膝骨關(guān)節(jié)病的手術(shù)治療進(jìn)展

1、膝骨關(guān)節(jié)病的手術(shù)治療進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院 蔡宏 一、概述 骨性關(guān)節(jié)炎的治療策略，可以用一個(gè)金字塔形的圖示清晰的描述。在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，絕大多數(shù)患者屬于金字塔底部的輕中度骨性關(guān)節(jié)炎。通過(guò)健康教育，自我管理以及藥物治療等方式，就可以為這些骨性關(guān)節(jié)炎的患者提供很好的治療，而只有少數(shù)金字塔尖的重度骨性關(guān)節(jié)炎患者才需要手術(shù)治療。 如果要對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎做個(gè)簡(jiǎn)單總結(jié)的話。最為有效地方法是普及宣傳股性關(guān)節(jié)炎的知識(shí)。早期的預(yù)防和早期管理。其次是科學(xué)的治療，要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)而不是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。如果診斷了骨性關(guān)節(jié)炎，首先要進(jìn)行綜合的保守治療，多數(shù)的患者可以取得滿意的效果，而嚴(yán)重的患者，采用手術(shù)治療是最好

2、的方式并且可以取得優(yōu)異的長(zhǎng)期效果。 在具體講述手術(shù)治療之前，先簡(jiǎn)單的回顧膝骨關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國(guó)類風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。首先要有膝關(guān)節(jié)的疼痛，其次 x 片顯示有骨贅增生。最后如果患者有三條中的任意一條即可以診斷。比如年齡大于 50 ，受累的膝關(guān)節(jié)小于 30 分鐘晨僵。這也是為了和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別，或者伴有骨擦音。 根據(jù) 2012 年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎治療策略的文章可以看到，選擇使用外科手術(shù)治療主要是根據(jù)患者的癥狀，功能障礙狀況以及放射學(xué)上的嚴(yán)重程度和患者的年齡。這也就是說(shuō)明手術(shù)的選擇是一個(gè)綜合考量的結(jié)果。醫(yī)生要清楚地認(rèn)識(shí)手術(shù)的目的以及手術(shù)所能達(dá)到的治療效果，這樣才能滿足患者

3、的要求。 膝骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療的方式，大致可以包括關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)，截骨矯形手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)等等。其中關(guān)節(jié)置換又可以分為部分的關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換。 二、病例一 首先，我們從一個(gè)病例來(lái)了解膝骨性關(guān)節(jié)病手術(shù)治療的策略。這是一例女性， 52 歲，體重指數(shù) 26.1 ，略有超重，主要的癥狀是左膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯明顯，尤其是下樓時(shí)，平地行走跑步等等沒(méi)有明顯的疼痛。在查體上：浮髕陽(yáng)性，磨髕試驗(yàn)陽(yáng)性。對(duì)于這樣的患者，除了詳細(xì)的詢問(wèn)病史以外，要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)全面的體格檢查，以明確膝關(guān)節(jié)疼痛的部位，除此以外還需要進(jìn)行特殊的檢查。下面就是患者的 X 片，從側(cè)位片上看，髕骨的位置基本正常，髕骨關(guān)節(jié)間隙尚可。這時(shí)我們

4、還需要拍攝髕骨關(guān)節(jié)的軸位片。在軸位片中，我們可以看到髕骨略有傾斜，外側(cè)的髕骨關(guān)節(jié)間隙略有狹窄。但仍然不能很好地反映軟骨面的情況。因此對(duì)于這樣的患者，我們應(yīng)該建議進(jìn)一步進(jìn)行核磁檢查。 在患者的核磁中，我們可以看到除了關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量的積液以外。髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨退變明顯。因此可以診斷為 膝髕骨關(guān)節(jié)炎。 我們?cè)\斷髕骨關(guān)節(jié)炎的依據(jù)是：患者出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)疼痛的典型癥狀，比如先下樓疼 ； 查體有磨髕試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有一定的關(guān)節(jié)積液 ； X 片髕骨對(duì)合稍差，有傾斜 而核磁檢查髕骨關(guān)節(jié)軟骨退變。在治療上可以選擇關(guān)節(jié)鏡治療。對(duì)于這類患者除了手術(shù)之外必須注重骨關(guān)節(jié)病的教育，減輕體重，改變生活方式，以及可以使用一些營(yíng)養(yǎng)軟骨

