社區(qū)獲得性肺炎案例分析

1、 孫淑娟孫淑娟 CAP的概念、診斷與治療 CAP常用抗菌藥物特征與應(yīng)用注意事項(xiàng) Contents2 一例CAP病例的診療分析 第一部分第一部分 CAP CAP的概念、診斷與治療的概念、診斷與治療 一、一、CAP的概念與病原學(xué)的概念與病原學(xué) 二、二、CAP的診斷的診斷 三、三、CAPCAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案肺炎肺炎 Pneumonia及分類(lèi)及分類(lèi) 肺炎：是指肺的急性滲出性炎癥肺炎：是指肺的急性滲出性炎癥 肺炎分類(lèi)：肺炎分類(lèi)：目前沒(méi)有統(tǒng)一的肺炎分類(lèi)方法，常用的有目前沒(méi)有統(tǒng)一的肺炎分類(lèi)方法，常用的有:按病因：按病因：感染性肺炎感染性肺炎 細(xì)菌性、病毒性、非典型病原體性、細(xì)菌性、病毒

2、性、非典型病原體性、 真菌性、寄生蟲(chóng)性肺炎。真菌性、寄生蟲(chóng)性肺炎。 理化性肺炎理化性肺炎放射性、吸入性、類(lèi)脂性肺炎。放射性、吸入性、類(lèi)脂性肺炎。 變態(tài)反應(yīng)性肺炎變態(tài)反應(yīng)性肺炎過(guò)敏性、風(fēng)濕性肺炎。過(guò)敏性、風(fēng)濕性肺炎。按解剖：大葉性肺炎（肺泡性）按解剖：大葉性肺炎（肺泡性） 、小葉性肺炎（支氣管性）、小葉性肺炎（支氣管性）、 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 按患病環(huán)境：按患病環(huán)境：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 一、一、CAP的概念與病原學(xué)的概念與病原學(xué) 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)指在

3、醫(yī)院外罹患的指在醫(yī)院外罹患的感染性肺感染性肺實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥炎癥，包，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 CAP是最常見(jiàn)的呼吸道感染之一，指是最常見(jiàn)的呼吸道感染之一，指住院前及住院前及住院住院48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肺部炎癥。小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肺部炎癥。 感染性社區(qū)獲得性肺炎感染性社區(qū)獲得性肺炎5 引起引起CAP常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體 細(xì)菌：細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 非典型病原體：非典型病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌支原體

4、、衣原體、軍團(tuán)菌 病毒：病毒：最常見(jiàn)的是最常見(jiàn)的是感冒病毒，其次是副流感病毒感冒病毒，其次是副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒：如柯薩奇、?？刹《镜?，以及水痘些腸道病毒：如柯薩奇、?？刹《镜?，以及水痘、風(fēng)疹、麻疹、風(fēng)疹、麻疹病毒，呼吸道病毒，呼吸道合胞病毒。合胞病毒。 真菌：真菌：曲霉、念珠菌、曲霉、念珠菌、新型隱球菌新型隱球菌 寄生蟲(chóng)：寄生蟲(chóng)：弓形體、肺吸蟲(chóng)等弓形體、肺吸蟲(chóng)等 國(guó)外報(bào)道國(guó)外報(bào)道CAP常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體資料來(lái)源于10個(gè)國(guó)家26個(gè)前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998 CAP常見(jiàn)病原

5、體常見(jiàn)病原體 2010年成人肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)中提到，全球性CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，亞洲地區(qū)12.2%。 我國(guó)肺炎支原體肺炎的發(fā)病率更高。上海26.7%，北京22.3%。 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南指南CAP常見(jiàn)病原菌常見(jiàn)病原菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 需氧需氧G桿菌桿菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染需氧G桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等呼吸道病毒等 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 肺炎支原體肺

6、炎支原體 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎衣原體肺炎衣原體老年人或有基老年人或有基礎(chǔ)疾病患者礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不需入院治療、但不必收住必收住ICU的患者的患者青壯年、無(wú)基青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者礎(chǔ)疾病患者病病原原菌菌10 A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌需氧G桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌B B組：組：有銅綠有銅綠假單胞菌感假單胞菌感染危險(xiǎn)因素染危險(xiǎn)因素需入住需入住ICUICU的重的重癥患者：癥患者：A A組：組：無(wú)銅綠假無(wú)銅綠假 單胞菌感染危單胞菌感染危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素病病原原菌菌11 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷社區(qū)獲得性肺炎診斷和

7、治療指南和治療指南CAP常見(jiàn)病原菌常見(jiàn)病原菌 病病原原菌菌IDSA/ATS指南指南CAP常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體 肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體住院患者住院患者（非（非ICU）住院患者住院患者ICU門(mén)診患者門(mén)診患者1213某些特定狀態(tài)下易感病原體某些特定狀態(tài)下易感病原體狀態(tài)狀態(tài)或合并并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜

8、血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥(niǎo)類(lèi)觸鳥(niǎo)類(lèi)鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭氏陰性、銅綠假單胞菌CAP易感染特定病原體的危險(xiǎn)因素（易感染特定病原體的危險(xiǎn)因素（ 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 ）14常見(jiàn)病原體感染的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)病原體感染的臨床表現(xiàn) 肺炎鏈球菌肺炎：突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛。體溫可高達(dá)4041。最初數(shù)日多咳嗽不重，無(wú)痰，后可有痰呈鐵銹色。 肺炎支原體肺炎：起

9、病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性痰（偶有血痰）。 肺炎衣原體肺炎：通常癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力。少有咯血。多見(jiàn)于學(xué)齡兒童 。 嗜肺軍團(tuán)菌肺炎：典型患者常為亞急性起病，疲乏、無(wú)力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等?？瑞ぬ祹倭垦z或血痰。 以下以下 1-41-4項(xiàng)中任何項(xiàng)中任何1 1項(xiàng)加第項(xiàng)加第5 5項(xiàng)，并排除肺項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等，可建立臨床診斷：胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等，可建立臨床診斷：

