疑難病例討論記錄模版

1、疑難病例討論記錄患者姓名：胥中貴性別：南年齡：36歲科別：內科床號：5床初步診斷：頭痛待診入院日期：2016.9.6討論時間：2016.9.6主持人：李春友記錄人：杜應發(fā)參姓名職務姓名職務姓名職務加張小潤院長杜應發(fā)醫(yī)師張琴護士人李春友副院長溫華會醫(yī)師胡敏護士員姜靜醫(yī)師劉怡護士長張玉護士參加人員:杜應發(fā)主管醫(yī)師匯報病情：主 訴：反復發(fā)作心悸、喘息、頭暈、頭痛、上腹部痛9月余，復發(fā)加重3天?；颊?月前受涼后出現心悸、頭暈、乏力、頭痛，伴胸悶、氣緊、 喘息，每次因受涼后以上癥狀加重。伴上腹飽脹，無腹痛、返酸、燒 心。曾在敘永縣人民醫(yī)院診斷為“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以 規(guī)律治療后好轉出院，出院后

2、患者4次因以上癥狀復發(fā)加重在我院予 以治療，住院治療時發(fā)現陣發(fā)性竇性心動過速，心電監(jiān)護示：最快時 1 30次/分，予以美托洛爾、地高辛、奧美拉唑等治療后好轉出院，后 門診服用美托洛爾、單硝酸異山梨酯、貝那普利等治療，病情時輕時 重，3天前患者以上癥狀再次復發(fā)，輕微體力勞動后出現陣發(fā)性心悸、 頭暈、頭痛加重，伴心累、氣促、喘息、上腹部痛，休息后減輕，無 腹瀉、返酸、燒心。無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無痰中帶血、無發(fā)熱、 畏寒、寒顫、嘔吐，伴腰酸、腰痛，無尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹 等癥狀，在外未治療，今日入我院住院治療。病后精神、飲食差，二便正常。既往史：平素體質一般，否認 “肝炎、傷寒、痢疾”傳染病

3、及傳染病接觸史。否認外傷史及手術史；無藥物及食物過敏史；否認輸血及血液制品史。預防接種史不詳。 系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：生于敘永本地，無久居外地史。否認 SARS疫區(qū)居住生活史，否認 SARS患者或疑似病例接觸史，否認“毒物、射線、疫水”接觸史。已戒煙，未婚。家族史：否認家族中傳染病、遺傳病及類似疾病史。體格檢查T: 36.9 °CP: 80次/分R :18 次 / 分BP 140/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，體形肥胖，步入病房，自動體位，神志清楚，精神疲乏，查體合作。全身皮膚、粘膜無出血黃染、及瘀點瘀斑，顏面部無水腫，皮溫不高。各淋 巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無下垂，

4、雙眼鞏膜無黃染，結膜無充血，角膜 透明，眼球活動自如，瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射靈敏。外耳道無分泌物，雙耳聽力無異常，雙乳突區(qū)無壓痛。鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛。唇 無蒼白，口腔粘膜無出血潰瘍，伸舌居中無震顫，咽充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟， 胸廓對稱，雙肺可聞及少量哮鳴音及濕羅音。心前區(qū)無隆起，無抬舉性心尖搏動，叩診 心界輕度擴大，心率80次/分，律齊，P2=A2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍膨隆，未見腸型及蠕動波，未見腹壁淺靜脈怒張。腹軟，肝、脾肋緣下均未捫及，全腹未捫及包塊，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝、脾區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-）,聽診腸鳴音正常（3-

5、5次/分）。指肛檢查（-）。外生殖器未見異常。脊柱無畸形，活動無障礙， 無雙下肢凹陷性水腫。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出?？耸险鳎?）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。輔助檢查：胸片示：心臟增大，肺紋理增多、增粗、紊亂，平穩(wěn)時心電圖暫未見明 顯異常。心率最快時130次/分。初步診斷：1心功能不全II級心功2心肌炎？3陣發(fā)性竇性心動過速4慢些胃炎5支氣管炎討論：1該患者目前需要重點排除的疾病是那些2目前該患者主要的治療措施是哪些張小潤院長認為：該患者目前反復發(fā)作心悸、喘息、頭暈、頭痛、上腹部痛，心功能不全，竇性心動過速診斷基本支持。李春友院長認為：該患者風濕性疾病心臟瓣膜疾病，如需明確診斷需上級醫(yī)院心臟彩超檢查支持。姜靜、杜應發(fā)醫(yī)師認為：該患者入院后病危告知患者及家屬，并予以查胸片、心電圖，并告知患者到上級醫(yī)院進一步診治療，患者堅持在我院治療，予以香丹注射液40mlqd靜脈滴注改善微循環(huán)，奧美拉唑40mgqd靜脈滴注保護胃黏膜， 肌苷、維生素c 等靜脈滴注營養(yǎng)心肌細胞， 多索茶堿200mgqd靜脈滴注解痙平喘，氨芐西林3gbid靜脈 滴注抗炎，并結合對癥、支持等處理，進一步完善相關輔助檢查，必要時轉上級醫(yī)院診 治。劉怡護士長認為：該患者應該加強護理，予以I級護理，病