新生兒疑難病例討論

1、疑難病例討論疑難病例討論新生兒科新生兒科劉冬杰劉冬杰病史病史n 主訴：主訴：窒息復(fù)蘇后窒息復(fù)蘇后4747分鐘分鐘n 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患兒系第患兒系第2 2胎第胎第1 1產(chǎn)，胎齡產(chǎn)，胎齡4040+2+2周，胎膜早破周，胎膜早破6 6小時(shí)，小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)道試分娩，母親出現(xiàn)宮縮乏力，患兒宮內(nèi)窘迫（胎心經(jīng)產(chǎn)道試分娩，母親出現(xiàn)宮縮乏力，患兒宮內(nèi)窘迫（胎心慢），剖宮產(chǎn)娩出，出生體重慢），剖宮產(chǎn)娩出，出生體重35003500克，羊水過少，克，羊水過少，污染，污染，出生時(shí)阿氏評(píng)分出生時(shí)阿氏評(píng)分1 1分鐘評(píng)分鐘評(píng)4 4分（心率分（心率90-10090-100次次/ /分，呼吸分，呼吸1 1分，分，膚色膚色1 1分，

2、肌張力分，肌張力1 1分，喉反射分，喉反射0 0分），立即給予清理呼吸道，分），立即給予清理呼吸道，吸氧，吸氧，5 5分鐘阿氏評(píng)分分鐘阿氏評(píng)分2 2分（心率分（心率1 1分，呼吸分，呼吸1 1分分），），病史病史n 患兒心率持續(xù)下降，立即給予氣管插管，復(fù)蘇囊加壓給氧，患兒心率持續(xù)下降，立即給予氣管插管，復(fù)蘇囊加壓給氧，生后生后1010分鐘評(píng)分鐘評(píng)1 1分（心率分（心率1 1分），患兒全身皮膚發(fā)紺，心音低分），患兒全身皮膚發(fā)紺，心音低鈍、遙遠(yuǎn)，無(wú)自主呼吸，肌張力低下，繼續(xù)給予清理呼吸道，鈍、遙遠(yuǎn)，無(wú)自主呼吸，肌張力低下，繼續(xù)給予清理呼吸道，自氣管內(nèi)吸出黃綠色胎糞樣物質(zhì)約自氣管內(nèi)吸出黃綠色胎糞樣物

3、質(zhì)約2ml2ml，持續(xù)正壓通氣，胸外，持續(xù)正壓通氣，胸外按壓，按壓，1:100001:10000腎上腺素針腎上腺素針2ml2ml氣管內(nèi)滴入，間隔氣管內(nèi)滴入，間隔3 3分鐘重復(fù)分鐘重復(fù)1 1次，共應(yīng)用次，共應(yīng)用3 3次，繼續(xù)持續(xù)正壓通氣，患兒心率逐漸恢復(fù)至次，繼續(xù)持續(xù)正壓通氣，患兒心率逐漸恢復(fù)至120-130120-130次次/ /分，膚色稍轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，仍無(wú)自主呼吸，肌張力低下，分，膚色稍轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，仍無(wú)自主呼吸，肌張力低下，在氣管插管復(fù)蘇囊加壓給氧下由手術(shù)室急診轉(zhuǎn)入我科。在氣管插管復(fù)蘇囊加壓給氧下由手術(shù)室急診轉(zhuǎn)入我科。病史病史n 既往史：無(wú)特殊。既往史：無(wú)特殊。n 家族家族史：史：父父親親2727歲，

4、血型歲，血型B B型型；母親母親2424歲，血型歲，血型B B型。型。家屬訴家屬訴其母親其母親妊妊娠娠期體健期體健，否認(rèn)，否認(rèn)孕孕期用期用藥藥史，既往史，既往人人工流產(chǎn)工流產(chǎn)1 1次，具次，具體不詳體不詳。否認(rèn)否認(rèn)傳傳染染病病及及遺遺傳傳病病史。史。病史病史n 入院入院查查體：體：T 36.0T 36.0 P 126 P 126次次/ /分分 R R氣管插管復(fù)蘇囊給氧下氣管插管復(fù)蘇囊給氧下5050次次/ /分分,Wt 3500,Wt 3500克，精神、反應(yīng)差，全身皮膚發(fā)紺、糞染，無(wú)克，精神、反應(yīng)差，全身皮膚發(fā)紺、糞染，無(wú)自主呼吸，對(duì)光反射遲鈍，前囟平軟，口周發(fā)紺，頸軟，雙自主呼吸，對(duì)光反射遲鈍