5、類的藥物，對(duì)這樣的患者是有一定的綜合治療的價(jià)值的。 那為什么要選擇關(guān)節(jié)鏡的治療呢？因?yàn)閷?duì)于以上這些患者有明顯的軟骨的退變，又存在髕骨軌跡的問(wèn)題?？梢酝ㄟ^(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)剝脫的軟骨進(jìn)行修整。同時(shí)可以松解髕骨的外側(cè)支持帶，這樣有助于改善髕骨傾斜的狀況以減少由于外側(cè)應(yīng)力增高導(dǎo)致的髕骨關(guān)節(jié)的退變。其實(shí)在很多的臨床病例中，尤其是中年的婦女，早期的骨性關(guān)節(jié)炎往往是單間室的，通常最常見(jiàn)發(fā)生的部位也是髕骨關(guān)節(jié)，因此最常出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)癥狀是上下樓梯時(shí)出現(xiàn)疼痛。 三、病例二 這是另外一例骨性關(guān)節(jié)炎的病例。男性， 64 歲，右膝關(guān)節(jié)發(fā)生頻繁的絞鎖，行走時(shí)有一定的限制。有間斷的輕度疼痛。在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度 0 度 1

6、30 度。髕磨試驗(yàn)陽(yáng)性，在髕上囊可以摸到硬化的結(jié)節(jié)并且可以推動(dòng)，內(nèi)側(cè)間隙有輕度壓疼。對(duì)于這樣的病例又有何特點(diǎn)呢？我們應(yīng)該如何診斷和治療呢？通過(guò)他的側(cè)位 x 片我們也可以看到在髕上囊有一個(gè)高密度的影，可能是一個(gè)游離體，這也可以來(lái)解釋這個(gè)患者頻繁發(fā)生的 絞 鎖以及他的髕骨關(guān)節(jié)間隙明顯的狹窄?；颊呖赡芤呀?jīng)出現(xiàn)比較明顯的髕骨關(guān)節(jié)炎。 這個(gè)病例應(yīng)該診斷為：膝骨性關(guān)節(jié)炎，并伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 依據(jù)是： 1. 老年男性，膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖 ； 2. 磨髕試驗(yàn)陽(yáng)性，內(nèi)側(cè)間隙壓疼； 3.X 片 :K-L 3 分，也就是中重度骨性關(guān)節(jié)炎，髕上囊游離體 。 治療：選擇關(guān)節(jié)鏡治療。手術(shù)后進(jìn)行骨關(guān)節(jié)病教育，控制體重，改變

7、生活方式，疼痛若不能通過(guò)生活方式來(lái)控制可使用藥物治療（ NSAIDs ）。 四、關(guān)節(jié)鏡治療 什么樣的膝骨性關(guān)節(jié)病適合關(guān)節(jié)鏡治療呢？只有兩種情況適合。一是游離體引起的反復(fù)絞鎖的患者。第二是明確的引起關(guān)節(jié)疼痛的半月板損傷。很多老年的患者進(jìn)行核磁檢查以后都有半月板損傷甚至是交叉韌帶的損傷，但多數(shù)損傷是關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致的。它是一種伴隨性損傷而不是外傷型損傷。這和年輕人運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的半月板損傷，引起疼痛是不一樣的。因此在老年人中引起膝關(guān)節(jié)疼痛的原因常是關(guān)節(jié)炎而往往不是磨損性半月板損傷。 關(guān)于關(guān)節(jié)鏡在膝骨性關(guān)節(jié)炎治療中的作用曾經(jīng)有很多的爭(zhēng)議，但是經(jīng)過(guò)很多高質(zhì)量的研究后，目前已經(jīng)基本達(dá)成了共識(shí)。 2008 年在新

8、英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的一篇隨機(jī)對(duì)照研究文章是最有影響力的文章之一。作者選取中度至重度的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡治療和藥物治療及物理治療效果比較，它們的結(jié)果無(wú)顯著性差異。因此目前不建議對(duì)中度至重度的膝骨性關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。僅在出現(xiàn)在前面提到的游離體和半月板損傷時(shí)再來(lái)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)。 五、截骨矯形 截骨矯形手術(shù)也是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式之一。它主要針對(duì)年輕的單間室病變。引起疼痛的患者，可能是內(nèi)翻膝也可能是外翻膝，這樣的患者都可以考慮截骨矯形手術(shù)。 （一）內(nèi)翻膝 內(nèi)翻膝通常采用脛骨高位截骨。這種手術(shù)方式最早是 Mark B. Coventry 介紹的。膝內(nèi)翻的原

