病案首頁項(xiàng)目填寫與問題(2012版)---2015-8-28全省二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長培訓(xùn)

1、病案首頁與項(xiàng)目填寫病案首頁與項(xiàng)目填寫（2012版）版）河北省中醫(yī)院評審辦公室河北省中醫(yī)院評審辦公室 孟建華孟建華概概 述述 病案的概念病案的概念病案又稱為病史、病歷，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古稱病案又稱為病史、病歷，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古稱“診籍診籍”，后稱醫(yī)案、脈，后稱醫(yī)案、脈案；英、美等國稱案；英、美等國稱“case history”(case history”(病例歷史病例歷史)”)”或或“medical medical record(record(醫(yī)學(xué)記錄醫(yī)學(xué)記錄)”)”。病歷、病史都是指病人疾病的歷史。診籍、醫(yī)。病歷、病史都是指病人疾病的歷史。診籍、醫(yī)案或醫(yī)學(xué)記錄，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。以上命名因只

2、能反映病案或醫(yī)學(xué)記錄，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。以上命名因只能反映病案內(nèi)容的一部分，且屬檔案系列，所以案內(nèi)容的一部分，且屬檔案系列，所以19531953年衛(wèi)生部予以正式定名為年衛(wèi)生部予以正式定名為“病案病案”。內(nèi)含：健康記錄；診療記錄；保存。內(nèi)含：健康記錄；診療記錄；保存。 -病案學(xué)病案學(xué)病案：指歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理及各種檢病案：指歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理及各種檢查報(bào)告單資料等。查報(bào)告單資料等。 -醫(yī)療文書規(guī)范與管理醫(yī)療文書規(guī)范與管理概概 述述 病歷、病案病歷、病案衛(wèi)生部衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)

3、病歷書寫基本規(guī)范的通知的通知 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201020102929號號第一條第一條病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條第二條 中醫(yī)病歷中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理

4、形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三十五條第三十五條 中醫(yī)住院病案中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照首頁應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知首頁的通知（國中醫(yī)藥發(fā)（國中醫(yī)藥發(fā)200120016 6號）的規(guī)定書寫。號）的規(guī)定書寫。關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013(2013年版）年版）的通知的通知國國衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)201320133131號號第二第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門料的總和，包括門

5、( (急急) )診病歷和住院病歷。診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案病歷歸檔以后形成病案。概概 述述 病案首頁病案首頁 歸檔病歷的第一頁歸檔病歷的第一頁 概括了病人住院期間的主要醫(yī)療信息，客觀概括了病人住院期間的主要醫(yī)療信息，客觀地反映了醫(yī)療工作的質(zhì)量、效率和效益。病地反映了醫(yī)療工作的質(zhì)量、效率和效益。病歷檢索、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理都要依靠病案歷檢索、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理都要依靠病案首頁提供信息。首頁提供信息。 概概 述述 病案首頁的內(nèi)容病案首頁的內(nèi)容 包括三大塊信息內(nèi)容：包括三大塊信息內(nèi)容： 病人基本情況和門診醫(yī)療情況病人基本情況和門診醫(yī)療情況住院醫(yī)療情況與住院過程中診斷情況住院醫(yī)療情況與住

6、院過程中診斷情況住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況 2011版新增加的內(nèi)容：版新增加的內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況患者醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支付出院后的情況概概 述述 病案首頁的重要性病案首頁的重要性 病案首頁是病歷信息高度的集中匯總，是醫(yī)病案首頁是病歷信息高度的集中匯總，是醫(yī)療信息的主要來源，隨著社會信息的不斷發(fā)療信息的主要來源，隨著社會信息的不斷發(fā)展，使其在管理和決策以及科研、教學(xué)、醫(yī)展，使其在管理和決策以及科研、教學(xué)、醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)、保險(xiǎn)、法律等領(lǐng)域中產(chǎn)生了不可療、統(tǒng)計(jì)、保險(xiǎn)、法律等領(lǐng)域中產(chǎn)生了不可替代的作用。替代的作用。 概概 述述 病案首頁相關(guān)的文件病案首頁相關(guān)的文件 為使醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化，建立醫(yī)院信息系統(tǒng)為

