慢性腎臟病及透析

1、雜談：慢性腎臟?。–KD）及透析治療數(shù)字（心血管VS腎臟?。?我國心血管病防治工作已取得初步成效，但仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)?？傮w上看，中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中腦卒中1 300萬，冠心病1100萬，肺原性心臟病500萬，心力衰竭450 萬，風濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬，高血壓2.7億。心血管病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成40%以上，居首位，高于腫瘤及其他疾病。 中國CKD 患病率調(diào)查顯示，CKD 的總患病率為10.8%。來自上海長寧地區(qū)一項針對社區(qū)老年人CKD 患病率的調(diào)查顯示，在24886 名平均年齡（74.97.0）歲的老年人中，CKD 的

2、患病率為16.4%。推算中國有CKD患者近1.2億。 年齡、女性、高尿酸血癥、CVD、高血壓、高膽固醇血癥及吸煙是老年CKD 的獨立危險因素。 血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。 它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。 血液透析機就相當于患者的人工腎。 小分子物質(zhì)：分子量500，尿素、胍類、肌酐等； 中分子物質(zhì)：分

3、子量500-5000，PTH； 高分子物質(zhì)：分子量5000 ，糖基化終末產(chǎn)物（AGE）， 2-微球蛋白。尿毒癥毒素尿毒癥毒素（二）尿毒癥癥（二）尿毒癥癥狀的發(fā)生機制狀的發(fā)生機制腎毒素聚集、營養(yǎng)素缺乏 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水、電解調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡質(zhì)、酸堿平衡 內(nèi)分泌內(nèi)分泌水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂激素產(chǎn)生及代謝障礙 正常人腎臟清除卡尼汀正常人腎臟清除卡尼汀1-3ml/min。 HD時清除率可達時清除率可達130ml/min或或7.8L/h.是正常腎臟清除率的是正常腎臟清除率的30倍倍. Erans等觀察到每等觀察到每4小時的小時的HD左卡的總清除量是左卡的總清除量是350umol

4、/L,可使血漿中的卡尼汀濃度下降可使血漿中的卡尼汀濃度下降70-75%. Moorthy觀察觀察CAPD與與HD 每周卡尼汀丟失量分別為每周卡尼汀丟失量分別為1100和和1500ummol/L. 觀察發(fā)現(xiàn)血透觀察發(fā)現(xiàn)血透3個月的病人個月的病人90%以上患者左卡尼汀缺乏以上患者左卡尼汀缺乏. 慢性腎衰分期慢性腎衰分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 說明 ( ml/min ) (mol/L)腎功能代償期 50-80 133-177 CKD2期腎功能失代償期 20-50 186-442 CKD3期(氮質(zhì)血癥期) 腎功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期(尿毒癥前期)尿毒癥期ES

5、RD 10 707 CKD5期國家國家中國中國日本日本透析設(shè)備約140000臺 135211（2016年底）透析患者45萬人（血液透析）+7萬（腹膜透析）329609人（血液透析占97.26%）透析管理水平專職工程技師的單位不足 15%. 取決于醫(yī)療保險支付比例的調(diào)整上國際前列，患者管理、設(shè)備管理、透析用液體的管理水平高。年增加透析人數(shù)7-8萬人4623 （2016年比2015年）透析中心數(shù)50004396（2016年底）慢性透析患者的患病率不足 0.4，目標1.52接近 2.6血液透析(HD)、血液透析聯(lián)合灌流(HP+HD)、血液透析濾過(HDF)三種血液凈化方式治療慢性維持性血液透析(MH

6、D)患者慢性并發(fā)癥的療效。HP+HD、HD+HDF均可緩解MHD遠期并發(fā)癥,HD+HP對比HDF具有明顯優(yōu)勢,更可以調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境,臨床應(yīng)用價值較高。慢性腎臟?。阅I臟病（CKDCKD）的分期）的分期分期 描述 GFR(腎小球濾過率) (ml/min/1.73m2) 1 腎臟損傷，GFR正?；蛟黾?90 2 腎臟損傷，GFR輕度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR嚴重下降 15-29 5 ESRD(腎衰竭 ) 15（或透析）尿（排尿）是腎臟的一面鏡子。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)。晚期：尿毒癥表現(xiàn)。 1、消化系統(tǒng) 7、代謝異常 2、血液系統(tǒng) 8、免疫系統(tǒng) 3、循環(huán)系

