第講甲亢PPT課件

1、課時目標(biāo) 1、了解疾病的病因、發(fā)病機制、臨床特點。 2、熟悉治療要點。 第1頁/共53頁概述甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是由多種原因?qū)е录谞钕偌に兀═H）分泌過多所引起的臨床綜合征。引起甲亢的病因復(fù)雜，臨床以毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病，簡稱GD)多見，多伴甲亢。 第2頁/共53頁【病因與發(fā)病機制】 本病病因尚未完全闡明。一般認(rèn)為，本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的自身免疫功能紊亂。GD是自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，與其他自身免疫性甲狀腺疾病，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、特發(fā)性黏液性水腫等有較密切聯(lián)系。本病可同時伴有其他自身免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重

2、癥肌無力、SLE、ITP、惡性貧血、萎縮性胃炎等。未經(jīng)治療的GD患者甲狀腺興奮性自身抗體(TsAb)陽性檢出率可達80%100，TSAb與促甲狀腺激素受體結(jié)合后可產(chǎn)生與促甲狀腺激素一樣的生物效應(yīng)，促使T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD。 第3頁/共53頁第4頁/共53頁 機體抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts）的免疫監(jiān)護和調(diào)節(jié)功能遺傳缺陷，當(dāng)遭受精神刺激，感染等應(yīng)激情況下，體內(nèi)免疫穩(wěn)定性遭到破壞，“禁珠”細(xì)胞失去控制，從而引起甲狀腺內(nèi)B淋巴細(xì)胞增生，在輔助T淋巴細(xì)胞（Th）的輔助下分泌大量自身抗體而致病。甲狀腺的特異性抗體即TSH受體（TRAb）包括甲狀腺抗體(TSAB)，又稱甲狀腺刺激免疫抗體（TSI），

3、第5頁/共53頁 另一類為甲狀腺刺激阻斷型抗體，又稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白(TBII)。不同濃度的TSAb和TBII及其相互作用，導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺疾病的多種生理變化。第6頁/共53頁【臨床表現(xiàn)】 本病多見于女性，各年齡組均可發(fā)病，以2040歲最為多見。一般起病緩慢，精神刺激常為重要誘因，臨床表現(xiàn)輕重不一，典型表現(xiàn)有高代謝癥候群、甲狀腺腫和眼征，但三者出現(xiàn)先后與程度常不平行。第7頁/共53頁 1T3、T4分泌過多癥候群 (1)高代謝表現(xiàn)：常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚紅潤、溫暖潮濕、多食易饑等，體重明顯下降，可有低熱。 第8頁/共53頁 (2)消化系統(tǒng)：食欲亢進、多食易饑、消瘦。少數(shù)患者可有

4、食欲減退、畏食、惡心，多見于老年人。排便次數(shù)增多或慢性腹瀉，常含較多不消化食物。重者可有肝臟大和肝功能損害。 第9頁/共53頁 (3)心血管系統(tǒng)：輕者出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促，重者可出現(xiàn)各種甲亢性心臟?。?a心動過速，竇性，90-120次，休息與睡眠仍快， b心律失常,早搏多見，多為房性，也可見陣發(fā)性與持久性新房顫，或有撲動。偶見房室傳導(dǎo)阻滯。 C心音和雜音：心音增強，心尖區(qū)第一心音亢進，常有I級收縮期雜音， d心臟肥大，擴大，甚至發(fā)生心力衰竭。 e血壓:收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，有時出現(xiàn)周圍血管征。第10頁/共53頁 (4)神經(jīng)系統(tǒng)：緊張憂慮、焦躁易怒、失眠、易激惹、言語增多、好動、注意

5、力不集中、記憶力減退，有時出現(xiàn)幻覺、狂躁，偶有精神抑郁、少語、表情淡漠?？捎猩唷⑹旨?xì)震顫，腱反射亢進。 第11頁/共53頁 (5)運動系統(tǒng)：部分患者可以出現(xiàn)甲亢性肌病、肌無力，亦可發(fā)生低鉀性周期性癱瘓。本病尚可致骨質(zhì)疏松及增生性骨膜下骨炎。 發(fā)生指端粗厚。第12頁/共53頁 (6)生殖系統(tǒng)：女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)量減少或閉經(jīng)；男性可有陽痿。可出現(xiàn)貧血，紫癜，外周白細(xì)胞及血小板降低。第13頁/共53頁 2甲狀腺腫 一般甲狀腺兩葉呈對稱性、彌漫性腫大，程度不一，腫大甲狀腺隨吞咽動作上下移動，質(zhì)軟，無壓痛。腺體上可捫及震顫，常可聽到收縮期吹風(fēng)樣血管雜音，為診斷本病的重要體征。 第14頁/共53頁