9、因可能是因?yàn)閮?nèi)側(cè)半月板損傷而進(jìn)行半月板切除術(shù)以后。這種手術(shù)的患者通常是年輕患者，不適合進(jìn)行全膝置換。對(duì)于這樣的患者如果進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換，在以后的時(shí)間里，可能要進(jìn)行反復(fù)翻修。 術(shù)前需要對(duì)這樣的患者拍攝站立位的下肢全長(zhǎng)片。通過(guò)下肢全長(zhǎng)片，可以了解下肢力線的情況，并且判斷患者究竟是處于內(nèi)翻還是外翻，測(cè)量?jī)?nèi)翻的角度，以及可以觀察力線通過(guò)膝關(guān)節(jié)的情況。 脛骨高位截骨術(shù)需要在透視下進(jìn)行。首先，可以在脛骨的內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)向針，根據(jù)事先的測(cè)量和設(shè)計(jì)進(jìn)行截骨。用特殊設(shè)計(jì)的截骨測(cè)量器確定截骨量。通常我們認(rèn)為 1mm 的厚度的骨量能糾正一度的角度。之后使用特殊的內(nèi)固定裝置對(duì)骨骼末端進(jìn)行固定，并植骨，等待骨折的愈合。 根

10、據(jù)最新的報(bào)告脛骨高位截骨術(shù)可以取得較好的結(jié)果，大約 75%-80% 的患者可以推遲 5-10 年進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。而有 50%-60% 的患者甚至可以推遲 15 年左右，這對(duì)于 30-40 歲的中年人而言是非常有價(jià)值的。 （二）外翻膝 還有一種情況是外翻膝，通常是由于外側(cè)半月板切除后導(dǎo)致的?；蛘呤且部梢杂晒晒峭鈧?cè)髁發(fā)育畸形導(dǎo)致的。它的病變也通常局限于外側(cè)的間室，患者也往往比較年輕，有疼痛的癥狀。 外翻膝究竟是采用股骨側(cè)截骨還是脛骨側(cè)截骨存在一定的爭(zhēng)議。根據(jù)多數(shù)醫(yī)生遵循的觀點(diǎn)，對(duì)于需要糾正中到重度畸形的患者采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)抻開(kāi)截骨的方式，要比股骨內(nèi)側(cè)閉合截骨更加簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確性更高。但是對(duì)于畸形很輕的患

11、者可以采脛骨內(nèi)側(cè)閉合截骨的方式，這樣更有利于康復(fù)和愈合。 幻燈片 23 圖示是上邊這篇文獻(xiàn)也就是普度醫(yī)生寫的文章中，描述的外翻膝的線條圖以及在假骨上演示的股骨遠(yuǎn)端髁上抻開(kāi)截骨術(shù)。這同樣需要使用特殊的測(cè)量抻開(kāi)間隙大小的工具。 幻燈片 24 是術(shù)前外翻膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行股骨遠(yuǎn)端髁上高位截骨術(shù)后的影像學(xué)資料。我們可以看到力線的糾正是十分滿意的。同時(shí)類似于內(nèi)翻膝的脛骨高位截骨也需要使用一些特殊內(nèi)固定物裝置并且需要進(jìn)行植骨以等待患者的骨性愈合。 六、關(guān)節(jié)置換 除了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和截骨手術(shù)以外，使用最多的手術(shù)治療方式還是關(guān)節(jié)置換。膝關(guān)節(jié)置換分為部分膝關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換。 （一）部分膝關(guān)節(jié)置換 部分膝關(guān)節(jié)置

12、換適用于單間室的病變，這種單間室的骨性關(guān)節(jié)炎可以累及內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室或者單純是髕骨關(guān)節(jié)的間室。 幻燈片 26 的 這兩張圖來(lái)自于美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)的網(wǎng)頁(yè)。左側(cè)的圖是一個(gè)正常的膝關(guān)節(jié)的解剖概要，而右側(cè)的圖則對(duì)比了全膝關(guān)節(jié)置換和部分膝關(guān)節(jié)置換，也稱為單髁置換。 幻燈片 27 的 這兩張圖也同樣來(lái)自于美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)的網(wǎng)頁(yè)，他們很好地反映了單間室置換的適應(yīng)證。左側(cè)的圖示中，一例為全關(guān)節(jié)的軟骨損壞，適合進(jìn)行全膝置換。而兩外一側(cè)的單側(cè)間室的軟骨損壞適合進(jìn)行單髁置換。右側(cè)的圖例顯示一例內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行了內(nèi)側(cè)髁的關(guān)節(jié)置換。 幻燈片 28 這一例是內(nèi)外側(cè)間室都有嚴(yán)重的退變，特別是外側(cè)的間室更重。