7、統(tǒng) 9、皮膚癥狀 4、神經(jīng)系統(tǒng) 10、腎性骨營養(yǎng)不良癥 5、呼吸系統(tǒng) 11、水電酸鹼平衡失調(diào) 6、內(nèi)分泌系統(tǒng) 1 1消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：最早期、最常見表現(xiàn)。 消化道出血多為胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。 限制蛋白飲食及血透能減少和緩解胃腸道癥狀。貧血貧血EPO腎毒素聚集腎毒素聚集骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制紅 細 胞 壽紅 細 胞 壽命縮短命縮短食欲不振食欲不振鐵、葉酸、蛋白鐵、葉酸、蛋白質(zhì)等攝入減少質(zhì)等攝入減少 CRF3 3循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：高血壓：水鈉潴留容量依賴性， 腎素增高腎素依賴性。 心力衰竭：尿毒癥最常見死因，貧血、毒素潴 留引起的尿毒癥心肌病、高血壓、水鈉潴留、 內(nèi)瘺。 心包炎：多為

8、血性，與毛細血管破裂有關(guān)。尿 毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等所致。 動脈硬化和血管鈣化：高脂血癥、高血壓所致。4 4神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)：尿毒癥腦病。 周圍神經(jīng)：感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著， 下肢遠端為甚。 肌肉：肌無力。近端肌受累常見。5 5呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 深大呼吸，尿毒癥肺水腫（毒素致肺泡毛細血管滲透壓增高，致肺充血，肺部照片示“蝴蝶翼”征）。水鈉潴留、心衰致胸腔積液。6 6內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)：自身激素：腎素正?；蛟龈撸偌t細胞生成素 減少，1，25（OH)2D3減少。 激素代謝：降解減少，如胰島素、甲狀旁腺素。 下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂，性腺功能下降。7 7代謝異常

9、代謝異常： 基礎(chǔ)代謝率下降，體溫過低。（細胞膜鈉鉀ATP酶活性下降、尿毒癥毒素作用于體溫中樞） 三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常：糖耐量下降（胰高糖素升高、胰島素受體障礙使外周組織對胰島素應(yīng)答受損，糖利用率下降），高甘油三脂及高膽固醇，負氮平衡。 高尿酸血癥。葉酸維生素B6缺乏。8 8、免疫系統(tǒng)：、免疫系統(tǒng)： 尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良使白細胞趨化、吞噬、殺菌功能下降，細胞免疫異常，易感染。 9 9、皮膚癥狀：、皮膚癥狀： 尿毒癥面容（面部膚色常較深且萎黃，有 輕度浮腫感），尿素霜，搔癢（與繼發(fā)性甲 旁亢有關(guān)） 。 1010、腎性骨營養(yǎng)不良：、腎性骨營養(yǎng)不良： 早期診斷依靠骨活檢。 包括：纖維性骨炎繼發(fā)

10、性甲旁亢所致 骨軟化癥1，25（OH）2D3不足所致 骨質(zhì)疏松癥酸中毒動員骨鈣緩沖所致 骨生成不良 外源性鈣使血PTH濃度降低 1111、水電酸堿平衡失調(diào)：、水電酸堿平衡失調(diào)：水平衡：水中毒、脫水。電解質(zhì)平衡： 鈉：低鈉血癥（稀釋性或假性多見） 鉀：高鉀血癥（攝入、藥物影響、代酸、感 染、創(chuàng)傷） 鈣：低鈣血癥（攝入少、鈣磷乘積70mg/dl 時磷酸鈣沉積于組織，骨化三醇分泌不 足、代酸。） 磷：高磷血癥。其與低鈣血癥、活性維生素 D缺乏可誘發(fā)甲旁亢與腎性骨病。腎小球高濾過學說腎小球高濾過學說殘余腎單位負荷增加高灌注、高跨膜壓力、高濾過腎單位損壞、腎小球硬化腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細