10、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀 加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱發(fā)熱 肺實(shí)變體征和肺實(shí)變體征和(或或)濕性羅音濕性羅音 WBC10109/L或或10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+） BALFBALF：細(xì)菌：細(xì)菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+） PSBPSB、PBALFPBALF：細(xì)菌：細(xì)菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+） 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)：肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌：肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌; ; 血清血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍

11、團(tuán)菌肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度升高抗體滴度升高 4 4倍倍 血清流感病毒血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度升高、呼吸道合胞病毒等抗體滴度升高 4 4倍倍; ; 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌尿尿抗原檢測(cè)陽(yáng)性抗原檢測(cè)陽(yáng)性( (兒童除外兒童除外) ) 21檢測(cè)結(jié)果判定檢測(cè)結(jié)果判定有意義有意義 合格痰標(biāo)本合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)( 3+);3+); 合格痰標(biāo)本合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致致( (肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);); 3d3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌內(nèi)多次培養(yǎng)

12、到相同細(xì)菌 血清肺炎衣原體抗體升高血清肺炎衣原體抗體升高1 1：32 32 血清血清嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高抗體滴度升高達(dá)達(dá)1:3201:320 （ELISAELISA）或）或間接熒光抗體間接熒光抗體1 1：512512注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 耐藥問(wèn)題：耐藥問(wèn)題：耐藥耐藥肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌的感染風(fēng)險(xiǎn)增大。的感染風(fēng)險(xiǎn)增大。IDSA/ATS和我國(guó)指南均提到了和我國(guó)指南均提到了耐藥肺炎鏈球菌（耐藥肺炎鏈球菌（DRSP），），應(yīng)用應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、部分喹諾酮類(lèi)（左氧氟大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、部分喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）可導(dǎo)致治療失敗。沙星、環(huán)丙沙星）可導(dǎo)致治療失敗。住院及住院及I

13、CU重癥重癥CAP患者中，患者中，軍團(tuán)菌感染軍團(tuán)菌感染不容忽視。不容忽視。不常見(jiàn)的病原菌的感染風(fēng)險(xiǎn)增大：不常見(jiàn)的病原菌的感染風(fēng)險(xiǎn)增大：，通常指醫(yī)院相，通常指醫(yī)院相關(guān)性病原菌，如關(guān)性病原菌，如假單胞菌、不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐假單胞菌、不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥金葡菌藥金葡菌(MRSA)。22二、二、CAP的病因及病原學(xué)的病因及病原學(xué)u因因CAPCAP患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，血清學(xué)檢查耗時(shí)，因此，應(yīng)血清學(xué)檢查耗時(shí)，因此，應(yīng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療。u經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)參考既往經(jīng)驗(yàn)、本地區(qū)流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)參考既往經(jīng)驗(yàn)、本地區(qū)流行病學(xué)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，選用

14、適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，選用適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行抗感染治療抗感染治療。u指南與專(zhuān)家共識(shí)指南與專(zhuān)家共識(shí)23三、三、CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案CAP有關(guān)研究指南有關(guān)研究指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)20062006年年社區(qū)獲得性肺炎診斷社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南和治療指南 2007年年成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南修訂版修訂版美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)(IDSA(IDSA)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)(ATS)成人成人肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)共識(shí) 2010兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南兒童社區(qū)獲得性肺

15、炎管理指南(2013修訂修訂)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)：24中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) CAP治療措施治療措施 藥物治療：藥物治療： 主要為抗感染治療主要為抗感染治療 痰液引流痰液引流 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 治療藥物選擇應(yīng)考慮的因素治療藥物選擇應(yīng)考慮的因素 病原菌耐藥性病原菌耐藥性 病人情況：嚴(yán)重程度病人情況：嚴(yán)重程度 抗菌譜抗菌譜 用藥安全性：禁用？用藥安全性：禁用？中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP指南門(mén)診病人青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾?。?. 青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林）2. 多西環(huán)素3. 阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）4.一代或二代頭孢菌素5. 呼吸喹諾酮類(lèi)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者1. 二代

16、頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)2. 呼吸喹諾酮類(lèi)3. -內(nèi)酰胺+酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。27三、三、CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案入院治療入院治療但不必入住但不必入住ICU的患者的患者ICU的重癥患者的重癥患者A組組無(wú)銅綠假單胞菌感染無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素ICU的重癥患者的重癥患者B組組有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素因素二代頭孢單用或二代頭孢單用或聯(lián)用聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)（內(nèi)酰胺類(lèi)（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒

17、巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)必要時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)基糖苷類(lèi)-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑酶抑制劑單用制劑單用或聯(lián)用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/ /酶抑制劑酶抑制劑（如阿莫西林（如阿莫西林/ /克拉維酸、克拉維酸、氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦）舒巴坦）聯(lián)用聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合喹諾酮類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合喹諾酮類(lèi)頭孢噻肟、頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)厄他培南聯(lián)合大環(huán)

18、內(nèi)酯類(lèi)酯類(lèi)環(huán)丙沙星或左氧聯(lián)合氨基環(huán)丙沙星或左氧聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)糖苷類(lèi)住院病人：中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP指南28IDSA/ATS指南-門(mén)診病人身體健康且無(wú)身體健康且無(wú)DRSP大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，阿齊霉素、克拉霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，阿齊霉素、克拉霉素或紅霉素或紅霉素(強(qiáng)力推薦強(qiáng)力推薦）多西環(huán)素多西環(huán)素(-般推薦）般推薦）1.CAP并存在慢性病并存在慢性病2.先前先前3個(gè)月內(nèi)使用抗個(gè)月內(nèi)使用抗生素。生素。3.對(duì)于來(lái)自耐大環(huán)內(nèi)對(duì)于來(lái)自耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎鏈球菌感染酯類(lèi)肺炎鏈球菌感染高發(fā)地區(qū)的任意高發(fā)地區(qū)的任意CAP患者患者呼吸氟哇諾酮類(lèi)，如呼吸氟哇諾酮類(lèi)，如莫西沙星莫西沙星、吉米沙、吉米沙星或左氧氟沙星星或左氧氟沙星(7