13、我們可以看到內(nèi)外側(cè)間室在影像學(xué)上幾乎都出現(xiàn)了明顯的狹窄。而外側(cè)間室的關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)完全的消失。這個(gè)病人如果要拍攝膝關(guān)節(jié)的側(cè)位片，很有可能同時(shí)也伴有嚴(yán)重的髕骨關(guān)節(jié)炎。因此對(duì)于這樣的患者是適合進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換的而不是單間室的關(guān)節(jié)置換。 另外一種比較少見(jiàn)的手術(shù)是髕骨關(guān)節(jié)置換，也屬于部分膝關(guān)節(jié)置換或者單間室的關(guān)節(jié)置換。它適合于單純的髕骨關(guān)節(jié)炎的患者。在臨床上這一類患者并不少見(jiàn)，只是通常不容易明確的診斷，而且這些患者多為年輕的患者，對(duì)于手術(shù)的需求也相對(duì)較少。同時(shí)這些手術(shù)的治療方式也有一定的局限性，長(zhǎng)期的效果還不是非常的確定。 幻燈片 30 是在英國(guó)國(guó)家登記系統(tǒng)中的一個(gè)關(guān)節(jié)的登記系統(tǒng)?？梢钥吹襟x骨關(guān)節(jié)置換或

14、者是單髁置換相較于全膝關(guān)節(jié)置換，它的中長(zhǎng)期失敗率更高?？赡艿脑蚴沁M(jìn)行部分膝關(guān)節(jié)置換的患者通常是年輕活躍的患者，其次由于部分膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證相對(duì)比較嚴(yán)格，可能有選擇錯(cuò)適應(yīng)證的情況。再有就手術(shù)數(shù)量而言，髕骨關(guān)節(jié)置換和單髁置換數(shù)量要遠(yuǎn)低于全膝關(guān)節(jié)置換。而在手術(shù)技術(shù)，假體設(shè)計(jì)等方面，還存在著一定的不足，所以對(duì)于部分膝關(guān)節(jié)置換的話，我們應(yīng)該更加慎重。 同樣在幻燈片 31 這張表格中，也顯示了在選擇進(jìn)行部分膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，它的遠(yuǎn)中長(zhǎng)期的效果不如全膝關(guān)節(jié)的置換。因此對(duì)部分膝關(guān)節(jié)置換要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。 （二）全膝關(guān)節(jié)置換 對(duì)于有重度骨性關(guān)節(jié)炎的患者，如果膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙，則適合進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換。 讓我

15、們?cè)倥e一例。女性， 55 歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限 7 年，右膝更加明顯。通過(guò)體格檢查，我們可以看到右側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度只有 10-80 度。髕磨實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。患者過(guò)伸過(guò)屈時(shí)有明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)內(nèi)側(cè)也有壓痛。 幻燈片 34 是術(shù)前的 X 片。通常我們需要拍攝患者雙下肢的全長(zhǎng)片以了解整體的下肢力線，患膝正側(cè)位片了解局部骨贅增生的情況以及骨缺損的情況、后髁骨贅等等。拍攝髕骨的軸位片有助于我們了解患者髕骨關(guān)節(jié)的情況。 然后我們會(huì)在 X 片上測(cè)量力線以決定截骨的位置以及可能出現(xiàn)的骨缺損的情況，做好充分的術(shù)前計(jì)劃。有條件的情況下，應(yīng)該大致估計(jì)假體的大小。 幻燈片 36 是測(cè)量股骨側(cè)的外翻角以及決定開(kāi)髓點(diǎn)

16、的位置，這也是術(shù)前計(jì)劃非常重要的部分。因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)置換的手術(shù)當(dāng)中，由于股骨頭我們不能很明確的觸及以及估計(jì)到。因此我們要利用股骨的外翻來(lái)確定股骨截骨的位置。 幻燈片 37 是通過(guò)周密的術(shù)前計(jì)劃以及精確的手術(shù)操作，我們可以在術(shù)后拍攝下肢的全長(zhǎng)片?；颊咝g(shù)后可以獲得非常滿意的力線。這種滿意的力線有助于用力平均的分布在假體上，這樣可以延長(zhǎng)關(guān)節(jié)使用的時(shí)間。 在我國(guó)，由于膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者往往就診接受手術(shù)治療的時(shí)間相對(duì)比較晚，因此我們經(jīng)常能見(jiàn)到像和平 38 圖示中所顯示的這種嚴(yán)重內(nèi)翻膝的情況。通常這樣的患者已經(jīng)患病多年，有行走困難，往往需要拄拐或者支具等等行走。而這種嚴(yán)重的內(nèi)翻膝會(huì)合并有骨缺損的情況，同時(shí)也