5、，前囟平軟，口周發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率126126次次/ /分，律齊，心音低分，律齊，心音低鈍，未聞及明顯雜音。腹軟，肝肋下可觸及約鈍，未聞及明顯雜音。腹軟，肝肋下可觸及約1.0cm1.0cm，質(zhì)軟邊，質(zhì)軟邊銳，劍突下未觸及，腸鳴音未聞及。四肢肌張力低，原始反銳，劍突下未觸及，腸鳴音未聞及。四肢肌張力低，原始反射未引出射未引出。輔助檢查輔助檢查n 血血?dú)夥治鍪荆簹夥治鍪荆篜H6.665PH6.665，PCOPCO2 244.2mmHg44.2mmHg，POPO2 267mmHg67mmHg，HCOHCO3 35.0mmol/l5.0mmol/

6、l，BEBE-30mmol/l-30mmol/l，SOSO2 29090% %。n 測(cè)測(cè)血糖血糖7.8mmol/L7.8mmol/L。n 測(cè)測(cè)血壓血壓87/43mmHg87/43mmHg，平均動(dòng)脈壓血壓，平均動(dòng)脈壓血壓56mmHg56mmHg。n 給予糾酸治療，給予糾酸治療，2 2小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯盒r(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.217PH7.217，PCOPCO2 230.1mmHg30.1mmHg，POPO2 285mmHg85mmHg，HCOHCO3 38.2mmol/l8.2mmol/l，BE-20mmol/lBE-20mmol/l，SOSO2 29696% %。輔助檢查輔助檢查n 血常

7、規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞 34.14 34.14109/L109/L，紅細(xì)胞紅細(xì)胞 4.43 4.431012/L1012/L，血紅蛋白血紅蛋白 150.00 g/L 150.00 g/L，血小板血小板 231.00 231.00109/L109/L，中性細(xì)胞中性細(xì)胞比率比率 39.90 % 39.90 %，淋巴細(xì)胞比率淋巴細(xì)胞比率 55.20 % 55.20 %，C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 小于小于8 8 mg/Lmg/L。n 血栓六項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間血栓六項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間 30.30S 30.30S，PTPT比值比值 2.59 2.59，PTPT活動(dòng)度活動(dòng)度26.90 %26.90 %，PTPT

8、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 2.72 2.72，部分凝血酶原時(shí)間部分凝血酶原時(shí)間60.70S60.70S，凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間 30.60S 30.60S，纖維蛋白原纖維蛋白原 1.43g/L 1.43g/L，D D二聚二聚體（比濁法）體（比濁法）106.3ug/ml106.3ug/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物 218.7ug/ml 218.7ug/ml。輔助檢查輔助檢查n腎功能：尿腎功能：尿素素5.44mmol/L,5.44mmol/L,肌酐肌酐75umol/L,75umol/L,尿酸尿酸509umol/L509umol/L。n肝肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶酶37

9、 37 U/LU/L, ,天天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 143U/L,143U/L,天天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶線粒體同工冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶線粒體同工酶酶24 U/L,24 U/L,- -谷氨酰谷氨?；D(zhuǎn)移基轉(zhuǎn)移酶酶107 107 U/LU/L, ,堿堿性磷酸性磷酸酶酶365U/L,365U/L,總總膽紅膽紅素素22.83umol/L22.83umol/L, , 直接膽紅直接膽紅素素5.33umol/L,5.33umol/L,間間接膽紅接膽紅素素17.50umol/L,17.50umol/L,總總蛋白蛋白 67.5g/L67.5g/L, , 白蛋白蛋白白38.6g/L,38.6g/L,球球蛋

10、蛋白白28.90g/L,28.90g/L,白白蛋白蛋白/ /球蛋白球蛋白 1.31.3。輔助檢查輔助檢查n心肌酶譜：心肌酶譜：肌酸激酶肌酸激酶 870 U/L, 870 U/L, 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶-MB 68 U/L, -MB 68 U/L, 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 1108 U/L, 1108 U/L, 乳酸脫氫酶同工酶乳酸脫氫酶同工酶1 116 U/L, 1 116 U/L, - -羥羥丁酸脫氫酶丁酸脫氫酶 903 U/L 903 U/L。n傳染病篩查：乙肝表面抗體傳染病篩查：乙肝表面抗體 陽(yáng)性，余均陰性。陽(yáng)性，余均陰性。n優(yōu)生四項(xiàng)：優(yōu)生四項(xiàng)：型單純皰疹病毒型單純皰疹病毒IgGI