19、50mg)(強(qiáng)力推薦強(qiáng)力推薦）內(nèi)酞胺類(lèi)內(nèi)酞胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)醋類(lèi)大環(huán)內(nèi)醋類(lèi)推薦前者最好采用：高劑量阿莫西林推薦前者最好采用：高劑量阿莫西林(1g，tid) 或阿莫西林一克拉維酸鉀或阿莫西林一克拉維酸鉀(2g，bid)，也可選用頭抱曲松、頭抱泊肟和頭孢呋辛也可選用頭抱曲松、頭抱泊肟和頭孢呋辛(500mg，bid)29三、三、CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案：IDSA/ATS指南-住院病人入院治療但不必入院治療但不必入住入住ICU的患者的患者ICU的重癥患者的重癥患者ICU的重癥患者有銅綠假單胞菌的重癥患者有銅綠假單胞菌呼吸喹諾酮類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)（強(qiáng)力推薦強(qiáng)力推薦）-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢曲松或

20、（頭孢曲松或氨芐西林舒巴氨芐西林舒巴坦）與阿齊霉坦）與阿齊霉素或喹諾酮類(lèi)素或喹諾酮類(lèi)聯(lián)用聯(lián)用一種對(duì)肺炎鏈球菌和假單胞菌一種對(duì)肺炎鏈球菌和假單胞菌有活性的有活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺林他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）聯(lián)用環(huán)丙沙培南或美羅培南）聯(lián)用環(huán)丙沙星或左氧（星或左氧（0.75g）上述上述-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)上述上述-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)+氟喹諾酮。氟喹諾酮。-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)（最好頭孢噻肟、（最好頭孢噻肟、頭孢曲松，厄他頭孢曲松，厄他培南）聯(lián)用大環(huán)培南）聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（多西環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（多西環(huán)素）。素）。CA-

21、MRSA感染萬(wàn)古霉素或利奈感染萬(wàn)古霉素或利奈唑胺（中等力度）唑胺（中等力度）30三、三、CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案31 抗感染療程抗感染療程 抗感染治療一般可于抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后善后3-5d3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。物的指征。 普通細(xì)菌性感染：普通細(xì)菌性感染：用藥至患者熱退后用藥至患者熱退后72 h72 h 易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌：易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌： 如金黃色葡萄

22、球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等厭氧菌等 建議抗菌藥物療程建議抗菌藥物療程22周周 非典型病原體：非典型病原體： 肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14d10-14d 軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10-21d10-21dCAP抗感染治療的幾點(diǎn)說(shuō)明抗感染治療的幾點(diǎn)說(shuō)明(1)(1)對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療口服抗感染藥物治療。(2)(2)我國(guó)我國(guó)肺炎鏈球

23、菌肺炎鏈球菌對(duì)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率普遍在耐藥率普遍在60%60%以以上，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致上，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAPCAP時(shí)時(shí)不宜單獨(dú)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；對(duì)于；對(duì)于高水平耐藥的肺炎鏈球菌高水平耐藥的肺炎鏈球菌應(yīng)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類(lèi)或萬(wàn)古霉素。類(lèi)或萬(wàn)古霉素。 (3)(3)支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。有人提倡體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。有人提倡聯(lián)聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)合喹諾酮類(lèi)或

24、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，據(jù)認(rèn)為此類(lèi)藥物易穿透，據(jù)認(rèn)為此類(lèi)藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜?；蚱茐募?xì)菌的生物被膜。 (4)(4)疑有疑有吸入吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/ /舒巴坦鈉舒巴坦鈉、阿莫西林、阿莫西林/ /克拉維酸等有克拉維酸等有抗厭氧菌抗厭氧菌作用的藥物，或作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。 (5)對(duì)于危及生命的重癥肺炎，對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用建議早期采用廣譜強(qiáng)廣譜強(qiáng)效效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)的抗菌藥物治療

25、，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或行針對(duì)性治療，或降階梯治療降階梯治療。 (6)重癥肺炎重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。呼吸道分泌物引流亦十分重要。 (7)提倡提倡CAPCAP初始經(jīng)驗(yàn)治療需初始經(jīng)驗(yàn)治療需覆蓋非典型病原體覆蓋非典型病原體。CAP抗感染治療的幾點(diǎn)說(shuō)明抗感染治療的幾點(diǎn)說(shuō)明（8）療程：）療程：抗感染治療一般抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后道癥狀明顯改善后3-5d停藥停藥，但療程視不同病原體，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作、病情嚴(yán)重程度而異

26、，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。為停用抗菌藥物的指征。（9）由靜脈滴注轉(zhuǎn)為口服給藥的時(shí)間：）由靜脈滴注轉(zhuǎn)為口服給藥的時(shí)間：在患者處在患者處于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀得到改善，能夠吞咽于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀得到改善，能夠吞咽藥物，而且胃腸道功能正常的情況下應(yīng)該由靜注給藥物，而且胃腸道功能正常的情況下應(yīng)該由靜注給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥（改用同類(lèi)或抗菌譜相近、或?qū)λ庌D(zhuǎn)換為口服給藥（改用同類(lèi)或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，序貫治療）。致病原敏感的制劑口服給藥，序貫治療）。34CAP抗感染治療的幾點(diǎn)說(shuō)明抗感染治療的幾點(diǎn)說(shuō)明CAP 治療常用抗菌藥物特征與用藥注意事項(xiàng)治療常用抗菌藥