7、使醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化，建立醫(yī)院信息系統(tǒng) 1990年，衛(wèi)生部制定、下發(fā)了全國統(tǒng)一病案首頁。年，衛(wèi)生部制定、下發(fā)了全國統(tǒng)一病案首頁。 2000年年7月月7日國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布日國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布中醫(yī)病案規(guī)范（試中醫(yī)病案規(guī)范（試行）行）含有中醫(yī)病案首頁要求。含有中醫(yī)病案首頁要求。 衛(wèi)生部衛(wèi)生部2001年年10月月11印發(fā)印發(fā)住院病案首頁住院病案首頁 2004年年5月月25日河北省中醫(yī)藥管理局印發(fā)日河北省中醫(yī)藥管理局印發(fā)河北省中醫(yī)、河北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表（試行）。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表（試行）。 2012年年2月月1日起開始使用修訂中醫(yī)住院病案首頁（國中醫(yī)日起開始使用修訂中

8、醫(yī)住院病案首頁（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)藥醫(yī)政發(fā)201154號）號）概概 述述 病案首頁使用的現(xiàn)狀病案首頁使用的現(xiàn)狀沒有執(zhí)行文件的要求（不知道、不重視、沒有檢查）沒有執(zhí)行文件的要求（不知道、不重視、沒有檢查）舊版印刷多，可能需要消化許多年，想使用完了在換。舊版印刷多，可能需要消化許多年，想使用完了在換。下載了國家的首頁電子版，但在使用的時(shí)候版面發(fā)生變化，不知道（對病案下載了國家的首頁電子版，但在使用的時(shí)候版面發(fā)生變化，不知道（對病案首頁的使用與排版布局沒有認(rèn)真研究）首頁的使用與排版布局沒有認(rèn)真研究）根據(jù)自己的需要改（這個(gè)有點(diǎn)過分根據(jù)自己的需要改（這個(gè)有點(diǎn)過分）使用電子病歷中鑲嵌的病案首頁，排版不規(guī)范（字

9、體、表格、行間距等），使用電子病歷中鑲嵌的病案首頁，排版不規(guī)范（字體、表格、行間距等），一個(gè)醫(yī)院的病案首頁因科室不同而出現(xiàn)多個(gè)版本一個(gè)醫(yī)院的病案首頁因科室不同而出現(xiàn)多個(gè)版本打印的病案首頁不利于裝訂存檔，紙張使用不規(guī)范打印的病案首頁不利于裝訂存檔，紙張使用不規(guī)范使用醫(yī)生工作站，醫(yī)生工作站中有現(xiàn)成的病案首頁，但沒有對電子病歷中的使用醫(yī)生工作站，醫(yī)生工作站中有現(xiàn)成的病案首頁，但沒有對電子病歷中的病案首頁進(jìn)行核對，使用了西醫(yī)的首頁，醫(yī)院沒有人指導(dǎo)病案首頁進(jìn)行核對，使用了西醫(yī)的首頁，醫(yī)院沒有人指導(dǎo)醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理薄弱，整體的病歷質(zhì)量要求水平低，沒有人清楚病案醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理薄弱，整體的病歷質(zhì)量要

10、求水平低，沒有人清楚病案首頁的要求，也沒有培訓(xùn)、也沒有外出學(xué)習(xí)首頁的要求，也沒有培訓(xùn)、也沒有外出學(xué)習(xí)看一眼病案首頁，就可以對醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理有一個(gè)大致的評估了看一眼病案首頁，就可以對醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理有一個(gè)大致的評估了2011版的中醫(yī)病案首頁版的中醫(yī)病案首頁概概 述述 病案首頁填寫涉及的科室病案首頁填寫涉及的科室 住院處住院處 臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師 病案室病案室 問題：問題：現(xiàn)在由于計(jì)算機(jī)程序的應(yīng)用，許多工作流程與原來的手工錄入不同了。與之相伴的工作流程沒有進(jìn)行有效的調(diào)整計(jì)算機(jī)的使用提高了工作效率，但完全依從計(jì)算機(jī)公司提供的流程，本院的工作環(huán)節(jié)沒有銜接，出現(xiàn)了信息不完整，部門之間扯皮概概 述述