11、胞增生、基質(zhì)增加腎小球通透性增加致蛋白尿損傷腎小管間質(zhì)內(nèi)皮損傷、血小板聚集、炎性細胞浸潤、系膜細胞凋亡 2腎單位高代謝學說 殘余腎單位腎小管耗氧增加 ，氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe2+生成和代酸所引起補體旁路途徑激活和膜攻擊復(fù)合物（C5b-9）的形成可導致腎小管間質(zhì)損害。 早期死亡的時間界限并無統(tǒng)一的定義，根據(jù)多國文獻和研究，一般把開始透析治療最初 90 天或 120 天作為早期透析死亡界定點。據(jù)文獻報告顯示，透析后第一年（尤其是 90 天內(nèi)）死亡率最高，我國透析 3 個月內(nèi)死亡率約為 18.7%，同時血液透析最初 90 天的死亡風險是 120 天 1.32 倍，90 天后死亡風險率會逐漸下降。

12、血液透析患者早期死亡常見風險因素及應(yīng)對措施 1. 導管（隧道或無隧道）感染風險率高。美國感染學會推薦做法：無菌操作，規(guī)范操作，注意透析后衛(wèi)生，并采取后路靜脈置管。 2. 新進入透析患者要進行結(jié)核、艾滋病等篩查。這些患者本身健康狀況不佳，需要特別關(guān)注和評估。 3. 透析液和透析用水內(nèi)毒素檢測。一些基層醫(yī)院由于條件受限，會采取人工配置透析液，或者透析用水水質(zhì)不達標，這些都會增加死亡風險。 4. 年老體弱患者風險排查。調(diào)查顯示與非老年患者相比死亡率增加，特別是不愛活動喜歡臥床的患者，對這些患者要注意營養(yǎng)和體質(zhì)的調(diào)理。 5. 早期容量、酸堿、電解質(zhì)失衡。透析間期（容量負荷）體重增加（3 公斤以上）的患

13、者死亡風險增加。 透析失衡也是風險之一，現(xiàn)已少見，但對危重患者操之過急、稍不注意仍有可能出現(xiàn)。為避免透析失衡，有兩個數(shù)據(jù)可供參考： 尿素氮（BUN）：首次治療 2 個小時以上下降不要超過 40%； 尿素清除指數(shù)（KT/V）最初兩次設(shè)置在 0.4-0.5。 除此之外，空氣栓塞，溶血，血管出血、置管脫落，過敏原反應(yīng)也都是早期死亡的風險因素。血液透析患者早期死亡主因：心血管因素 心血管疾病是透析早期死亡的主要原因，其中最常見的傳統(tǒng)因素是室速、室顫、房顫，除此之外還有氧化應(yīng)激、血管鈣化等原因，加上透析液和濾過膜本身就會對機體產(chǎn)生刺激，使其處于不穩(wěn)定期，導致心血管事件容易發(fā)生。 針對室速、室顫等情況，臨

14、床醫(yī)生在患者透析期間要做好心電監(jiān)護、除顫準備，是完全可以避免這類死亡發(fā)生的。透析早期死亡風險相關(guān)指標血液透析的心腦血管相關(guān)危險因素并不是：吸煙、性別、年齡、高脂血癥、肥胖。血液透析的心腦血管相關(guān)危險因素并不是：吸煙、性別、年齡、高脂血癥、肥胖。年提出是：炎癥、營養(yǎng)不良、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能異常和高血壓。年提出是：炎癥、營養(yǎng)不良、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能異常和高血壓。 1. C 反應(yīng)蛋白：偏高時，早期死亡風險增加； 2. 心臟射血分數(shù)：心臟射血分數(shù)在 0.6 以上時死亡風險較低；0.3 以下者死亡風險明顯增高； 3. 白蛋白：白蛋白含量低時，死亡風險高?，F(xiàn)常將其和蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）聯(lián)合分析，也就是

