血透室護(hù)理常規(guī)

1、第十八章 血透護(hù)理常規(guī)血液透析是指根據(jù)膜平衡原理將病人血液與含一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器內(nèi)，在透析膜兩側(cè)流過(guò)，分子透過(guò)半透膜做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。病人體內(nèi)累積的小分子有害物質(zhì)得到清除，人體所需的某些物質(zhì)也可由透析液得到補(bǔ)充，所以血液透析能部分地代替正常腎功能，達(dá)到排除廢物、毒素、電解質(zhì)、酸堿保持平衡的治療目的。第一節(jié) 血液透析患者常規(guī)護(hù)理1.透析時(shí)嚴(yán)密觀測(cè)生命體征，每小時(shí)測(cè)T、PR、BP遇有特殊情況隨時(shí)監(jiān)測(cè)，并記錄。2.嚴(yán)格按照醫(yī)囑設(shè)定透析條件（降水量、透析時(shí)間、脫水速度），并經(jīng)第二人查對(duì)。3.透析中用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。4.隨時(shí)檢查穿刺部位有無(wú)滲血、漏血、及時(shí)處理。5.了解患

2、者體重變化，隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)節(jié)脫水。病情變化，保證透析充分。6.透析中出現(xiàn)低BP時(shí)，取頭低腳高位，減慢脫水速度，適當(dāng)補(bǔ)充0.9%生理鹽水。經(jīng)常低BP者可采用高鈉或取梯度高鈉透析。7.透析中高BP患者注意并發(fā)腦出血可采用低鈉透析或考慮血容量增多的因增加除水。8.加強(qiáng)透析中生活護(hù)理。9.加強(qiáng)健康教育，積極進(jìn)行衛(wèi)生宣傳，了解病人心理，教會(huì)病人心理，教會(huì)病人自己調(diào)整入量，計(jì)算體重及保護(hù)內(nèi)瘺的方法。10.向患者介紹護(hù)理內(nèi)瘺的知識(shí)，教會(huì)其愛護(hù)保養(yǎng)內(nèi)瘺。第二節(jié) 臨時(shí)血管通路護(hù)理常規(guī)(雙腔靜脈導(dǎo)管的護(hù)理)1插管前，應(yīng)做好解釋工作，并告知患者插管過(guò)程中如何配合，以減輕患者的恐懼、焦慮心理。2嚴(yán)格無(wú)菌操作，插管處

3、按時(shí)換藥(頸內(nèi)靜脈1次隔日，股靜脈1次日)，并妥善固定。3股靜脈插管患側(cè)下肢不得彎曲90°，也不宜過(guò)多起床活動(dòng)，要保持會(huì)陰部的清潔。4留置導(dǎo)管期間要養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持穿刺傷口周圍皮膚清潔、干燥。5每次透析結(jié)束，用肝素鈉生理鹽水(濃度：1ml=2mg)封閉雙腔管，下次透析前，抽出雙腔管內(nèi)的封管液及凝血塊，并棄去后，接管透析。6活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管，以防血栓形成和血管壁損傷。7嚴(yán)密觀察插管部位有無(wú)出血或血腫形成，如出現(xiàn)滲血或形成血腫，立即給予局部壓迫止血，并通知醫(yī)生處理。第三節(jié) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理常規(guī)1術(shù)后初期，行走時(shí)應(yīng)用繃帶抬高術(shù)肢前臂，臥位時(shí)抬高術(shù)肢平心臟，以促進(jìn)靜脈回流，

4、減輕末稍水腫，適當(dāng)應(yīng)用抗菌素，防止傷口感染。2術(shù)后45天，如果傷口沒有問(wèn)題，造瘺肢體可適當(dāng)做握拳運(yùn)動(dòng)及腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成。3術(shù)后一般1014天拆線，傷口愈合良好者，每天熱敷23次，或?qū)⑶氨劢霚厮?，每?030分鐘，這樣有助于內(nèi)瘺盡快擴(kuò)張，并繼續(xù)行造瘺上肢及手部的鍛煉。4內(nèi)瘺一般經(jīng)過(guò)46周以后開始使用。5透析結(jié)束，將無(wú)菌紗布折成35cm大小壓迫在針眼上57分鐘，壓力要適當(dāng)，以既能感到血管的震顫又不滲血為宜，然后用寬力繃帶固定即可，半小時(shí)后松解，每天可用喜療妥軟膏涂擦，也可用熱敷加喜療妥，以軟化血管，防止硬節(jié)產(chǎn)生。6禁止在造瘺側(cè)的肢體上測(cè)血壓、靜脈注射、輸液。7避免瘺側(cè)

