：腎損害3個月，腎損害指腎臟結構或功能異常，伴或不伴eGFR下降，表現(xiàn)為下列之一：病理異?；蚝喜⒀?、尿成分異常，或影像學檢查異常。eGFR60ml/min/1.73m2 3個月，有或無腎損害。終末期腎?。篹GFR15ml/min/1.73m2，常伴有尿毒癥的癥狀和體征，或需要進行腎臟替代治療。概概 述述終末期腎病患者的腎臟替代治療方案 腎移植 血液透析 腹膜透析腎移植腎移植適應癥禁忌癥慢性終末期腎病患者（年齡）全身情況極差，不能耐受手術者；有急性感染灶存在的患者；活動性結核病；未治愈的潰瘍病患者；播散惡性腫瘤；凝血功能異常者腎移植腎移植 1.腎源缺乏，尸腎等待時間長2.腎移植術后排

3、異反應較多3.腎移植術后免疫抑制治療時間長，副作用大，經(jīng)濟負擔重現(xiàn) 狀血液透析和腹膜透析血液透析和腹膜透析各自的特點各自的特點 透析指征 血液透析的相關知識 腹膜透析的相關知識透析指征透析指征急診透析指征藥物不能控制的高血鉀高血鉀6.5mmol/L；水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫；代謝性酸中毒pH7.2，血HCO3-13mmol/L；并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。透析指征1、非糖尿病腎病eGFR10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR15ml/min/1.73m2。當有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：

4、嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如：容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。2、急性腎損傷。3、藥物或毒物中毒。4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴重高熱、低體溫等。血液透析的相關知識血液透析的相關知識血液透析血液透析概概 念念指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，利用彌散及超濾等作用，將患者體內多余的水分及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機體缺乏的電解質及堿基，以達到糾正水電解質酸堿平衡的目的。血液透析模式圖血液透析模式圖血液透析血液透析原原 理理指血液經(jīng)過透析器的半透膜（人工

5、腎），利用彌散、指血液經(jīng)過透析器的半透膜（人工腎），利用彌散、超濾及吸附清除血液中溶質和水分，并向體內補充超濾及吸附清除血液中溶質和水分，并向體內補充溶質的方法，以達到清除體內代謝廢物或毒素，糾溶質的方法，以達到清除體內代謝廢物或毒素，糾正水、電解質和酸堿失衡，使機體內環(huán)境接近正常。正水、電解質和酸堿失衡，使機體內環(huán)境接近正常。血血 室室水水 室室溶質清除溶質清除彌彌 散散： 由于半透膜兩側的溶質梯度（差值）使溶質由于半透膜兩側的溶質梯度（差值）使溶質從濃度高的一側向濃度低的一側作跨膜移動，逐從濃度高的一側向濃度低的一側作跨膜移動，逐漸達到膜兩側溶質濃度相等。漸達到膜兩側溶質濃度相等。小分子小

6、分子物質主要是物質主要是通過通過彌散彌散清除的。清除的。血液血液 膜透析液膜透析液血液血液 膜透析液膜透析液溶質清除溶質清除對對 流流：通過膜兩側的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著通過膜兩側的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動，此現(xiàn)象即為水的跨膜移動而移動，此現(xiàn)象即為對流對流。中、大中、大分子分子毒物主要是通過毒物主要是通過對流對流清除的。清除的。膜膜 膜膜壓力高壓力高壓力低壓力低壓壓力力高高壓壓力力低低溶質清除溶質清除吸吸 附附：在血液透析過程中在血液透析過程中, ,血中的某些蛋白質、毒物和藥血中的某些蛋白質、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致物等被選擇性地吸附

7、于透析膜表面，從而使這些致病物質被清除。病物質被清除。 膜膜膜膜水的清除水的清除超超 濾濾超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。超濾量與超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。超濾量與膜兩側的水壓梯度成正比。膜兩側的水壓梯度成正比。膜膜水水壓壓力力低低 膜膜壓壓力力高高水的清除水的清除滲滲 透透滲透滲透：膜兩側滲透梯度使水由滲透壓低的一側膜兩側滲透梯度使水由滲透壓低的一側向滲透壓高的一側作跨膜移動，稱之為向滲透壓高的一側作跨膜移動，稱之為滲透滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。膜膜血漿血漿透析液透析液 膜膜血漿血漿透析液透析液血液透析原理模式圖血液透析原理模式圖透析膜透

8、析膜動脈端動脈端靜脈端靜脈端透析膜透析膜透透 析析 液液透透 析析 液液血液血液規(guī)律血液透析：每周進行2-3次，每次4小時血液透析血液透析適應癥適應癥1.急性腎功能衰竭2.慢性腎功能衰竭3.急性藥物或毒物中毒4.嚴重的水電解質酸堿平衡紊亂血液透析血液透析禁忌癥禁忌癥1.顱內出血或嚴重出血傾向；2.藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓；3.嚴重心律失常、心功能不全或冠心?。?.嚴重感染，如敗血癥；5.晚期癌癥、老年高?；颊摺⒉缓献鞯膵胗變?；6、精神病不合作患者。只有相對禁忌癥，無絕對禁忌癥，以下情況應慎重：血液透析血液透析血管通路血管通路臨時血管通路:股靜脈臨時導管頸內靜脈臨時導管半永久血管通路:頸內