27、物特征與用藥注意事項(xiàng) -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi) 氨基糖苷類(lèi)抗生素氨基糖苷類(lèi)抗生素 四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)35第二部分第二部分1. -內(nèi)酰胺類(lèi)（內(nèi)酰胺類(lèi)（-Lactams）36 青霉素類(lèi)品種分布青霉素類(lèi)品種分布窄譜（天然）窄譜（天然）：青霉素青霉素G G、芐星青霉素芐星青霉素、青霉素、青霉素V V。的。的G G+ +球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、苯唑西林、氯唑西林、 雙氯西林、雙氯西林、氟氯西林氟氯西林（骨組織（骨組織C C高）高） 替莫西林替莫西林 廣譜青霉素類(lèi)：廣譜青霉素類(lèi)：氨

28、芐西林、氨芐西林、阿莫西林阿莫西林對(duì)銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素：對(duì)銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素： 羧芐西林、羧芐西林、替卡西林替卡西林 、磺芐西林磺芐西林、哌拉西林哌拉西林、 呋芐西林呋芐西林 美洛西林、美洛西林、阿洛西林阿洛西林（膽（膽CC血血C)-內(nèi)酰胺類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 37藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)對(duì)對(duì)G+菌菌敏感性敏感性溶血性溶血性鏈球菌鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌不產(chǎn)青霉素不產(chǎn)青霉素酶金葡菌酶金葡菌產(chǎn)青霉素產(chǎn)青霉素酶金葡菌酶金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌糞腸糞腸球菌球菌屎腸屎腸球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+- - -+ +青霉素青霉素V+- - -+ +- -甲氧西林甲氧西林+

29、- - - -奈夫西林奈夫西林+- - - -苯唑西林苯唑西林+- - - -氯唑西林氯唑西林+- - - -雙氯西林雙氯西林+- - - -氨芐西林氨芐西林+- - -+阿莫西林阿莫西林+- - -+替卡西林替卡西林+- - -+ + +哌拉西林哌拉西林+- - -+ +注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定或敏耐藥不確定或敏感菌感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示臨床無(wú)效或敏感菌表示臨床無(wú)效或敏感菌30%30%，空白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。38藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)對(duì)對(duì)G-菌菌敏感性敏感性大腸埃

30、大腸埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇異變奇異變形桿菌形桿菌普通變普通變形桿菌形桿菌銅綠假銅綠假單胞菌單胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌腦膜炎腦膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血桿菌血桿菌青霉素青霉素G- - - - - - -+- -青霉素青霉素V- - - - - - - - -甲氧西林甲氧西林- - - - - - - - -奈夫西林奈夫西林- - - - - - - - -苯唑西林苯唑西林- - - - - - - - -氯唑西林氯唑西林- - - - - - - - -雙氯西林雙氯西林- - - - - - - - -氨芐西林氨芐西林+ +- -+- - - -+ +阿莫西林阿莫西林+ +-

31、-+- - - -+ +替卡西林替卡西林+ +- -+- -+ +哌拉西林哌拉西林+ + +注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定或耐藥不確定或敏感菌敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示臨床無(wú)效或敏感菌表示臨床無(wú)效或敏感菌30%30%，空白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。39 頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi)抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)抗生頭孢菌素類(lèi)抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)抗生素，按其抗菌性能分四代：素，按其抗菌性能分四代： G G+ + G G- - 酶酶 綠膿綠膿 厭氧菌厭氧菌

32、腎毒性腎毒性 代：代：+ + + + 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 無(wú)效無(wú)效 - +- + 代：代：+ + + + 穩(wěn)定穩(wěn)定 無(wú)效無(wú)效 + + + + 代：代：+ + + + 穩(wěn)定穩(wěn)定 有效有效 + + 代：代：+ + + + 穩(wěn)定穩(wěn)定 有效有效 + + 代：代：對(duì)包括MRSA在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均具有強(qiáng)大的抗菌活性。-內(nèi)酰胺類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) SNR1R2OCOOHR1 抗菌活性抗菌活性 藥代特征藥代特征 R2抗菌活性抗菌活性 藥代特征藥代特征 對(duì)酶穩(wěn)定性對(duì)酶穩(wěn)定性40頭孢菌素類(lèi)品種分布頭孢菌素類(lèi)品種分布 代頭孢代頭孢（抗抗G+G+菌）菌） 代頭孢代頭孢（19621970） 品種品種: :頭孢氨

33、芐頭孢氨芐、頭孢唑林頭孢唑林、頭孢拉定頭孢拉定、頭孢羅齊、頭孢羅齊 頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、 頭孢雷特、頭孢雷特、 頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒頭孢硫脒 頭孢唑林（頭孢唑林（Cefazolin）：G+，預(yù)防切口感染，預(yù)防切口感染 頭孢拉定（頭孢拉定（Cefradine）：G+，預(yù)防切口感染，預(yù)防切口感染 頭孢硫脒（頭孢硫脒（Cefathiamidine）： G+，腸球菌有效，腸球菌有效 代缺點(diǎn)：代缺點(diǎn)：對(duì)酶不穩(wěn)定對(duì)酶不穩(wěn)定 ，有一定腎毒性。不能透過(guò)，有一定腎毒性。不能透過(guò) 血腦屏障，不用于細(xì)菌性腦膜炎的治療。血腦屏

34、障，不用于細(xì)菌性腦膜炎的治療。-內(nèi)酰胺類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 41NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O 代：對(duì)代：對(duì)G G+ +、G G- -有效有效頭孢孟多頭孢孟多：代中對(duì)代中對(duì)G G+ +菌作用最強(qiáng)（同菌作用最強(qiáng)（同代），代）， 對(duì)酶不穩(wěn)；對(duì)酶不穩(wěn)；頭孢呋辛頭孢呋辛：可通過(guò)血腦屏障，：可通過(guò)血腦屏障，毒性低；毒性低； 口服制劑血藥濃度是靜脈的口服制劑血藥濃度是靜脈的1/10,1/10, 單純尿路感染與中耳炎單純尿路感染與中耳炎 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 頭孢克洛頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達(dá)峰時(shí)、峰濃度、藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達(dá)峰時(shí)、峰濃度、 生物利用度均優(yōu)于前者），生物利