15、說患者能量代謝、營養(yǎng)狀況越差，透析時心血管事件和感染風險也就越高； 4. 血凝：處于低凝狀態(tài)的患者營養(yǎng)狀況差，感染風險增加；而血凝過高時，又會增加患者心血管事件的發(fā)生； 5. 血壓變異：患者從非透析期進入早期透析時發(fā)生血壓變異情況非常多?？偟膩碚f：患者透析前血壓就低的，透析后早期死亡率高；透析中出現(xiàn)低血壓的，透析后早期死亡率高；透析中高血壓，透析間期血壓也異常的患者，透析后早期死亡率也較高，并且透析當中出現(xiàn)的高血壓要比原發(fā)性高血壓帶來的風險和變化更多。這就要求臨床醫(yī)生要密切關(guān)注患者透析前、中、后在家期間的血壓變化，對患者進行個性化的分析和治療。 在國內(nèi)外左卡尼汀已經(jīng)廣泛地用于血液凈化患者出現(xiàn)促

16、紅素耐受、低血壓、肌痙攣、肌無力、惡心嘔吐食欲減退、HD及CAPD時出現(xiàn)的充血性心力衰竭、心律失常及冠心病（心絞痛、心肌梗塞）等時。并作為預(yù)防用藥. 廣泛地用于原發(fā)和繼發(fā)的左卡尼汀缺乏癥例如：休克、急、慢性廣泛地用于原發(fā)和繼發(fā)的左卡尼汀缺乏癥例如：休克、急、慢性心功能不全、急性心肌梗塞、缺血性心臟病、心律失常、缺血性心功能不全、急性心肌梗塞、缺血性心臟病、心律失常、缺血性腦血管疾病、急慢性肝炎肝硬化、肌肉萎縮、糖尿病、腦血管疾病、急慢性肝炎肝硬化、肌肉萎縮、糖尿病、ESRD尤其尤其是長期血液凈化的患者、此外全是長期血液凈化的患者、此外全 腸外營養(yǎng)、減少抗腫瘤藥物對心腸外營養(yǎng)、減少抗腫瘤藥物對心

17、臟的毒性、新生兒營養(yǎng)不良、產(chǎn)后子宮收縮不良等的輔助治療。臟的毒性、新生兒營養(yǎng)不良、產(chǎn)后子宮收縮不良等的輔助治療。 長鏈脂肪酸的轉(zhuǎn)運長鏈脂肪酸的轉(zhuǎn)運 外側(cè)外側(cè) 內(nèi)膜內(nèi)膜 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè) 左卡尼汀左卡尼汀 左卡尼汀左卡尼汀 acylcarnacylcarn translocase translocase ?；嵬□；嵬??；嵬□；嵬?輔酶輔酶A A 輔酶輔酶A A 左卡尼汀左卡尼汀 左卡尼汀左卡尼汀 ?；o酶?；o酶A A acylcarn acylcarn translocase translocase KRESKRESCYCECYCE ACSACS?；；鵆OA+ATP AMP+PPi

18、COA+ATP AMP+PPi酰基輔酶?；o酶A A 長鏈長鏈脂脂肪酸肪酸Acety-COA 氧化氧化CATCAT 1?；o酶?；o酶A AAMP+PPi中、短鏈中、短鏈脂脂 肪肪 酸酸ACS24.膜穩(wěn)定作用1.運載長鏈脂肪酸進入線粒體參與氧化2.調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)?；o酶A：輔酶A的平衡3.清除?；?肌無力、心臟病風險增大、營養(yǎng)障礙、脂肪肝、肥胖肌無力、心臟病風險增大、營養(yǎng)障礙、脂肪肝、肥胖左卡尼汀缺乏左卡尼汀缺乏脂肪酸代謝障礙脂肪酸代謝障礙游離脂肪酸增多游離脂肪酸增多甘油三脂水平升高甘油三脂水平升高L積聚積聚載脂蛋白含量增加載脂蛋白含量增加下降下降 多種酶系統(tǒng)活性下降多種酶系統(tǒng)活性下降乙酰膽堿生