9、靜脈長期導管永久血管通路:動靜脈內瘺血液濾過（血液濾過（HF）血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設計，將患者的血液引入半透膜濾過器中，當血液通過濾器時，血漿內的水分和中大分子毒素就被濾出（類似腎小球濾過）；為了補償被濾出的液體和電解質，保持機體內環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應的液體量和電解質以代替腎小管的重吸收功能。優(yōu)點：更接近人體正常腎臟功能的模式，對中大分子毒素清除較好，血流動力學更穩(wěn)定。血液透析濾過（血液透析濾過（HDF）血液透析血液濾過血液血液透析透析濾過濾過腹膜透析的相關知識腹膜透析的相關知識腹膜透析腹膜透析概概 念念利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理，規(guī)律、

10、定時地向腹腔內灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內潴留的代謝產物、糾正電解質和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析腹膜透析原原 理理腹透液血液腹膜上有許多微小孔洞，像是一個天然的濾網(wǎng)腹腹 膜膜彌 散：代謝廢物從濃度高的血液中擴散至濃度低的透析液內。血 液 腹透液超 濾：依靠透析液和血液的滲透壓梯度差而將血液中的水分抽出至腹透液中。血 液 腹透液通過膜兩側的壓力梯度（差值）使血中毒 素隨著水的跨膜移動而移動。對 流：腹膜透析腹膜透析適應癥適應癥1.主要用于慢性腎衰的替代治療2.也用于急性腎衰、藥物或毒物中毒、高容量負荷和水電解質酸堿平衡紊亂腹膜透析腹膜透析絕對禁忌癥絕對禁忌癥1.

11、廣泛腸粘連、腸梗阻2.腹部皮膚廣泛感染無法植管者3.難以糾正的機械性問題，如：難以修補的疝、臍突出等4.嚴重腹膜缺損5.精神障礙又無合適助手的患者腹膜透析腹膜透析相對禁忌癥相對禁忌癥L 腹部大手術3天以內，腹部有外科引流管L 炎癥性或缺血性腸病或反復發(fā)作的憩室炎L 晚期妊娠或腹內巨大腫瘤、多囊腎L 嚴重的全身性血管病變L 嚴重的椎間盤疾病L 慢性阻塞性肺氣腫L 高分解代謝者L 嚴重營養(yǎng)不良 L 不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙間歇性腹膜透析(IPD)持續(xù)性不臥床腹膜透析（持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)性循環(huán)腹膜透析（CCPD）夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹膜透析的

12、模式腹膜透析的模式自動化腹膜透析（自動化腹膜透析（APD）手工操作，手工操作，每天每天4次手工換液次手工換液每隔每隔4-6個個h換液一次換液一次持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）or透析方式的選擇透析方式的選擇6 美國美國 HD92.6%， PD 7.4%6 英國英國 HD85.4%， PD 14.6%6 臺灣臺灣 HD89.6%， PD 10.4%6 香港香港 HD25.9%， PD 74.1% USRDS 2011腹透和血透的患者生存率在總體上是相當?shù)母雇负脱傅幕颊呱媛试诳傮w上是相當?shù)亩嗥獔蟮捞崾靖雇负脱傅纳媛氏嗨?. Termorshuizen F, et al. JASN 200

13、3;14: 2851-28602. Vonesh EF, et al. KI 2004;66:2389-24013. Vonesh EF, et al. KI 2006;70:S3-11早期生存率腹透優(yōu)于血透，長期生存率相當參考文獻研究描述生存率比較Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Jun 5;10(6):983-93.法國的研究，共納入3512例75歲老年透析患者，PD組死亡率與其他兩組組死亡率與其他兩組無明顯差異！無明顯差異！中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志. 2016 8;32(8):584-91共納入共納入447例年齡例年齡60歲歲的老年透析患者，中位隨的老年透析患者

14、，中位隨訪訪32月月Nephrol Dial Transplant. 2007 Nov;22(11):3246-54.一組來自歐洲透析和移植協(xié)會的數(shù)據(jù)研究老年老年PD患者生存率優(yōu)于患者生存率優(yōu)于HD患者患者Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 29402947.一項納入15項研究6萬余例亞洲人群的mata分析，中位研究時間1.81.3年老年老年HD患者的生存率明患者的生存率明顯優(yōu)于顯優(yōu)于PD患者患者老年患者的生存率：結論各不相同 血透、腹透的利與弊血透、腹透的利與弊 HD PDadvantages Performed by nursing staff Short course of treatment Patient socialization Possible for most Ongoing medical follow-up Long-term data available Adequacy control Performed at home Improved BP control Access simplicity Preservation of renal function Greater cardiovascular stability Easy to travel Can be performed by family memberdi