35、用度均優(yōu)于前者）， 對(duì)對(duì)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌作用強(qiáng)。作用強(qiáng)。頭孢替安：頭孢替安：分布廣泛，血液、腎組織及膽汁中濃度較分布廣泛，血液、腎組織及膽汁中濃度較 高高, ,難以透過(guò)血腦屏障，難以透過(guò)血腦屏障，口服吸收迅速?？诜昭杆?。 頭孢丙烯頭孢丙烯: :（施復(fù)捷）施復(fù)捷）用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。 頭孢呋辛頭孢呋辛42 代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo)代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo)ESBLESBLS S (1979(197919881988） 抗抗G-G-菌，但對(duì)陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌無(wú)效菌，但對(duì)陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌無(wú)效頭孢他啶頭孢他啶：抗綠膿抗綠膿，對(duì)酶穩(wěn)定，誘導(dǎo)產(chǎn)生，對(duì)酶穩(wěn)定，誘導(dǎo)產(chǎn)生ES

36、BLsESBLs作用強(qiáng)；作用強(qiáng)； 對(duì)對(duì)MRSAMRSA、腸球菌、腸球菌、 厭氧菌的作用差；厭氧菌的作用差；頭孢哌酮頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶抗綠膿僅次于頭孢他啶 ，對(duì)酶不穩(wěn)，對(duì)酶不穩(wěn)， 對(duì)鏈球菌、肺炎球菌有作用對(duì)鏈球菌、肺炎球菌有作用，膽汁中濃度高；，膽汁中濃度高； 肝腎雙途經(jīng)排泄。肝腎雙途經(jīng)排泄。頭孢曲松頭孢曲松：對(duì)腸桿科菌有強(qiáng)大作用，對(duì)溶血性鏈球菌、肺炎球菌亦：對(duì)腸桿科菌有強(qiáng)大作用，對(duì)溶血性鏈球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。對(duì)酶穩(wěn)定，有良好作用。對(duì)酶穩(wěn)定，t t1/21/2=8, =8, 可以可以O(shè)DOD 給藥給藥。肝腎。肝腎 雙途經(jīng)排泄；可透過(guò)血腦屏障；對(duì)綠膿、雙途經(jīng)排泄；可透過(guò)血腦屏

37、障；對(duì)綠膿、MRSAMRSA、腸球菌、腸球菌、 厭氧菌、厭氧菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬不敏感。不敏感。頭孢噻肟：頭孢噻肟：抗抗G G- -與頭孢三嗪相似，但與頭孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h, =0.5-1h, 需需q6q6- -8h8h給藥。給藥。 腎排，在膽囊不形成淤積。腎排，在膽囊不形成淤積。頭孢地嗪頭孢地嗪：有免疫調(diào)節(jié)作用。有免疫調(diào)節(jié)作用。頭孢唑肟頭孢唑肟：（益左欣）對(duì)本品及其它頭孢過(guò)敏者禁用益左欣）對(duì)本品及其它頭孢過(guò)敏者禁用. .頭孢匹胺頭孢匹胺：（斯壯）（斯壯）在靜滴中與其它藥液連續(xù)輸入時(shí)輸液器中容易在靜滴中與其它藥液連續(xù)輸入時(shí)輸液器中容易 出

38、現(xiàn)乳白色結(jié)晶。出現(xiàn)乳白色結(jié)晶。內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 43代口服頭孢菌素代口服頭孢菌素頭孢地尼：頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染定位：社區(qū)獲得性感染( (CAP)CAP)抗抗G+G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛球菌作用優(yōu)于頭孢克洛, , 耐酶：耐酶：對(duì)由于產(chǎn)酶而耐青對(duì)由于產(chǎn)酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感， 對(duì)由于對(duì)由于PBPPBP改變而耐青改變而耐青G G的菌無(wú)效。的菌無(wú)效。 含鐵、鎂、鋁的抗酸藥，至少在使用前含鐵、鎂、鋁的抗酸藥，至少在使用前2h2h使用本品。使用本品。頭孢布烯：頭孢布烯：對(duì)腸桿菌科菌活性強(qiáng)。對(duì)腸桿菌科菌活性強(qiáng)。 對(duì)綠膿、金葡對(duì)綠膿、金葡、腸球菌、不動(dòng)桿菌、厭氧菌腸球菌、不動(dòng)桿菌、厭氧菌無(wú)

39、效無(wú)效。頭孢克肟（康哌）：頭孢克肟（康哌）：抗菌譜包括鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、抗菌譜包括鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、卡他布拉漢菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、卡他布拉漢菌、沙雷桿菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷桿菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、流感嗜血桿菌等，產(chǎn)氣腸桿菌、流感嗜血桿菌等，但對(duì)葡萄球菌無(wú)效。但對(duì)葡萄球菌無(wú)效。 酯型前體藥酯型前體藥：頭孢特侖酯（頭孢特侖酯（美愛(ài)克）美愛(ài)克）、頭孢他美酯（頭孢他美酯（珍良）珍良）、 頭孢泊肟酯頭孢泊肟酯44代頭孢：代頭孢：頭孢吡肟（頭孢吡肟（Cefepime） 、頭孢噻利頭孢噻利 （Cefoselis） 、頭孢匹羅（、頭孢

40、匹羅（Cefpiome） 更易透過(guò)更易透過(guò)G G- - 外膜，菌體內(nèi)濃度高，并與外膜，菌體內(nèi)濃度高，并與PBPPBP親和力更親和力更強(qiáng)，作用快，抗綠膿作用強(qiáng)。強(qiáng)，作用快，抗綠膿作用強(qiáng)。 對(duì)對(duì)G G+ +球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強(qiáng)于三代頭孢，球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強(qiáng)于三代頭孢，但對(duì)但對(duì)MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想； 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對(duì)內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對(duì)ESBLsESBLs仍不穩(wěn)定。仍不穩(wěn)定。 產(chǎn)產(chǎn)AmpC 酶菌感染：可用四代頭孢，三代無(wú)效酶菌感染：可用四代頭孢，三代無(wú)效 老年人應(yīng)用頭孢吡肟易引起腦病與肌痙攣老年人應(yīng)用頭孢吡肟易引起腦病與肌痙攣-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰

