非計劃再次手術管理制度與管理流程

1、-作者xxxx-日期xxxx非計劃再次手術管理制度與管理流程【精品文檔】天全縣人民醫(yī)院關于下發(fā)非計劃再次手術相關管理制度與管理流程的通知醫(yī)院各科室：為進一步促進手術科室醫(yī)療質量持續(xù)改進，提高手術安全性，減少非計劃再次手術的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全，按照二級綜合醫(yī)院評審評價標準（2012年版）實施細則標準及相關規(guī)定，制定非計劃再次手術相關管理制度與管理流程?，F下發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 非計劃再次手術相關管理制度一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者

2、病情發(fā)展或出現嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。二、非計劃再次手術由醫(yī)務科和護理部協(xié)作管理，負責非計劃再次手術病例的監(jiān)控，組織再次手術調查、評估、干預等工作。手術室、各手術科室實行非計劃再次手術登記管理。三、各手術科室必須嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度及手術分級管理制度，術前應做好患者病情、手術指征及手術（包括麻醉）風險的全面評估。四、實施非計劃再次手術時，科室必須主動上報，上報時間視病情急危而定，術前2小時或術后2小時由科主任或高級職稱家屬人員首次非書面上報醫(yī)務科或院總值班，內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫(yī)師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術

3、前準備采取的措施，術中及術后可能出現的問題及處置預案等），總值班接到報告后，于次日內報告醫(yī)務科。術后第二天由經治醫(yī)師填寫天全縣人民醫(yī)院非計劃再次手術病例報告書（見附表），經科室主任（或副主任、高級職稱人員）簽字確認后上報醫(yī)務科，醫(yī)務科接到報告后48小時內組織有關專家開展評估工作。五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估和處置預案，手術和麻醉知情同意書的簽署。六、科室必須建立非計劃再次手術專項管理登記本，記錄內容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。七、手術科室應做好患者及家屬的溝通工

4、作，避免出現因溝通不及時或不充分發(fā)生糾紛。 “非計劃再次手術”管理流程科室上報非計劃再次手術上報表醫(yī)務科 學術委員會核實患者情況后通報持續(xù)信息發(fā)布相關臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務科護理部院長跟蹤再次手術過程病歷資料完整監(jiān)管術后會診、護理、合并癥治療預后科室總結持續(xù)改進案例討論、總結指示必要時配合改進措施、持續(xù)改進 非計劃再次手術監(jiān)測制度1、本制度所指的非計劃再次手術，是指某位患者原手術的直接或間接并發(fā)癥導致的再次手術。2、非計劃再次手術是手術科室質量管理的重點，手術科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。

5、以杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。3、實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4、完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術與介入醫(yī)囑（急診搶救手術除外）5、加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：術前環(huán)節(jié): 開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續(xù)時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術同意書、輸血同意書、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術安全核對表（患

6、者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術之前）內容完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。術中環(huán)節(jié): 按照手術安全核對表查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術記錄在24小時內完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。6、凡同一次住院再次手術，應一律在進行再次手術之前上報醫(yī)務科，對于緊急手術應當在準備手術的同時上報，由醫(yī)務科調查確定再次手術是否為非

7、計劃再次手術。7、非計劃再次手術的管理由醫(yī)務科牽頭，護理部、麻醉科及各手術科室等協(xié)作管理，醫(yī)務科負責再次手術病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術的調查、干預等工作。8、各手術科室同一病人一次住院期間的再次手術必須主動上報，并填寫非計劃再次手術登記本（見附件1），填寫非計劃再次手術上報表（見附件2）報醫(yī)務科，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經查實，將按醫(yī)院有關規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。9、醫(yī)務科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現和預警再次手術的發(fā)生。10、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行

8、認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋給有關科室認真整改。12、醫(yī)生要加強三基三嚴訓練，按照醫(yī)院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術， 13、嚴格實行手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權的的條件之一。 如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術”，延遲半年授權；發(fā)生技術事故，則對手術資格降級處理。附件一、天全縣人民醫(yī)院非計劃再次手術登記本附件二、天全縣人民醫(yī)院非計劃再次手術上報表【精品文檔】附件一：天全縣人民醫(yī)院非計劃再次手術登記本住院號姓名手術名稱手術時間再次手術名稱再次