米開(kāi)民治療嚴(yán)重肺部侵襲性真菌病PPT課件

1、1目錄 1. 真菌感染特點(diǎn) 2. 病例介紹 3. 本病例討論第1頁(yè)/共25頁(yè)2肺部真菌病是血液病患者的第一殺手惡性血液病化療成功的前提是重要臟器（心、肝、肺、腎、骨髓等）能耐受化療肺部真菌感染為惡性血液病的第一致死性并發(fā)癥廣譜抗生素的應(yīng)用、免疫抑制劑和激素的應(yīng)用、化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、移植等使肺部真菌感染發(fā)病率上升第2頁(yè)/共25頁(yè)31.真菌感染特點(diǎn)：兩高兩低+一快 發(fā)病率高 CAESAR研究：接受化療的血液惡性腫瘤患者，IFD的總體發(fā)生率2.1% 異基因HSCT患者侵襲性曲霉病發(fā)生率逐年上升，達(dá)10%以上 死亡率高 確診率低 實(shí)驗(yàn)室診斷率低 進(jìn)展迅速、變化快Marr KA, et al. C

2、lin Infect Dis. 2002;34(7):909-17第3頁(yè)/共25頁(yè)42.典型病例介紹五年前五年前診治情況診治情況潘XX,男, 65歲 , 因“頜下、腋窩包塊五年余”于2014-04-17入院。診斷：濾泡淋巴瘤（IV期A組）， R-CHOP6療程化療。并發(fā)癥并發(fā)癥肺部真菌感染，轉(zhuǎn)入ICU，予高檔抗生素+伏立康唑治療好轉(zhuǎn)回顧性分回顧性分析析患者粒缺、發(fā)熱、咳嗽，使用高檔抗生素?zé)o效，之后出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU?；颊咴谖铱菩夭炕颊咴谖铱菩夭緾TCT正常，未予搶先抗真菌治療，提示對(duì)正常，未予搶先抗真菌治療，提示對(duì)搶先治療的意識(shí)不足、概念不強(qiáng)搶先治療的意識(shí)不足、概念不強(qiáng)第4頁(yè)/共25頁(yè)5

3、患者復(fù)發(fā)時(shí)狀態(tài)：患者復(fù)發(fā)時(shí)狀態(tài)：一月前一月前全身淋巴結(jié)腫大，頜下LN活檢確診：濾泡淋巴瘤（IV期A組）復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后第復(fù)發(fā)后第一次治療一次治療2014-4-19 R-CHOP化療伏立康唑（口服）二次預(yù)防理由理由患者既往有患者既往有“肺部真菌病肺部真菌病”病史，化療時(shí)胸病史，化療時(shí)胸CTCT正常，正常，仍需二次預(yù)防，防止真菌病復(fù)發(fā)或新發(fā)仍需二次預(yù)防，防止真菌病復(fù)發(fā)或新發(fā)患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟(jì)因素，給予伏立康患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟(jì)因素，給予伏立康唑口服唑口服第5頁(yè)/共25頁(yè)6伏立康唑口服+伏立康唑針劑 （總療程12天）米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦比阿培南化療第6天血象正?；熼g歇3天N0.

4、04109/L化療間歇7天N0.02109/L第6頁(yè)/共25頁(yè)75-1胸部胸部CT，化療間歇第，化療間歇第6天天痰培養(yǎng)（-）第7頁(yè)/共25頁(yè)8米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦第8頁(yè)/共25頁(yè)95-15復(fù)查胸CT，化療間歇第20天第9頁(yè)/共25頁(yè)10二個(gè)特色目標(biāo)治療本例即為再次預(yù)防及診斷驅(qū)動(dòng)治療的典型實(shí)例先用伏立康唑（口服、靜脈），無(wú)效后換為米開(kāi)民一、病例特色：第10頁(yè)/共25頁(yè)11第11頁(yè)/共25頁(yè)12 再次預(yù)防（secondary antifugal prophylaxis,SAP）： 有效降低化療或干細(xì)胞移植后真菌感染的復(fù)發(fā) 既往有明確的IFD史，曾用“伏立康唑”有效 本次疾病復(fù)發(fā)，再次接受化療

5、化療后粒缺時(shí)間7天 化療時(shí)即選用既往治療有效的：伏立康唑口服 粒缺發(fā)熱后：伏立康唑靜脈 無(wú)效時(shí)換用：米卡芬凈第12頁(yè)/共25頁(yè)13能夠使患者盡早接受抗真菌治療，以保證療效能夠減少抗真菌藥物的過(guò)度應(yīng)用第13頁(yè)/共25頁(yè)14 診斷驅(qū)動(dòng)治療： 比阿培南治療無(wú)效，仍發(fā)熱 持續(xù)粒缺伴發(fā)熱 胸CT提示肺部出現(xiàn)致密影、邊界清楚的病變 未達(dá)到確診/臨床診斷的IFD第14頁(yè)/共25頁(yè)15二、藥物特色：分類(lèi)分類(lèi)代表性藥物代表性藥物中文名中文名外文名外文名抗真菌抗真菌抗生素抗生素多烯類(lèi)多烯類(lèi) 兩性霉素兩性霉素B B及衍及衍生物生物Amphotericin B Amphotericin B 及及ABLCABLC、AB