41、胺類(lèi) MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2頭孢吡肟（頭孢吡肟（Cefepime）45常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)藥物的敏感性比較常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)藥物的敏感性比較藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)對(duì)對(duì)G+菌菌敏感性敏感性溶血性溶血性鏈球菌鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌草綠色草綠色鏈球菌鏈球菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌甲氧西林敏甲氧西林敏感金葡菌感金葡菌耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌糞腸糞腸球菌球菌頭孢唑林頭孢唑林+ +- - -頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐+ +- - -頭孢氨芐頭孢氨芐+ +- - -頭孢呋辛頭孢呋辛+ +- - -頭孢替坦頭孢替坦+ +- - -頭孢丙烯頭孢丙烯+- -+ +- - -氯碳

42、頭孢氯碳頭孢+ +- - -頭孢克肟頭孢克肟+- - - - -頭孢布烯頭孢布烯+ +- - - - - -頭孢噻肟頭孢噻肟+ +- - -頭孢唑肟頭孢唑肟+ +- - -頭孢曲松頭孢曲松+ +- - -頭孢他啶頭孢他啶+ + +- - -頭孢地尼頭孢地尼+ +- - -頭孢吡肟頭孢吡肟+ +- - -頭孢吡普頭孢吡普+46藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)對(duì)對(duì)G-菌菌敏感性敏感性大腸埃希大腸埃希菌菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌奇異變形奇異變形桿菌桿菌普通變形普通變形桿菌桿菌銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌腦膜炎奈腦膜炎奈瑟菌瑟菌流感嗜流感嗜血桿菌血桿菌頭孢唑林頭孢唑林+- - -+ +- -+頭孢羥氨

43、芐頭孢羥氨芐+- - - - -頭孢氨芐頭孢氨芐+- - - - - -頭孢呋辛頭孢呋辛+- - -+頭孢替坦頭孢替坦+- -+ +頭孢丙烯頭孢丙烯+- - -+ +氯碳頭孢氯碳頭孢+- - -+ + +頭孢克肟頭孢克肟+- -+ +頭孢布烯頭孢布烯+- -+ +頭孢噻肟頭孢噻肟+ +頭孢唑肟頭孢唑肟+ + +頭孢曲松頭孢曲松+ +頭孢他啶頭孢他啶+ +頭孢地尼頭孢地尼+ + - -+頭孢吡肟頭孢吡肟+頭孢吡普頭孢吡普+頭孢洛林頭孢洛林+ +47非典型非典型-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)- -碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi) 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 抗菌譜廣，對(duì)抗菌譜廣，對(duì) G G 、G G 菌、厭氧菌作用顯著；兩性離子，組織

44、穿菌、厭氧菌作用顯著；兩性離子，組織穿透力強(qiáng)。透力強(qiáng)。 對(duì)對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)金屬酶不穩(wěn)定。內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)金屬酶不穩(wěn)定。品種分布：品種分布： 類(lèi)類(lèi)： 厄他培南厄他培南: :對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。 類(lèi)：類(lèi)：亞胺培南亞胺培南+ +西司他丁鈉西司他丁鈉 泰能；高劑量引起癲癇，泰能；高劑量引起癲癇， 特別是腎功能不者應(yīng)用時(shí)要注意。特別是腎功能不者應(yīng)用時(shí)要注意。 美洛培南美洛培南對(duì)對(duì)腎脫氫肽酶腎脫氫肽酶穩(wěn)定，提高了抗菌活性，又降低穩(wěn)定，提高了抗菌活性，又降低 了其對(duì)腎及中樞的毒性。了其對(duì)腎及中樞的毒性。 帕尼培南帕尼培南+ +倍他豐隆倍他豐隆卡爾倍寧卡爾倍寧 多利培南：多利培南：抗

45、綠膿活性最強(qiáng)抗綠膿活性最強(qiáng) 比阿培南：比阿培南：中樞毒性低中樞毒性低 類(lèi)：類(lèi)：抗抗G G 、G G 菌，包括耐藥菌。菌，包括耐藥菌。臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：適用于各種敏感菌所致的危重感染，包括適用于各種敏感菌所致的危重感染，包括ESBLESBL或或AmpCAmpC菌菌局限性局限性：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、MRSAMRSA、PRSPPRSP、 難辯梭狀芽孢桿菌。難辯梭狀芽孢桿菌。-內(nèi)酰胺類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 4849碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi) 腎脫氫肽酶抑制劑腎脫氫肽酶抑制劑 制劑名稱(chēng)制劑名稱(chēng) * *亞胺培南亞胺培南imipenemimipenem

46、西司他丁西司他丁cilastatincilastatin 泰能泰能tienemtienem *帕尼培南panipemem 倍他米隆bectamipron 克倍寧carbenin * *美洛培南美洛培南meropenemmeropenem 不需與腎肽酶不需與腎肽酶抑制劑同用抑制劑同用 美平，倍能美平，倍能merremmerrem *比阿培南Biapenem不需與腎肽酶抑制劑同用安信*厄他培南Ertapenem 不需與腎肽酶抑制劑同用 Invanz 怡萬(wàn)之臨床應(yīng)用的碳青霉烯類(lèi)抗生素臨床應(yīng)用的碳青霉烯類(lèi)抗生素 頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi) 氧頭孢烯類(lèi)氧頭孢烯類(lèi)：氟氧頭孢（氟氧頭孢（MRS