11、gG 2.92 COI 2.92 COI，余均正常，余均正常。輔助檢查輔助檢查n 心臟彩超：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（心臟彩超：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（2.0mm2.0mm）；動(dòng)脈水平左向右分流。）；動(dòng)脈水平左向右分流。n 腹部彩超腹部彩超: :右腎集合系分右腎集合系分離離。n 胸片胸片: :胸廓對(duì)稱，氣管居中；雙肺紋理稍增重、模糊，雙肺肺胸廓對(duì)稱，氣管居中；雙肺紋理稍增重、模糊，雙肺肺野透亮度降低，雙肺門影不大，心臟大小形態(tài)位置未見異常；野透亮度降低，雙肺門影不大，心臟大小形態(tài)位置未見異常；雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。氣管插管影末端約平雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。氣管插管影末端約平T3T3椎椎體。提示體。提示

12、: :新生兒肺炎。新生兒肺炎。治療及病情變化（第治療及病情變化（第1 1天）天）n入院后給入院后給予予清理呼吸道清理呼吸道，連接呼吸機(jī)，呼吸機(jī)參數(shù)：連接呼吸機(jī)，呼吸機(jī)參數(shù)：PIP PIP 18cmH2O,PEEP 5cmH2O,RR 2518cmH2O,PEEP 5cmH2O,RR 25次次/ /分分, ,FiOFiO2 2 2525% %。n應(yīng)用應(yīng)用美美羅培南抗感羅培南抗感染。染。n碳酸氫鈉碳酸氫鈉糾正酸中毒糾正酸中毒。n維維生素生素K1K1預(yù)防新生兒出血預(yù)防新生兒出血癥癥。n入院入院2 2小時(shí)小時(shí)復(fù)復(fù)測(cè)血糖測(cè)血糖2.2mmol/L2.2mmol/L，予，予10%10%葡萄糖靜脈注射葡萄糖靜

13、脈注射，糾糾正低血糖，后反復(fù)出現(xiàn)低血糖，給予上調(diào)靜脈營(yíng)養(yǎng)糖濃度正低血糖，后反復(fù)出現(xiàn)低血糖，給予上調(diào)靜脈營(yíng)養(yǎng)糖濃度至至12.5%12.5%，血糖逐漸趨于穩(wěn)定，血糖逐漸趨于穩(wěn)定。n 入院入院后約后約1 1小時(shí)小時(shí)患患兒出現(xiàn)頻繁抽搐，表現(xiàn)為四肢節(jié)律性抽動(dòng)，兒出現(xiàn)頻繁抽搐，表現(xiàn)為四肢節(jié)律性抽動(dòng)，伴皺眉，眨眼，雙眼凝視，口唇節(jié)律伴皺眉，眨眼，雙眼凝視，口唇節(jié)律性性抽抽動(dòng)動(dòng)，給予，給予“苯巴比苯巴比妥針妥針20mg/kg20mg/kg”靜推靜推抗抗驚厥治療，同時(shí)予以頭驚厥治療，同時(shí)予以頭部低部低溫治溫治療療，下，下調(diào)輻射臺(tái)溫度至調(diào)輻射臺(tái)溫度至34.534.5度，度，后后患兒抽搐頻率較前減少患兒抽搐頻率較前

14、減少。n 6:006:00（入院入院3 3小時(shí)左右小時(shí)左右）患兒再次出現(xiàn)抽搐，再次給予）患兒再次出現(xiàn)抽搐，再次給予“苯巴苯巴比妥針比妥針10mg/kg10mg/kg” 抗驚厥治療抗驚厥治療。治療及病情變化（第治療及病情變化（第1 1天）天）治療及病情變化（第治療及病情變化（第1 1天）天）n 患兒前囟張力逐漸增高，入院患兒前囟張力逐漸增高，入院6-76-7小時(shí)給予應(yīng)用小時(shí)給予應(yīng)用白白蛋白及呋塞蛋白及呋塞米降顱壓治米降顱壓治療療。入院入院1212小時(shí)，開始予小時(shí)，開始予20%20%甘露醇甘露醇0.25g/kg0.25g/kg靜推，靜推，與呋塞米交替應(yīng)用降顱壓治療。與呋塞米交替應(yīng)用降顱壓治療。n