11、2012版病案首頁概述（一）版病案首頁概述（一） 不分中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，統(tǒng)稱不分中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，統(tǒng)稱 中中 醫(yī)醫(yī) 住住 院院 病病 案案 首首 頁頁 目的：充分反映中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作的特目的：充分反映中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作的特點(diǎn)，體現(xiàn)中醫(yī)藥管理工作的需要。點(diǎn)，體現(xiàn)中醫(yī)藥管理工作的需要。概概 述述 2012版病案首頁概述（二）版病案首頁概述（二） 以前在以前在聯(lián)系人之下、入院情況之上聯(lián)系人之下、入院情況之上病案首頁上有雙線部分，病案首頁上有雙線部分，作為科室分工的劃分。雙線上部分是患者的一般情況，由作為科室分工的劃分。雙線上部分是患者的一般情況，由住院處填寫，以下的部分歸臨床醫(yī)師填寫，

12、此次修改去除住院處填寫，以下的部分歸臨床醫(yī)師填寫，此次修改去除了。了。 計(jì)算機(jī)的應(yīng)用以及醫(yī)院相關(guān)科室新舊人員的更換，以往計(jì)算機(jī)的應(yīng)用以及醫(yī)院相關(guān)科室新舊人員的更換，以往的工作流程變了，出現(xiàn)了漏填、填寫不全的問題，在追究的工作流程變了，出現(xiàn)了漏填、填寫不全的問題，在追究責(zé)任的時(shí)候，出現(xiàn)了分工不清、責(zé)任不明的情況，住院處責(zé)任的時(shí)候，出現(xiàn)了分工不清、責(zé)任不明的情況，住院處與臨床科室互相推諉的情況。與臨床科室互相推諉的情況。 此類問題希望引起各家醫(yī)院的注意此類問題希望引起各家醫(yī)院的注意這條線沒有了這條線沒有了病案首頁與項(xiàng)目填寫病案首頁與項(xiàng)目填寫基本要求基本要求 填寫要求填寫要求 凡欄目中有凡欄目中有“

13、”的，應(yīng)該根據(jù)其后面括號給出的項(xiàng)目的，應(yīng)該根據(jù)其后面括號給出的項(xiàng)目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。 欄目中沒有的可填寫內(nèi)容的，應(yīng)用欄目中沒有的可填寫內(nèi)容的，應(yīng)用“”表示。表示。占兩字字占兩字字符的位置。符的位置。如：聯(lián)系人沒有電話，則在相應(yīng)的電話處填如：聯(lián)系人沒有電話，則在相應(yīng)的電話處填寫寫“” 。 問題：問題： 以往沒有內(nèi)容時(shí)用以往沒有內(nèi)容時(shí)用“/ /”替代，許多醫(yī)院沒有進(jìn)行要求，替代，許多醫(yī)院沒有進(jìn)行要求，還在使用還在使用“/ /”，甚至是在同一頁的病案首頁中出現(xiàn)，甚至是在同一頁的病案首頁中出現(xiàn)“/ /”與與“”混用?；煊?。 兩個(gè)字符的概念：

14、計(jì)算機(jī)語言，其橫向的寬度是一個(gè)漢兩個(gè)字符的概念：計(jì)算機(jī)語言，其橫向的寬度是一個(gè)漢字的位置。許多使用電子打印病歷的病案首頁，多是占字的位置。許多使用電子打印病歷的病案首頁，多是占用一個(gè)字符用一個(gè)字符正確使用：正確使用：“”，錯(cuò)誤，錯(cuò)誤“”基本要求基本要求 用筆要求用筆要求 對于病案首頁的所有內(nèi)容，都必須用藍(lán)黑墨水對于病案首頁的所有內(nèi)容，都必須用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）來填寫，不能用其他顏色筆填寫。（或簽字筆）來填寫，不能用其他顏色筆填寫。 病案首頁修改時(shí)，同樣只能用藍(lán)黑墨水（或簽字病案首頁修改時(shí)，同樣只能用藍(lán)黑墨水（或簽字筆），不能用其他顏色筆（包括紅色筆）來修改。筆），不能用其他顏色筆（包括紅色筆