17、會(huì)存在內(nèi)外側(cè)韌帶的不平衡，往往會(huì)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)韌帶的攣縮以及有由于嚴(yán)重的內(nèi)翻導(dǎo)致外側(cè)支持結(jié)構(gòu)的延長(zhǎng)。因此對(duì)于這樣的患者處理起來(lái)比較復(fù)雜。我們一方面要處理骨缺損的問(wèn)題，另一方面要恢復(fù)內(nèi)外側(cè)軟組織的平衡。因此要需要一些特殊的假體，或特殊的技術(shù)手段。 對(duì)于這樣的患者，我們更需要做充分的術(shù)前計(jì)劃。這個(gè)術(shù)前計(jì)劃就包括對(duì)于手術(shù)中可能出現(xiàn)的骨缺損如何處理，如何來(lái)平衡內(nèi)外側(cè)軟組織，以及需要采用什么樣的假體。才能使得患者在術(shù)后恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并使用更長(zhǎng)的時(shí)間。 我們對(duì)這種小于 10mm 的骨缺損采用自體結(jié)構(gòu)性植骨的方式，這也是一種相對(duì)被大家公認(rèn)的一種處理方式。通過(guò)自體的結(jié)構(gòu)性植骨再加上螺釘?shù)墓潭ǎ梢孕迯?fù)局部的骨缺損

18、。而這種術(shù)后的植骨塊愈合也非?？臁Ｓ跋駥W(xué)也顯示假體有良好的位置。 在術(shù)后的隨訪當(dāng)中，我們可以發(fā)現(xiàn)患者從手術(shù)前的僵硬的狀態(tài)恢復(fù)到一個(gè)比較好的活動(dòng)的功能。他的膝關(guān)節(jié)可以屈曲到 115-120 度左右，而在伸直位可以完全伸直。對(duì)于這樣的患者，可以預(yù)期有一個(gè)良好的遠(yuǎn)期的結(jié)果。 除了常規(guī)切口的全膝關(guān)節(jié)置換以外，微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換一度也比較盛行。最初尋求微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換醫(yī)生的目的是為了減少膝關(guān)節(jié)置換的創(chuàng)傷，希望患者康復(fù)的更快，因此微創(chuàng)不僅僅是小切口，減少對(duì)伸膝裝置的干擾，有助于患者更快的康復(fù)，才是微創(chuàng)手術(shù)的意義所在。在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，必須使用采用特定的微創(chuàng)器械 ，常規(guī)的器械只能完成所謂的小切口手術(shù)。但是由于

19、手術(shù)切口減小，入路發(fā)生改變，顯露顯然沒(méi)有常規(guī)手術(shù)充分，顯露顯然沒(méi)有常規(guī)手術(shù)充分，這就對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)提出更高的要求。事實(shí)證明，微創(chuàng)手術(shù)除了需要特殊器械支持外，也有很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。短期內(nèi)康復(fù)進(jìn)程加快，但是從 6 周以后情況看，已和使用常規(guī)切口手術(shù)患者無(wú)差異。相反微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥明顯增加，假體安裝的準(zhǔn)確性降低?，F(xiàn)在隨著導(dǎo)航等技術(shù)使用的愈發(fā)普遍，真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)已不多。 幻燈片 43 是微創(chuàng)手術(shù)的切口，要較常規(guī)的手術(shù)的切口短 五公分 左右。 但患者的切口長(zhǎng)短僅有美觀上的差異，并不決定患者的功能狀態(tài)以及假體的使用。同時(shí)在比較切口的時(shí)候，也一定要根據(jù)患者的體重的程度。通常一些體重指數(shù)較高的患者無(wú)法使用