47、AMRSA）、）、拉氧頭孢拉氧頭孢 作用與三代頭孢相當(dāng)，作用與三代頭孢相當(dāng)，對(duì)銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌作用較差；對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性菌的作用比頭孢噻吩、頭孢唑啉和青霉素弱。對(duì)腸球菌、非發(fā)酵菌無(wú)效。 頭霉素類(lèi)：頭霉素類(lèi)： ( (G G+ +、 G G- -，耐酶，耐酶) ) 頭孢西?。侯^孢西丁：+ +( (抗厭氧菌、淋病雙球菌抗厭氧菌、淋病雙球菌) )盆腔炎一線(xiàn)治盆腔炎一線(xiàn)治 療藥物，也用于治療混合感染，包括糖尿病足療藥物，也用于治療混合感染，包括糖尿病足 頭孢替坦：頭孢替坦：+ +( (抗厭氧菌、淋病雙球菌抗厭氧菌、淋病雙球菌) ) 頭孢美唑：頭孢美唑：抗抗ESBLESBL菌、革

48、蘭氏陽(yáng)性厭氧菌、革蘭氏陽(yáng)性厭氧 菌菌( (消化球菌、消化鏈球菌消化球菌、消化鏈球菌) ) 頭孢米諾：頭孢米諾：皮試皮試 5051 頭霉素類(lèi)、氧孢烯類(lèi)頭霉素類(lèi)、氧孢烯類(lèi)分代分類(lèi)中文名外文名縮寫(xiě)第二代第二代頭霉素類(lèi) 頭孢西丁Cefoxitin CFX頭孢美唑CefmetazoleCMZ頭孢替坦CefotetanCTT第三代第三代 頭霉素類(lèi)頭霉素類(lèi) 頭孢米諾頭孢米諾 CefminoxCefminox CMNCMN氧頭孢烯類(lèi) 拉氧頭孢拉氧頭孢 LatamoxefLatamoxef LMOXLMOX氟氧頭孢 Flomoxef FMCX抗菌譜與相應(yīng)的二、三代頭孢烯相仿，但它們的特點(diǎn)為對(duì)脆弱類(lèi)桿菌等厭氧菌具

49、有良好的抗菌活性，且對(duì)多數(shù)ESBL穩(wěn)定。 非典型非典型-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 單環(huán)菌素類(lèi)：?jiǎn)苇h(huán)菌素類(lèi)：氨曲南氨曲南、卡蘆莫南、奧西莫南、卡蘆莫南、奧西莫南 ( (G G、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶，抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶， 對(duì)厭氧菌對(duì)厭氧菌 無(wú)效無(wú)效) ) 定位？定位？-內(nèi)酰胺酶抑制劑：內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦， 具有具有內(nèi)酰胺環(huán)，競(jìng)爭(zhēng)抑制。內(nèi)酰胺環(huán)，競(jìng)爭(zhēng)抑制。-內(nèi)酰胺類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 52藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)對(duì)對(duì)G+菌菌敏感性敏感性溶血性溶血性鏈球菌鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌MSSAMRSA表皮表皮葡萄球葡萄球菌菌糞腸糞腸球菌球菌屎腸屎腸球菌球

50、菌李斯李斯特菌特菌亞胺培南亞胺培南+- -+ +美羅培南美羅培南+- -+ +- -+多尼培南多尼培南+- -+ +- -+厄他培南厄他培南+- -+- - -+ +頭孢西丁頭孢西丁+- -+ +- - - -氨曲南氨曲南-注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定或敏感菌耐藥不確定或敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示臨床無(wú)效或敏感菌表示臨床無(wú)效或敏感菌30%30%，空白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。53藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)對(duì)對(duì)G-菌菌敏感性敏感性大腸埃希大腸埃希菌及肺炎菌及肺炎克雷伯菌克雷伯菌產(chǎn)產(chǎn)ES

51、BL大大腸埃希菌腸埃希菌及肺炎克及肺炎克雷伯菌雷伯菌產(chǎn)產(chǎn)KPC大大腸埃希菌腸埃希菌及肺炎克及肺炎克雷伯菌雷伯菌銅綠銅綠假單假單胞菌胞菌不動(dòng)不動(dòng)桿菌桿菌奇異奇異及普及普通變通變形桿形桿菌菌洋蔥洋蔥伯克伯克霍爾霍爾德菌德菌亞胺培南亞胺培南+- -+ +- -美羅培南美羅培南+ + +多尼培南多尼培南+- -+ + +厄他培南厄他培南+- - - -+- -頭孢西丁頭孢西丁+- - - - -+- -氨曲南氨曲南+- -+ +- -+- -注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定或敏感菌耐藥不確定或敏感菌30%-30%-6

52、0%60%，“- -”表示臨床無(wú)效或敏感菌表示臨床無(wú)效或敏感菌30%30%，空白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。54-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑 阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸（克拉維酸（強(qiáng)力阿莫仙、安奇）強(qiáng)力阿莫仙、安奇） 派拉西林派拉西林/ /他唑巴坦（他唑巴坦（特治星、康得力）特治星、康得力） 替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 派拉西林派拉西林/ /舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/ /舒巴坦舒巴坦 美洛西林鈉美洛西林鈉+ +舒巴坦（舒巴坦（凱韋可）凱韋可） 頭孢哌酮鈉頭孢哌酮鈉/ /舒巴坦鈉（舒巴坦鈉（舒普深、海舒必）舒普深、

53、海舒必）55-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)藥代特征藥代特征藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)T1/2(h)T1/2(h)主要清除途徑主要清除途徑青霉素G 0.6腎青霉素V鉀1腎、肝苯唑西林0.51.0腎、肝氯唑西林0.6腎氨芐西林1腎、肝阿莫西林11.3腎、肝羧芐西林0.1腎替卡西林1.2腎呋芐西林1腎哌拉西林0.61腎、肝阿洛西林0.71.1腎美洛西林11.2腎美西林0.5腎56頭孢唑啉11.5腎頭孢拉定1腎頭孢氨芐0.61腎頭孢羥氨芐1.5腎頭孢孟多0.51.2腎頭孢呋辛1.11.4腎頭孢克洛腎、肝頭孢尼西4.4腎頭孢替安0.61.1腎頭孢噻肟1.2腎頭孢克肟3.34腎頭孢哌酮1.7肝、腎頭孢他啶1.7腎、肝頭孢曲松7