6、CDABCD、L-AmBL-AmB合成合成真菌藥真菌藥唑類(lèi)唑類(lèi)（吡咯類(lèi)）（吡咯類(lèi)）咪唑類(lèi)咪唑類(lèi)第一代第一代咪康唑咪康唑MiconazoleMiconazole第二代第二代酮康唑酮康唑KetoconazoleKetoconazole三唑類(lèi)三唑類(lèi)第三代第三代氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑FluconazoleFluconazoleItraconazoleItraconazole新一代新一代伏立康唑伏立康唑 普沙康唑普沙康唑拉夫康唑拉夫康唑VoriconazoleVoriconazoleposaconazoleposaconazoleravuconazoleravuconazole嘧啶類(lèi)嘧啶類(lèi)胞嘧啶胞

7、嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶FlucytosineFlucytosine丙烯胺類(lèi)丙烯胺類(lèi)特比萘芬特比萘芬TerbinafineTerbinafine棘白菌素類(lèi)棘白菌素類(lèi)卡泊芬凈卡泊芬凈米卡芬凈米卡芬凈阿尼芬凈阿尼芬凈CaspofunginCaspofunginMicafunginMicafunginAnidulafunginAnidulafungin為何選米開(kāi)民？第15頁(yè)/共25頁(yè)16米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細(xì)胞1,3-D-葡聚糖的合成兩性霉素B與細(xì)胞膜上的麥角醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜通透性 伏立康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟康唑阻斷細(xì)胞色素P450的催化下生成14-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成 5-FC阻止DNA

8、和蛋白質(zhì)的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質(zhì)合成細(xì)胞壁細(xì)胞膜第16頁(yè)/共25頁(yè)17療效一項(xiàng)自2010年1月1日至2011年12月31日，在2個(gè)國(guó)家6個(gè)中心進(jìn)行的回顧性研究，入選73例版粒缺發(fā)熱的惡性血液腫瘤患者，目的在于評(píng)價(jià)米卡芬凈經(jīng)驗(yàn)性治療惡性血液腫瘤患者的臨床療效及安全性Racil Z et al.Leuk Lymphoma.2013;54(5):1042-7.第17頁(yè)/共25頁(yè)18安全Pediatr Infect Dis J. 2008;27(9):820-826.Seibel NL, Schwartz C, Arrieta A, et al. Antimicrob A

9、gents And Chemother. 2005, 49( 8):331724米開(kāi)民科賽斯輕度輕度- -重度肝功能不全患者中使用無(wú)需調(diào)整重度肝功能不全患者中使用無(wú)需調(diào)整劑量劑量中度肝功能不全患者中使用需要調(diào)整劑量中度肝功能不全患者中使用需要調(diào)整劑量與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A A、他克莫司、他克莫司合用無(wú)明顯藥物間相互作用，無(wú)需調(diào)整劑合用無(wú)明顯藥物間相互作用，無(wú)需調(diào)整劑量量FDAFDA不推薦卡泊芬凈與環(huán)孢霉素不推薦卡泊芬凈與環(huán)孢霉素A A合用；卡合用；卡泊芬凈與他克莫司合用，建議適當(dāng)調(diào)整劑泊芬凈與他克莫司合用，建議適當(dāng)調(diào)整劑量量適用于兒科、老年患者適用于兒科、老年患

10、者對(duì)兒科患者可能存在明顯的肝損害對(duì)兒科患者可能存在明顯的肝損害首次給藥無(wú)需負(fù)荷劑量首次給藥無(wú)需負(fù)荷劑量首次給藥需負(fù)荷劑量首次給藥需負(fù)荷劑量第18頁(yè)/共25頁(yè)19經(jīng)濟(jì)單價(jià)單價(jià)治療治療費(fèi)用費(fèi)用/ /日日以以1515天為天為治療基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)米開(kāi)民米開(kāi)民635635元元/ /支支（50mg/50mg/支）支）100-100-150mg/d150mg/d1270-1270-19051905元元/ /天天19050-19050-2857528575元元科賽斯科賽斯25782578元元/ /支支（70mg/70mg/支）支）19971997元元/ /支支（50mg/50mg/支）支）70mg70mg1d1d

11、 50mg/d50mg/d25782578元元19971997元元/ /天天3053630536元元第19頁(yè)/共25頁(yè)20血液科進(jìn)行IFD預(yù)防的目標(biāo)人群初級(jí)預(yù)防接受異基因干細(xì)胞移植患者急性白血病初次誘導(dǎo)或挽救化療的患者預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少持續(xù)大于1周的患者伴有嚴(yán)重粒缺或接受ATG治療或造血干細(xì)胞移植的重癥再生障礙性貧血患者既往有確診或臨床診斷IFD病史的患者在真菌感染達(dá)到完全或部分緩解后，再接受化或HSCT并會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期粒缺或重度免疫抑制的患者再次預(yù)防第20頁(yè)/共25頁(yè)212009年IDSA指南對(duì)于HSCT患者粒缺期的IFD預(yù)防，推薦給予 米卡芬凈50mg/d(A-I)v米卡芬凈預(yù)防IFI復(fù)合成功

12、率顯著優(yōu)于伊曲康唑（91.9% vs 74.1%，P0.0001)v米卡芬凈耐受性和安全性較伊曲康唑更好多中心、開(kāi)放、隨機(jī)、平行對(duì)照III期臨床研究復(fù)合成功率定義為：包括開(kāi)始抗真菌治療至停藥7天內(nèi)未發(fā)生突破真菌感染的患者、開(kāi)始治療至停藥7天內(nèi)患者的生存率、治療期間未因藥物副作用或缺乏療效導(dǎo)致停藥的患者。P=0.000P=0.001P=0.004P=0.007Huang X, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Mar 30. Epub ahead of print 第21頁(yè)/共25頁(yè)22結(jié)論 惡性血液病患者面臨IFD發(fā)生率高、侵襲性曲霉及非白念珠菌感染為主、早期診斷困難、治療成功率低、病死率高等諸