15、入院后患兒入院后患兒心心率慢率慢，心音低鈍心音低鈍，末梢循環(huán)差末梢循環(huán)差，予，予應(yīng)用多巴胺應(yīng)用多巴胺增強(qiáng)心肌收縮增強(qiáng)心肌收縮力力、改改善循善循環(huán)環(huán)，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌治療，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌治療。n 7-12 18:067-12 18:06查電解質(zhì)查電解質(zhì)：鉀：鉀 7.58 7.58 mmolmmol/L, /L, 鈉鈉 113.7 113.7 mmolmmol/L, /L, 氯氯 78.6 78.6 mmolmmol/L/L。鈉明顯較低，予補(bǔ)充鈉明顯較低，予補(bǔ)充3%3%氯化鈉氯化鈉液糾正低鈉液糾正低鈉血癥。血癥。治療及病情變化（第治療及病情變化（第2 2天）天）n 呼吸機(jī)治療呼吸機(jī)治療下指下指脈

16、脈氧氧不穩(wěn)定不穩(wěn)定，血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜H7.327 PH7.327 PCOPCO2 256.8mmHg PO56.8mmHg PO2 248mmHg HCO48mmHg HCO3 329.4mmol/l BE6mmol/l 29.4mmol/l BE6mmol/l SOSO2 285% 85% ，提示，提示呼酸合呼酸合并并代堿，代堿，氧分壓偏低，上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)氧分壓偏低，上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：PIP 18cmH2OPIP 18cmH2O，PEEP 4cmH2O,RR 40PEEP 4cmH2O,RR 40次次/ /分分,FiO,FiO2 2 30 30% %。n 口唇口唇仍仍偶偶有節(jié)律性抽動(dòng)，伴

17、雙眼凝視，對(duì)光反射遲有節(jié)律性抽動(dòng)，伴雙眼凝視，對(duì)光反射遲鈍鈍，給予，給予苯巴比妥針苯巴比妥針2.5mg/kg2.5mg/kg、Q12HQ12H抗驚抗驚厥治療，厥治療，20%20%甘露醇甘露醇0.25g/kg0.25g/kg、Q6HQ6H，與呋塞米交替降顱壓治療，與呋塞米交替降顱壓治療。治療及病情變化（第治療及病情變化（第2 2天）天）n 患兒腸鳴音未聞及，患兒腸鳴音未聞及，禁食下口腔分泌物較多，為白色粘液，禁食下口腔分泌物較多，為白色粘液，無(wú)嘔吐無(wú)嘔吐、腹脹腹脹。自胃內(nèi)抽搐新鮮血液自胃內(nèi)抽搐新鮮血液伴咖啡色絮狀物伴咖啡色絮狀物約約10ml10ml，給予新生兒洗胃給予新生兒洗胃1 1次，蛇毒血凝

18、酶次，蛇毒血凝酶0.3ku0.3ku胃管內(nèi)注入，并予蛇胃管內(nèi)注入，并予蛇毒血凝酶毒血凝酶0.2ku0.2ku靜脈注射，靜脈注射，并繼續(xù)應(yīng)用酚磺乙胺止血治療并繼續(xù)應(yīng)用酚磺乙胺止血治療。n 患兒全患兒全身身出現(xiàn)出現(xiàn)水腫，水腫，給予限液。給予限液。治療及病情變化（第治療及病情變化（第2 2天）天）n復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 19.30 19.30109/L,109/L,血小板血小板 116.00116.00109/L, 109/L, 中性細(xì)胞比率中性細(xì)胞比率 85.90 %, C 85.90 %, C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 12 12 mg/Lmg/L。給予加用給予加用萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素加加強(qiáng)抗

19、感染治強(qiáng)抗感染治療療。n復(fù)查復(fù)查血血栓六栓六項(xiàng)提項(xiàng)提示凝血功能障礙示凝血功能障礙，予，予輸輸注冰注冰凍血凍血漿漿補(bǔ)充凝血補(bǔ)充凝血因子。因子。n復(fù)復(fù)查電解質(zhì)：查電解質(zhì)：鉀鉀6.45 6.45 mmolmmol/L, /L, 鈉鈉123 123 mmolmmol/L, /L, 氯氯85 85 mmolmmol/L, /L, 鈣鈣1.62 1.62 mmolmmol/L/L。繼續(xù)給予補(bǔ)鈉、補(bǔ)鈣治療。繼續(xù)給予補(bǔ)鈉、補(bǔ)鈣治療。治療及病情變化（第治療及病情變化（第2 2天）天）n頭顱頭顱CTCT示：腦實(shí)質(zhì)密度彌漫性降低，灰、白質(zhì)界限不清，腦示：腦實(shí)質(zhì)密度彌漫性降低，灰、白質(zhì)界限不清，腦室系統(tǒng)受壓變窄，腦溝