54、8腎、肝頭孢唑肟1.71.9腎頭孢地嗪24.2腎頭孢甲肟0.91腎頭孢泊肟2.1腎頭孢地尼1.52腎頭孢吡肟2腎藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)T1/2(h)主要清除途徑主要清除途徑57頭孢西丁0.8腎頭孢米諾2.5腎拉氧頭孢2.53.5腎亞胺培南/西司他丁鈉1腎美羅培南1腎氨曲南1.8腎派拉西林/舒巴坦1腎派拉西林/他唑巴坦0.71.2腎阿莫西林/克拉維酸1腎阿莫西林/舒巴坦1腎氨芐西林/舒巴坦1腎替卡西林/克拉維酸1.34腎頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉11.7腎藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)T T1/21/2(h)(h)主要清除途徑主要清除途徑58-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)- -給藥方案給藥方案 t t1/21/2 短短 無(wú)明顯無(wú)明顯

55、PAEPAE 時(shí)間依賴(lài)性抗生素時(shí)間依賴(lài)性抗生素 T TCMIC CMIC = 40-60%= 40-60% 日劑量：日劑量：bid-qid iv drip NS,bid-qid iv drip NS,靜脈給藥?kù)o脈給藥 -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 59-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng) 過(guò)敏問(wèn)題過(guò)敏問(wèn)題 穩(wěn)定性：溶媒、酸堿藥物穩(wěn)定性：溶媒、酸堿藥物 ADR60 過(guò)敏問(wèn)題過(guò)敏問(wèn)題 青霉素類(lèi)：青霉素類(lèi)：無(wú)論何種給藥途徑，用前心須做皮試無(wú)論何種給藥途徑，用前心須做皮試 青霉素是引起過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的藥物青霉素是引起過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的藥物（1%-1%- 10% 10%）易發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。）易發(fā)生速發(fā)型過(guò)

56、敏反應(yīng)。 頭孢類(lèi)頭孢類(lèi)（1%-3%1%-3%，碳青霉烯類(lèi)也有類(lèi)似的比例），碳青霉烯類(lèi)也有類(lèi)似的比例） 與青霉素類(lèi)有與青霉素類(lèi)有部分交叉過(guò)敏反應(yīng)部分交叉過(guò)敏反應(yīng)；1%-7%1%-7%對(duì)青霉素對(duì)青霉素敏的患者對(duì)頭孢類(lèi)、敏的患者對(duì)頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)也過(guò)敏。碳青霉烯類(lèi)也過(guò)敏。 用藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)：頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)用藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)：頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)或其它藥物過(guò)敏史或其它藥物過(guò)敏史; ; 有青霉素、其它有青霉素、其它-內(nèi)酰胺類(lèi)及其它藥物過(guò)敏史者，內(nèi)酰胺類(lèi)及其它藥物過(guò)敏史者，有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎謹(jǐn)慎使用本類(lèi)藥物。使用本類(lèi)藥物。 禁用于：禁用于：對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)抗

57、生素有過(guò)敏史對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)抗生素有過(guò)敏史有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。 皮試？皮試液？皮試？皮試液？61不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是應(yīng)常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時(shí)應(yīng)注意。用二、三、四代頭孢菌素時(shí)應(yīng)注意。 腎毒性：腎毒性：氨基糖苷類(lèi)與一代頭孢合用時(shí)氨基糖苷類(lèi)與一代頭孢合用時(shí)，可加重前者的，可加重前者的腎毒性。注意監(jiān)測(cè)腎功能。腎毒性。注意監(jiān)測(cè)腎功能。 出血的傾向：出血的傾向：具有具有硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素在體側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干擾維生素內(nèi)干擾維生素K

58、 K合成和活化合成和活化；廣譜頭孢菌素有抑制正廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素常腸道菌群產(chǎn)生維生素K K，影響凝血機(jī)制；，影響凝血機(jī)制； 7 7位碳原位碳原子的取代基中有子的取代基中有- -COOH COOH 的頭孢菌素可抑制血小板聚集。的頭孢菌素可抑制血小板聚集。 戒酒硫樣反應(yīng)：戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。62引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物 頭孢菌素類(lèi)：頭孢菌素類(lèi)：頭孢哌酮、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、

59、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢氨芐等，其中以頭孢哌酮頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多。 化學(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點(diǎn)：是在其母核7氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的3位上有甲硫四氮唑甲硫四氮唑。 另外：甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脈、格列本脈、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。63頭孢唑頭孢唑林林64溶媒與輸液的穩(wěn)定性溶媒與輸液的穩(wěn)定性 青霉素水溶液的最適青霉素水溶液的最適pH范圍范圍6.0 6.8，偏離這一偏離這一PH，青，青霉素鈉水解加速，霉素鈉水解加速，殺菌效能降低。殺菌效能降低。 在不同溶媒內(nèi)的含量在不同溶媒內(nèi)的含量變化見(jiàn)右表：變

60、化見(jiàn)右表：時(shí)間時(shí)間（h）5%葡萄葡萄糖注射液糖注射液10%葡萄葡萄糖注射液糖注射液0.9%氯化氯化鈉注射液鈉注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素的最佳溶媒：青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化鈉注射液的氯化鈉注射液65 輸液輸液pHpH值與溶解度值與溶解度 溶解頭孢唑啉鈉頭孢唑啉鈉應(yīng)使用pH值4.5的溶媒，用GNS或5%-10GS直接溶解頭孢菌素，極易造成混濁或沉淀極易造成混濁或沉淀現(xiàn)象現(xiàn)象。頭孢唑啉鈉頭孢唑啉鈉+GS-出現(xiàn)白色結(jié)晶。pH3.14,混濁。 頭孢哌酮頭孢哌酮+GS-常見(jiàn)難溶現(xiàn)象。是GS較低pH值環(huán)