6、第15頁/共53頁第16頁/共53頁第17頁/共53頁 3眼征 突眼為本病的特異性表現(xiàn)之一，可分為單純性突眼和浸潤性突眼兩類。 第18頁/共53頁 (1)單純性突眼：眼球前突一般在18mm以內(nèi)，眼裂增寬，瞬目減少；視近物時眼球輻輳不良；眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下垂；向上看時前額皮膚不能皺起。主要與眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，經(jīng)治療后可恢復(fù)。第19頁/共53頁第20頁/共53頁第21頁/共53頁(2)浸潤性突眼 ：又稱惡性突眼，較少見。眼球明顯突出，有時可達30cm，眼瞼腫脹增厚，除上述癥狀外，還有眼內(nèi)異物感、眼球脹痛、畏光、流淚、視力減退等；由于高度突出、眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍

7、或全眼球炎，嚴(yán)重者可致失明。第22頁/共53頁第23頁/共53頁第24頁/共53頁4特殊臨床表現(xiàn) (1)淡漠型甲亢：多見于老年人，起病隱襲，表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、乏力、消瘦，皮膚干燥。多有食欲減退、腹瀉，有時僅有原因不明的心律失常，以心房顫動多見，老年患者可合并心絞痛、心肌梗死、心力衰竭。一般無突眼，甲狀腺腫大不明顯，患者往往診治不及時，易發(fā)生甲狀腺危象。 第25頁/共53頁第26頁/共53頁 (2)甲狀腺危象：多見于老年人，屬甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)高熱、心率顯著增快(140次分)?；颊呓箲]不安、呼吸急促、大汗、惡心、嘔吐、腹瀉，甚至虛脫、休克、譫妄

8、或昏迷。嚴(yán)重時出現(xiàn)急性心力衰竭。 第27頁/共53頁【實驗室與特殊檢查】 1血清甲狀腺激素測定T3、T4均高于正常。 2甲狀腺攝131I率測定高于正常，且高峰前移。 3促甲狀腺激素(TSH) 甲亢患者TSH降低。 4其他超聲、CT、MRI檢查亦有助于甲亢的診斷，可根據(jù)情況選用。 第28頁/共53頁【治療與預(yù)防要點】 1一般治療注意休息，調(diào)整飲食，補充足夠糖、蛋白質(zhì)和維生素。情緒緊張、失眠較重者，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑治療。第29頁/共53頁2.抗甲狀腺藥物治療 常用藥物有硫脲類和瞇唑類兩類，均通過抑制碘化物形成活性碘，從而抑制甲狀腺激素合成： 硫脲類有甲硫氧嘧啶（MTU）和丙硫氧嘧啶（PTU）， 咪

9、唑類有甲巰咪唑(MM、他巴唑)和卡比馬唑(CMZ甲亢平)。第30頁/共53頁 (1)適應(yīng)證病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者；年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；術(shù)前準(zhǔn)備；甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；作為放射性131I治療前后的輔助治療。 第31頁/共53頁 (2)劑量與療程 長程治療分初治期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。(1）初治期：MTU或PTU300450mgd，或MM，或CMZ3040mgd，分23次口服。至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常時即可減量。減量期：約每24周減量一次，MTU或PTU每次減50100mg，MM或CMZ每次減51

10、0mg，待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至最小維持量。維持期：MTU，或PTU50100mgd，MM或CMZ510mgd，如此維持1.52年。必要時還可在停藥前將維持量減半。療程中除非有較嚴(yán)重反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。第32頁/共53頁 (3)副作用主要有粒細(xì)胞減少，甚至粒細(xì)胞缺乏，前者多發(fā)生在用藥后23個月內(nèi)，也可見于任何時期。如外周血白細(xì)胞低于3109/L，或中性粒細(xì)胞低于15109/L，應(yīng)考慮停藥，試用促進白細(xì)胞增生藥如維生素B4、鯊肝醇、利血生、脫氧核糖核酸等，必要時給予潑尼松30mgd口服。此外，藥疹較常見，可用抗組胺藥控制，不必每藥。如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫

11、性皮炎。如發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病等應(yīng)立即停藥。第33頁/共53頁 (4)復(fù)發(fā)與停藥 復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，主要發(fā)生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少?；颊呓?jīng)治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量小(如PTU2550mgd)，抗甲狀腺自身抗體(主要是TSAb)轉(zhuǎn)為陰性，血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復(fù)正常等，均提示停藥后復(fù)發(fā)的可能性較小。第34頁/共53頁 (5)輔助藥物 復(fù)方碘口服溶液 僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。其作用為減少甲狀腺充血，阻滯TH釋放，也抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。 B

12、受體阻滯劑可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，用于改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著。普奈洛爾(心得安)1040mg，每日34次，此藥可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用普奈洛爾，此時可用選擇性1受體阻滯劑，如阿替洛爾、美托洛爾(美多心安)等。 第35頁/共53頁 3放射性131I治療 利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131 I 釋放出射線對甲狀腺的毀損效應(yīng)，破壞濾泡上皮而減少TH分泌。另外，也抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成。加強治療效果。 常見并發(fā)癥有甲狀腺功能減退和放射性甲狀腺炎。 第36頁/共53頁 (1)適應(yīng)證中度甲亢，年齡在25歲以上