19、成減少乙酰膽堿生成減少細胞膜穩(wěn)定性下降細胞膜穩(wěn)定性下降血糖水平增高血糖水平增高乳酸生成增多乳酸生成增多 ECG改變改變能量產(chǎn)生障礙能量產(chǎn)生障礙生成減少生成減少正常心肌代謝特點Lopaschuk GD, Stanley WC. Circulation. 1997;95:313-315.60%-70%來自游離的脂肪酸20%-30%為葡萄糖有氧氧化成5%-10%糖酵解游離脂肪酸代謝途徑比葡萄糖氧化途徑需要消耗更多的氧。因此從氧的消耗方面考慮，葡萄糖氧化途徑比游離脂肪酸氧化途徑更高效。心肌的能量產(chǎn)生主要通過氧化兩種主要物質(zhì)：即葡萄糖及游離脂肪酸 Mechanism of Improvement of

20、Lactate Metabolism by L-carnitine During Atrial Pacing缺血降低酰基輔酶A/輔酶A 比值丙酮酸 乳酸鹽三羧酸循環(huán)左卡尼汀解除丙酮酸脫氫酶活性抑制 正常人腎臟清除卡尼汀正常人腎臟清除卡尼汀1-3ml/min。 HD時清除率可達時清除率可達130ml/min或或7.8L/h.是正常腎臟清除率的是正常腎臟清除率的30倍倍. Erans等觀察到每等觀察到每4小時的小時的HD左卡的總清除量是左卡的總清除量是350umol/L,可使血漿中的卡尼汀濃度下降可使血漿中的卡尼汀濃度下降70-75%. Moorthy觀察觀察CAPD與與HD 每周卡尼汀丟失量分別

21、為每周卡尼汀丟失量分別為1100和和1500ummol/L. 觀察發(fā)現(xiàn)血透觀察發(fā)現(xiàn)血透3個月的病人個月的病人90%以上患者左卡尼汀缺乏以上患者左卡尼汀缺乏.左卡尼汀不是輔助，而是必需藥物！左卡尼汀不是輔助，而是必需藥物！ 腎臟衰竭、血液透析患者腎臟衰竭、血液透析患者 美國美國孤藥法孤藥法批準的終末期腎病的三個藥物批準的終末期腎病的三個藥物（1 1） 每次血液肉堿丟失高達每次血液肉堿丟失高達 且與血透時間呈負相關(guān)。且與血透時間呈負相關(guān)。（2 2）貧血促紅細胞生成素肉堿缺乏癥肉堿缺乏癥左卡尼汀左卡尼汀高磷酸鹽血癥醋酸鈣1.美國孤藥法（Orphen Drug Act) 2.徐洪實 國外醫(yī)學泌尿系統(tǒng)分

22、冊 1995；15：6-8 血液透析病人的低卡尼汀水平的 臨床相互關(guān)聯(lián) (1) Kudoh 1983 低水平的血漿游離卡尼汀相應(yīng)增加心胸比率 van Es 1992 Pearsons 在 評估卡尼汀水平和血漿游離卡尼汀的相關(guān)系數(shù) .60 (p 0.02);卡尼汀水平= 1.65 X血漿游離卡尼汀+ 7.02 Nicolaos 2000 低水平的血漿游離卡尼汀減少紅血球的可變形能力 Matsamura 1996 低水平的血漿游離卡尼汀增加紅血球的滲透脆弱 Kooistra 1991 低水平的血漿游離卡尼汀削弱對促紅細胞生成素的反應(yīng) 血液透析病人的低卡尼汀水平的 臨床相互關(guān)聯(lián) (2) Kooist