15、）來修改。 問題：問題：首頁中的項(xiàng)目顏色誤導(dǎo)了填寫者的用筆顏色。首頁中的項(xiàng)目顏色誤導(dǎo)了填寫者的用筆顏色。對于藥物過敏還在使用紅筆對于藥物過敏還在使用紅筆項(xiàng)項(xiàng) 目目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與組織機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)與組織機(jī)構(gòu)代碼 按照按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的名稱與上的名稱與代碼填寫代碼填寫 你們醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可證上的名稱是：你們醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可證上的名稱是：中醫(yī)醫(yī)院？中醫(yī)院？中醫(yī)醫(yī)院？中醫(yī)院？這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 醫(yī)療付款方式醫(yī)療付款方式 1-社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)） 2-商業(yè)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)3-自費(fèi)醫(yī)療自費(fèi)醫(yī)療 4-公費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療5-大病統(tǒng)籌大病統(tǒng)

16、籌 6-其他。其他。 應(yīng)在應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字（可填多個(gè)）。內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字（可填多個(gè)）。 這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 健康卡號健康卡號 健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民中華人民共和國居民健康卡健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健健康卡康卡”的地區(qū)填寫的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號就醫(yī)卡號”等患者識別碼或等患者識別碼或暫不填寫。暫不填寫。 建議：建議： 沒有發(fā)放的地區(qū)就空著吧，除非當(dāng)?shù)赜惺裁淳唧w沒有發(fā)放的地區(qū)就空著吧，除非當(dāng)?shù)赜惺裁淳唧w的政策要求的政策要求項(xiàng)項(xiàng) 目目 第第n次住院次住院 指患者本次住院是在該院住院的第幾次。指患者本次住院

17、是在該院住院的第幾次。這里問題：問題：經(jīng)常的是忘記填寫；經(jīng)常的是忘記填寫；填寫了次數(shù)，但與后面的病歷記載不一致填寫了次數(shù)，但與后面的病歷記載不一致醫(yī)院對再住院志書寫的管理問題醫(yī)院對再住院志書寫的管理問題尤其是吊卡住院的尤其是吊卡住院的項(xiàng)項(xiàng) 目目 病病 案案 號號 患者住院時(shí)院方給定的順序號，即患者編號。再次住院患者住院時(shí)院方給定的順序號，即患者編號。再次住院的患者要用第一次住院號（同一患者只能有一個(gè)病案的患者要用第一次住院號（同一患者只能有一個(gè)病案號）。號）。 便于檢索，患者在醫(yī)院內(nèi)標(biāo)示的唯一性。便于檢索，患者在醫(yī)院內(nèi)標(biāo)示的唯一性。 問題：不能正確認(rèn)識病案號唯一性的要求問題：不能正確認(rèn)識病案號

18、唯一性的要求 許多醫(yī)院是用流水號做為病案號，非唯一性許多醫(yī)院是用流水號做為病案號，非唯一性這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 姓姓 名名 患者的姓名。生僻字可用漢語拼音標(biāo)注患者的姓名。生僻字可用漢語拼音標(biāo)注 。例如：單（例如：單（shan4） 采用讀卡器讀取身份證的方式進(jìn)行錄入、采用讀卡器讀取身份證的方式進(jìn)行錄入、查詢是一個(gè)好的方法查詢是一個(gè)好的方法 手工的操作，盡可能對照身份證錄入姓名手工的操作，盡可能對照身份證錄入姓名與身份證號，與身份證號，可以減少日后許多可能的麻煩！可以減少日后許多可能的麻煩！項(xiàng)項(xiàng) 目目 性性 別別 指患者的性別，選填一項(xiàng)分類代碼。以中指患者的性別，選填一項(xiàng)分類代碼。以中華人民共和國國家標(biāo)