13、者；對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；某些高功能結(jié)節(jié)者；非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。 第37頁/共53頁 (2)禁忌證妊娠、哺乳期婦女（131I可透過胎盤和進入乳汁)；年齡在25歲以下者；嚴(yán)重心、腎、肝功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；外周血白細(xì)胞在3109L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5 109L者；重癥浸潤性突眼癥；甲狀腺危象；甲狀腺不能攝碘者。 第38頁/共53頁 (3)并發(fā)癥甲狀腺功能減退。放射性甲狀腺炎。見于治后710日，個別可誘發(fā)危象。 第39頁/共53頁 3手術(shù)治療 甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達7

14、0以上，但可引起多種并發(fā)癥，故必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。 (1)適應(yīng)證中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者； 甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。第40頁/共53頁 (2)禁忌證較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者；妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6 個月后)；輕癥可用藥物治療者。 (3)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率80次/分，T3、T4正常。于術(shù)前710天開始加服復(fù)方碘口服溶液，每次35滴，每日3次，以減少術(shù)中出血。 (4)并發(fā)癥 可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、

15、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。 第41頁/共53頁 (二)甲狀腺危象的防治 防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防甲狀腺危象發(fā)生的關(guān)鍵，一旦發(fā)生需立即搶救。 1降低血循環(huán)中TH水平 (1)抑制T3、T4合成和由T4轉(zhuǎn)化為T3首選PTU，首次劑量600mg，口服或經(jīng)胃管注入。如無PTU 時可用 MM60mg，繼而用PTU200mg或MM20mg，每日3次口服，待癥狀減輕后改用常規(guī)劑量。 第42頁/共53頁 (2)抑制T3、T4釋放 服PTU12h后加用碘劑，無機碘能夠迅速抑制TBG水解，從而減少TH的釋放。復(fù)方碘口服溶液首劑3060滴，以后每68小時5

16、10滴，或用碘化鈉0.51。0g加入 5葡萄糖鹽水中靜脈點滴1224h，以后視病情好轉(zhuǎn)而逐漸減量，一般使用37日停藥。如患者對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.51.5gd，分3次口服，連服數(shù)日。 第43頁/共53頁 2降低周圍組織對TH的反應(yīng) (1)受體阻滯劑 如無心功能不全可用普奈洛爾(心得安)，用藥劑量須根據(jù)具體情況決定，危象時一般每6小時口服3050mg，或1mg經(jīng)稀釋后靜脈緩慢注射，能持續(xù)作用數(shù)小時，可重復(fù)使用，同時密切注意心率、血壓，一旦危象解除則改用常規(guī)劑量。對有心功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、心房撲動、支氣管哮喘等患者應(yīng)禁用。 (2)利血平和胍乙啶 利血平1mg肌肉注射：每68小時1次，注意

17、監(jiān)護心率和血壓。如能口服，胍乙啶劑量為每日12mgkg,，利血平可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響病情觀察；胍乙啶不能通過血腦屏障。第44頁/共53頁 3拮抗應(yīng)激 氫化可的松100mg加入5葡萄糖鹽水500ml中靜滴，每68小時1次，也可用相當(dāng)量的地塞米松靜脈滴注。 第45頁/共53頁 4保護器官，防止功能衰竭。 (1)降溫 高熱者積極物理降溫，必要時可用人工冬眠。 (2)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 可選用或交替使用地西泮(安定)或苯巴比妥鈉，也可用水合氯醛1015ml保留灌腸。 (3)吸氧 視病情需要給氧。 (4)注意補充水及糾正電解質(zhì)紊亂 一般輸5葡萄糖鹽水，24h內(nèi)可輸入20003000ml，根據(jù)血鉀、尿量合理

18、補鉀。 (5)監(jiān)護心、腎功能，防治感染及各種并發(fā)癥。 (6)控制誘因 積極尋找并處理引發(fā)危象的其他疾病。第46頁/共53頁 (三)浸潤性突眼的防治 1一般治療 配戴有色眼鏡防止強光及灰塵刺激，睡眠時用抗生素眼膏、戴眼罩。低鹽飲食，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑及取高枕臥位睡眠，以減輕眼瞼及眶內(nèi)水腫。用05甲基纖維素或05氫化可的松滴眼液滴眼，可減輕眼局部刺激癥狀。重癥病例如有結(jié)膜水泡樣膨出或結(jié)膜及角膜嚴(yán)重暴露，可行暫時縫合眼瞼或眶內(nèi)減壓手術(shù)。第47頁/共53頁 2免疫抑制劑 當(dāng)甲狀腺功能正常以后，可用糖皮質(zhì)激素治療。潑尼松1020mg。每日3次，早期療效較好，使用的藥量要足，時間要夠長。嚴(yán)重病例可用大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法。其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