20、微創(chuàng)手術(shù)。而患者只有在獲得了良好的止疼和功能以后，才會(huì)尋求更小的手術(shù)切口斑痕。因此我們必須認(rèn)識(shí)到進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換對(duì)止疼以及恢復(fù)患者的功能是最為重要的。 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后，如果下肢力線的偏差超過(guò) 3 度，已經(jīng)有很多研究表明，對(duì)于假體的生存率是由明顯的影響的。然而即使是非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，手術(shù)也只能保持 80% 左右的準(zhǔn)確度，原因就在于手術(shù)中很多力線的判斷依據(jù)是依據(jù)解剖或是對(duì)解剖的估計(jì)，往往存在著非常主觀的誤差。為了進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)置換的精確性，減少人為的判斷和誤差，膝關(guān)節(jié)導(dǎo)航技術(shù)成為良好的方案。他的優(yōu)點(diǎn)在于增加手術(shù)的精確性，減少組織損傷和出血，適于處理特定的關(guān)節(jié)畸形，適用于創(chuàng)傷內(nèi)固定術(shù)后無(wú)法放置髓

21、內(nèi)定位桿的關(guān)節(jié)置換。缺點(diǎn)是增加學(xué)習(xí)曲線，必須先熟悉如何在開(kāi)放狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換， 其次，使用導(dǎo)航也增加了 手術(shù)時(shí)間以及一些額外的額外醫(yī)療支出 。導(dǎo)航適用于已經(jīng)深刻理解了關(guān)節(jié)置換的理論和熟練掌握常規(guī)置換的醫(yī)生。 現(xiàn)在的導(dǎo)航技術(shù)也分為術(shù)中導(dǎo)航和術(shù)前導(dǎo)航?；脽羝?46 是一種最常見(jiàn)的導(dǎo)航技術(shù)，基本的原理類似于衛(wèi)星的 GPS 定位。 術(shù)中導(dǎo)航的關(guān)鍵是解剖標(biāo)記的注冊(cè)。計(jì)算機(jī)要知道膝關(guān)節(jié)各個(gè)部位的準(zhǔn)確位置，就首先需要的膝關(guān)節(jié)的各個(gè)位置進(jìn)行定義，然后計(jì)算機(jī)才可以計(jì)算他們空間位置的差異，因此注冊(cè)是非常重要的。如果注冊(cè)錯(cuò)誤，則將影響以后每一步的精確性。對(duì)于計(jì)算機(jī)而言如果輸入的數(shù)據(jù)是垃圾，輸出的也一定是垃圾。因

22、此必須要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，要準(zhǔn)確的判斷解剖的位置，這樣才會(huì)更加準(zhǔn)確的使用導(dǎo)航。 幻燈片 48 是一例有關(guān)節(jié)外畸形的骨性關(guān)節(jié)炎的患者，畸形發(fā)生在脛骨的中遠(yuǎn)端。我們可以清楚的看到由于這種畸形的存在會(huì)導(dǎo)致力線判斷上的差異。而導(dǎo)航只關(guān)注膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)等的運(yùn)動(dòng)學(xué)的中心，因此他不會(huì)受到局部的力線的影響。 在采用導(dǎo)航以后可以獲得滿意的力線，我們可以通過(guò)下肢的全長(zhǎng)片以及局部放大的圖片看到下肢的力線是非常的滿意的，預(yù)期這樣的患者可以獲得較好的長(zhǎng)期結(jié)果。 另外一種在近年開(kāi)展起來(lái)的導(dǎo)航，我們稱之為術(shù)前導(dǎo)航。具體的工作流程是先對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的 CT 或者是核磁的掃描。然后在特定的軟件中，對(duì)截骨進(jìn)行模擬，以選定假體的大小和安裝的位置。再通過(guò)關(guān)節(jié)表面的特定曲率設(shè)計(jì)的股骨脛骨的截骨導(dǎo)向裝置，然后在工廠中生產(chǎn)出患者定制型的截骨導(dǎo)向器，消毒后，可以在手術(shù)中使用。 幻燈片 51 是股骨側(cè)截骨導(dǎo)向器模塊，我們可以看到通過(guò)這個(gè)截骨導(dǎo)向器的模塊，他可以和膝關(guān)節(jié)表面的弧度完美的吻合，然后通過(guò)導(dǎo)向器上的固定釘，可以找到截骨模塊安裝的位置。這樣就避免了開(kāi)髓，髓內(nèi)定位等等操作，而且使得手術(shù)變得更加可以控制。 在安裝完截骨模塊以后，我們可以進(jìn)行截骨。在幻燈片 52 這例病人中我們可以看到他的截骨模塊是根據(jù)剛才的導(dǎo)向釘?shù)奈?/p>