23、ra 1991 - 在血漿總卡尼汀水平和維持每周重組人促紅細胞生成素劑量上有負相關(guān)性 Matsumura 1996 - 血漿卡尼汀水平在紅血球脆性和每周維持重組人促紅細胞生成素劑量上有負相關(guān)性 Steiber 2004 - 在血漿游離卡尼汀水平和血球容積上有肯定的相關(guān)性 Hiatt 1992 -在肌肉中卡尼汀的含量和最大運動耐力之間有確實的相關(guān)性 在血液透析中內(nèi)源性血漿濃度0510152025303540455000.511.522.533.5時間 (小時) 濃度(M)正常水平19.5透析前時期透析后時期Evans A, Clin Pharmacol Ther 2000攝入減少攝入減少血液透析

24、患者卡尼汀缺乏原因血液透析患者卡尼汀缺乏原因卡尼汀是高度水溶性小分子物質(zhì)卡尼汀是高度水溶性小分子物質(zhì), 易被透析清除易被透析清除腎功能不全腎功能不全, 卡尼汀合成減少卡尼汀合成減少腎小管重吸收減少腎小管重吸收減少 尿毒癥透析患者左卡尼汀缺乏的臨床表現(xiàn)尿毒癥透析患者左卡尼汀缺乏的臨床表現(xiàn)骨骼肌病心肌病心律失常透析中低血壓肌痙攣透后虛弱無力脂肪酸代謝障礙，細胞能量缺乏左卡尼汀缺乏糖和蛋白利用增加合成代謝分解代謝紅細胞脆性紅細胞壽命促紅素敏感性營養(yǎng)不良貧血加重38位病人經(jīng)過可益能治療, 44位病人經(jīng)過安慰劑治療。左卡尼汀治療組癥狀明顯改善Ahmad S., Robertson T., Golper

25、TA., et al. Kidney Int 1990; 38:912-918低血壓 P0.02肌痙攣P0.02虛弱P0.0420151050(B) (T) (B) (T)(B) (T)(B) (T)(B) (T) (B) (T)左卡尼汀安慰劑(B) 治療前 (T) 治療后臨床研究報告臨床研究報告血漿卡尼汀含量血漿卡尼汀含量正常組正常組透析前透析前透析后透析后正常個體（正常個體（n=43n=43）與病人）與病人 （n=39n=39） 經(jīng)過常規(guī)透析后的卡尼汀含量經(jīng)過常規(guī)透析后的卡尼汀含量Leschke M, Rumpfw, Eisenhauer T et al. Kidney Int 1983;

26、24(suppl 16).143-1466040200Umol/Ln=4349.8P0.01P0.001n=3939.833.2臨床研究報告磷肌酐尿素氮76510090801716.51615.51514.5治療前治療時間（月）治療前治療前治療時間（月）治療時間（月）1-3 4-61-3 4-61-3 4-6可益能安慰劑經(jīng)過1-6個月的治療后，血清中磷、肌酐、尿素氮濃度（n=43) 血清學指標得到明顯改善(P0.004) Ahmad S., Robertson T. , Golper TA., et al. Kidney Int 1990; 38:912-9181009080706050403

27、0201003150537291645906638501123好轉(zhuǎn)或消失率好轉(zhuǎn)或消失率%左卡尼汀組左卡尼汀組安慰劑組安慰劑組體力體力精神狀態(tài)精神狀態(tài)食欲食欲惡心惡心嘔吐嘔吐 透析透析耐受性耐受性透析中肌痙攣透析中肌痙攣或低血壓的發(fā)生或低血壓的發(fā)生季大璽等季大璽等 中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志 1999：15（3）：）：181-184P0.01血色素水平的升高維持性血透患者經(jīng)左卡尼汀或安慰劑治療后血色素水平 (g/dL)的變化Savica V Journal of Renal Nutrition 2005 15(2) 225-230血清白蛋白的增加Savica V.Journal of Renal Nutrition 2005 15(2) 225-230維持性血透患者經(jīng)左卡尼汀或安慰劑治療后血清白蛋白水平 (g/dL)的變化體重指數(shù)的增加Savica V.Journal of Renal Nutrition 2005 15(2) 225-230 血液透析患者的脂肪酸代