20、、腦裂變窄、顯示不清，部分溝、裂室系統(tǒng)受壓變窄，腦溝、腦裂變窄、顯示不清，部分溝、裂內(nèi)可見高密度影積存，中線結(jié)構(gòu)居中。左側(cè)顳部及雙側(cè)頂部?jī)?nèi)可見高密度影積存，中線結(jié)構(gòu)居中。左側(cè)顳部及雙側(cè)頂部頭皮腫脹頭皮腫脹。 意意見見:1.:1.新生兒缺氧缺血性腦?。恍律鷥喝毖跞毖阅X??；2.2.考慮腦腫脹，考慮腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.3.左側(cè)顳部及雙側(cè)頂部頭皮腫脹左側(cè)顳部及雙側(cè)頂部頭皮腫脹。患患兒前兒前囟張力逐漸增高，給予囟張力逐漸增高，給予20%20%甘露醇甘露醇0.5g/kg0.5g/kg、Q6HQ6H降顱壓治療。降顱壓治療。n胸胸部部CTCT提提示：雙肺炎示：雙肺炎癥癥，繼續(xù)抗感染治

21、療，繼續(xù)抗感染治療。治療及病情變化（第治療及病情變化（第3 3天）天）n 患兒患兒無(wú)無(wú)自主呼吸自主呼吸，逐漸上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)后指脈氧不穩(wěn)定，逐漸上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)后指脈氧不穩(wěn)定，口口唇偶有節(jié)律性抽動(dòng)唇偶有節(jié)律性抽動(dòng)，四肢無(wú)抽搐，四肢無(wú)抽搐，對(duì)對(duì)光反射不存光反射不存在在，瞳孔等，瞳孔等大等圓，直徑約大等圓，直徑約5mm5mm，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，腦干癥狀明顯，給，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，腦干癥狀明顯，給予予給予給予20%20%甘露醇甘露醇1g/kg1g/kg、Q6HQ6H降顱壓治療降顱壓治療。n 禁禁食下口腔分泌物仍較多食下口腔分泌物仍較多，胃，胃腸減壓引流通暢，自胃內(nèi)抽抽腸減壓引流通暢，自胃內(nèi)抽抽出淡黃色粘

22、液伴咖啡色絮狀物出淡黃色粘液伴咖啡色絮狀物，繼續(xù)止血治療繼續(xù)止血治療。n 患患兒仍有持續(xù)性低鈣、低鈉血癥，給予靜脈補(bǔ)鈣、補(bǔ)鈉。兒仍有持續(xù)性低鈣、低鈉血癥，給予靜脈補(bǔ)鈣、補(bǔ)鈉。治療及病情變化（第治療及病情變化（第3 3天）天）n 復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)白細(xì)胞胞14.7014.70109/L109/L, ,紅紅細(xì)細(xì)胞胞3.073.071012/L1012/L, ,血血紅蛋紅蛋白白108.00 108.00 g/Lg/L, ,血血小板小板 142.00 142.00109/L109/L, ,中中性細(xì)胞比率性細(xì)胞比率 89.9 %, 89.9 %, 淋巴細(xì)胞比率淋巴細(xì)胞比率 5.7 %, C 5.7 %, C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 32 32 mg/Lmg/L。提示新。提示新生兒貧血，給予輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，輸血后患兒指脈生兒貧血，給予輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，輸血后患兒指脈氧逐漸穩(wěn)定，逐漸給予下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。氧逐漸穩(wěn)定，逐漸給予下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。n 患患兒雙肺痰鳴音較前減少，繼續(xù)給予美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素兒雙肺痰鳴音較前減少，繼續(xù)給予美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療。抗感染治療。n 逐漸給予復(fù)溫，每小時(shí)上調(diào)輻射臺(tái)溫度逐漸給予復(fù)溫，每小時(shí)上調(diào)輻射臺(tái)溫度0.50.5度，直至度，直至36.536.5度。度?；純?/p>