5、上肢提重物，戴手表，睡眠時(shí)不側(cè)向造瘺肢體的一側(cè)，不可將瘺側(cè)的上臂放在枕后或長(zhǎng)時(shí)間抬高超過(guò)心臟水平，以防止血液循環(huán)受阻或血流量減少，造成內(nèi)瘺阻塞。8穿刺技術(shù)盡可能熟練，做到一針見血，避免同一點(diǎn)反復(fù)穿刺，防止動(dòng)脈瘤的形成及針眼滲血。第四節(jié) 血透病人飲食指導(dǎo)1攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量：長(zhǎng)期維持性血液透析的患者蛋白質(zhì)攝入量為1.21.4g(kgd)，50以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，可選用的食物有：雞蛋、瘦肉、魚等，不宜食用豆制品等含非必需氨基酸高的食物。每日熱量的供給3035kcalkg，脂肪總量以5060g為宜。2限制鈉鹽的攝入：尿量正常時(shí)，不需要限制鈉鹽的攝入，尿量減少要限制鈉鹽的攝入，一般每日不超過(guò)5g，無(wú)尿

6、的患者要控制在12gd。3限制鉀的攝入：一般每日攝入量為22.5g，慎用含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、香蕉、桔子等。4限制磷的攝入：避免食用含磷高的食物，每日攝入量在6001200mg，含磷高的食物有：蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、奶粉、硬核果等。5限制液體攝入：控制水份的攝取，飲水量一般為前一日尿量加500ml。6適當(dāng)補(bǔ)充維生素：透析時(shí)水溶性維生素嚴(yán)重丟失，必須補(bǔ)充B族維生素，可口服維生素B1、B2、C及葉酸。第五節(jié)血液灌流的護(hù)理常規(guī)血液灌流的護(hù)理常規(guī)血液灌流（HP）是將患者的血液引出體外并經(jīng)過(guò)血液灌流器，通過(guò)吸附的方法來(lái)清除人體內(nèi)源性和外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化后的血液回輸給患者，達(dá)到血液凈化的目的的一

7、種治療方法。一、觀察要點(diǎn)1嚴(yán)密觀察生命體征情況2觀察灌流器及管路有無(wú)凝血傾向3觀察和處理出血征象二、護(hù)理措施：1生命體征的監(jiān)護(hù)在灌流治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏等生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即減慢血泵速度，保持患者頭低腳高位，擴(kuò)充血容量，必要時(shí)加用升壓藥。對(duì)于由心功能不全、重度體克等引起的低血壓，若經(jīng)相應(yīng)處理沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)停止灌流，改用其他方法治。2. 保持體外循環(huán)通暢，導(dǎo)管加以固定，對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)當(dāng)給予約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，防止因劇烈活動(dòng)使留置導(dǎo)管受擠壓變形、折斷、脫出。管道的各個(gè)接頭須緊密連接，防止滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞。嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況，若發(fā)現(xiàn)灌流器內(nèi)血

8、色變暗、動(dòng)脈和靜脈壺內(nèi)有血凝塊，則應(yīng)調(diào)整肝素用量，必要時(shí)更換灌流器及管路。3系統(tǒng)監(jiān)測(cè)對(duì)于用機(jī)器進(jìn)行HP的患者，應(yīng)注意管路動(dòng)脈壓和靜脈壓的觀察。對(duì)沒有監(jiān)護(hù)裝置的HP，更應(yīng)密切觀察是否有血流量不足和灌流器凝血。另外，氣泡的監(jiān)測(cè)也非常重要。4并發(fā)癥的處理在灌流治療過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難的出現(xiàn)。灌流前及開始后1小時(shí)最好對(duì)患者進(jìn)行一次白細(xì)胞及血小板記數(shù)的檢查。如在開始治療后0510小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血小板、白細(xì)胞下降，提示吸附劑生物相容性差或致熱原反應(yīng)的出現(xiàn)，可靜脈推注地塞米松，一般不中斷血流，除非反應(yīng)很重，出現(xiàn)低血壓、休克。如患者出現(xiàn)明顯胸悶、呼吸因難，應(yīng)考慮到是否有

9、炭粒栓塞的可能。一旦出現(xiàn)栓塞，應(yīng)立即停止灌流，并給患者吸氧及采取其他一些相應(yīng)的搶教措施。5維持性血液透析患者合并急性藥物或毒物需聯(lián)合應(yīng)用血液透析和血液灌流時(shí)，灌流器應(yīng)置透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后血液濃縮，使血液灌流阻力増大，致湘流器凝血，另外有利于血液的加溫。6觀察和處理出血征象想者有出血傾向時(shí)應(yīng)注意肝素的用法，或用APTT和ACT為指標(biāo)調(diào)節(jié)肝素量，使APT1和ACT時(shí)間延長(zhǎng)限制在20以內(nèi)。若患者血小板70×10L可先輸新鮮血或濃縮血小板。7觀察反跳現(xiàn)象血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物的不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收，都會(huì)使血中毒物濃度再次升高而引起

10、患者的再度昏迷。因此，對(duì)脂溶性藥物，如有需要，應(yīng)繼續(xù)多次灌流，直至病情穩(wěn)定。如有條件應(yīng)在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測(cè)定。8使用特異性解毒藥血液灌流県能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理的改變時(shí)一定要使用特異性的解毒藥。9根據(jù)病情采取相應(yīng)的治方法藥、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗染等。心理護(hù)理多數(shù)藥物中毒患者都是因?qū)ι钍バ判幕蚺c家庭成員、同事發(fā)生矛盾而服藥，故當(dāng)患者神志清醒時(shí)，護(hù)士要耐心勸解、開導(dǎo)、化解矛盾，使患者情緒穩(wěn)定，從而積極配合治療。三、健康宣教1出現(xiàn)皮下淤斑，留置導(dǎo)管處滲血或其他部位出血，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。2進(jìn)食清淡、易消化食物，臥床休息。第六節(jié)血液濾過(guò)及血液透析濾過(guò)的護(hù)理

11、常規(guī)一、血液濾過(guò)及血液透析濾過(guò)的護(hù)理常規(guī)血液濾過(guò)（HF）是一種不同于血液透析的血液凈化技術(shù)。它模擬正常人腎小球的濾過(guò)原理，以對(duì)流的方式濾過(guò)清除血液中的水分和尿毒癥毒素。在血液濾過(guò)對(duì)流清除中分子物質(zhì)基礎(chǔ)上，為結(jié)合血液透析彌散清除小分子物質(zhì)的特點(diǎn)的一種新技術(shù)為血液透析濾過(guò)（HIDF）二、觀察要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察生命體征的變化。正確配置置換液護(hù)理措施1治療前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：了解患者病情，稱體重、測(cè)量生命體征，了解是否有出血傾向。若上首次接受血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)治療，應(yīng)向患者解釋治療的目的，以減輕其思想，積及配合治療。置換液準(zhǔn)備：不同品牌及不同型號(hào)的血液濾過(guò)機(jī)器有不同透析液配方在開機(jī)前和地者上機(jī)前，必須經(jīng)兩

12、人核對(duì)、以免發(fā)生錯(cuò)誤。濾過(guò)器的選擇：濾過(guò)清除溶質(zhì)的效果取決于血流量、濾過(guò)器面積、濾過(guò)膜篩選系數(shù)、超濾率和每次治療時(shí)置換液總量，因此濾過(guò)器選擇和技術(shù)參數(shù)的設(shè)置都必須符合要求，以達(dá)到理想效果。2、治療中的護(hù)理機(jī)器監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。血液濾過(guò)時(shí)需補(bǔ)充大量置換液，如果液體平衡有誤，則會(huì)導(dǎo)致想者發(fā)生危及生命的容量性循環(huán)衰竭，因而特別要注意機(jī)器液體出入最的動(dòng)態(tài)顯示是否正常，確?；颊咭后w出入量的平衡。所有的治療參數(shù)與臨床情況應(yīng)每小時(shí)詳細(xì)記錄一次。生命體征：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。生命體征的波動(dòng)與變化往往是急性并發(fā)癥的先光，護(hù)士在巡視中要

13、密切注意患者的臨床反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、心慌、寒戰(zhàn)和高熱等癥狀。并發(fā)癥的處理1）發(fā)熱反應(yīng)：嚴(yán)格執(zhí)行置換液配置過(guò)程中的無(wú)菌操作。置換液的儲(chǔ)存與搬運(yùn)過(guò)程需小心謹(jǐn)慎，防止破損。使用前必須嚴(yán)格檢查置換液的包裝與有效使用日期，檢査置換液的顏色與透明度在置換液的輸入通道上連接做濾器過(guò)濾，血濾器及其管道通常不以重復(fù)使用。如需重復(fù)使用，應(yīng)根國(guó)家有關(guān)復(fù)用規(guī)定實(shí)施出現(xiàn)發(fā)熱者，在排除有其他感染的可能因素后，可同時(shí)做血液和置換液的培養(yǎng)?？股刂委?）丟失綜合征：注意補(bǔ)充飲食蛋白，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。置換液中離子濃度應(yīng)與正常血漿相似，并根據(jù)體內(nèi)的丟失情況作相應(yīng)調(diào)整。應(yīng)定期做有關(guān)檢查，及時(shí)補(bǔ)充所失的物質(zhì)。3）低血壓：治療前應(yīng)嚴(yán)格檢查測(cè)試血液濾過(guò)機(jī)的液體平衡裝置，心血管功能不穩(wěn)定的老年患者或初次HF治療的患者，不宜選用大面積的高效血濾過(guò)器。發(fā)生血壓降低時(shí)，應(yīng)將血流速度和跨膜壓適當(dāng)減慢減低，予以快速輸入葡萄糖或09氯化鈉注射液，必要時(shí)給與輸血。3、飲食指導(dǎo)血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)在大量清除液體的同時(shí)，會(huì)丟失大量蛋