19、準(zhǔn)華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)人的性別代碼人的性別代碼(GB2261-80)為準(zhǔn)為準(zhǔn)0.未知未知 1.男性男性 2.女性女性 3.女性改變?yōu)槟行耘愿淖優(yōu)槟行?4.男性改變?yōu)榕阅行愿淖優(yōu)榕?5.未未說明的性別說明的性別。 主要是漏填的問題主要是漏填的問題（補(bǔ)填罰款成為最佳處理方式）（補(bǔ)填罰款成為最佳處理方式）項(xiàng)項(xiàng) 目目 出生日期出生日期 應(yīng)填寫八位數(shù)。應(yīng)填寫八位數(shù)。 例：例：2001年年02月月05日。日。 基本上沒有什么問題基本上沒有什么問題 問題：問題：瞎編瞎編與身份證不一致與身份證不一致日后一旦有醫(yī)保問題就是麻煩！日后一旦有醫(yī)保問題就是麻煩！項(xiàng)項(xiàng) 目目 年年 齡齡 年齡年齡(Y，M，D)：

20、成人應(yīng)填寫實(shí)足年齡，三歲以下嬰幼兒填寫到月，新生成人應(yīng)填寫實(shí)足年齡，三歲以下嬰幼兒填寫到月，新生兒填寫到天，其中，兒填寫到天，其中，Y表示歲，表示歲，M表示月，表示月，D表示天。表示天。 規(guī)定：出生到規(guī)定：出生到28天以內(nèi)計(jì)為，天以內(nèi)計(jì)為，28天天12個(gè)月計(jì)為，個(gè)月計(jì)為，一歲以上計(jì)為。一歲以上計(jì)為。 例：例：10天：表示為天：表示為10；10個(gè)月：表示為個(gè)月：表示為10；10歲：歲：表示為表示為10。 記憶：記憶： （年）：（年）：year；（月）：；（月）：month；（天）：；（天）：day項(xiàng)項(xiàng) 目目 婚婚 姻姻 狀狀 況況 指患者當(dāng)前的婚姻狀況。以中華人民共和指患者當(dāng)前的婚姻狀況。以中華

21、人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)國國家標(biāo)準(zhǔn)婚姻狀況代碼婚姻狀況代碼(GB4766-84)分類為準(zhǔn)分類為準(zhǔn) 1.未婚未婚 2.已婚已婚 3.喪偶喪偶 4.離異離異 9.其他其他項(xiàng)項(xiàng) 目目 職職 業(yè)業(yè) 指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。依據(jù)中華人民指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)共和國國家標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)分類與代碼職業(yè)分類與代碼(GB6565-1999)填寫。填寫。 不要籠統(tǒng)填寫工人、干部等，要具體到工種，如：車工、不要籠統(tǒng)填寫工人、干部等，要具體到工種，如：車工、出租車司機(jī)。離、退休者應(yīng)當(dāng)填寫離退休前的職業(yè)。出租車司機(jī)。離、退休者應(yīng)當(dāng)填寫離退休前的職業(yè)。 按照分類填寫，不用填寫代碼的。

22、有的醫(yī)院使用電子版按照分類填寫，不用填寫代碼的。有的醫(yī)院使用電子版的將代碼也一同打印出來的將代碼也一同打印出來 這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 職職 業(yè)業(yè) 國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4） 共13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他 如果醫(yī)院沒有使用計(jì)算機(jī)程序選擇，這個(gè)可以打印一個(gè)如果醫(yī)院沒有使用計(jì)算機(jī)程序選擇，這個(gè)可以打印一個(gè)小表，貼在醫(yī)辦室的墻上，或者計(jì)算機(jī)顯示屏后面的墻小表，貼在醫(yī)辦室的墻上，或者計(jì)算機(jī)顯

23、示屏后面的墻上，方便隨時(shí)參考。上，方便隨時(shí)參考。項(xiàng)項(xiàng) 目目 出出 生生 地地 指患者出生的地點(diǎn)，以中華人民共和國國指患者出生的地點(diǎn)，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)家標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國行政區(qū)劃代碼中華人民共和國行政區(qū)劃代碼(GB2260-84)為依據(jù)，最低填到縣為依據(jù)，最低填到縣(區(qū)區(qū))一級。一級。 例：北京市朝陽區(qū)、武漢市武昌區(qū)。例：北京市朝陽區(qū)、武漢市武昌區(qū)。這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 民民 族族 民族：患者所屬民族名稱，以中華人民共民族：患者所屬民族名稱，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)和國國家標(biāo)準(zhǔn)中國各民族名稱的羅馬字中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼母拼寫法和代碼(GB3304-91)為準(zhǔn)。為準(zhǔn)。 例：漢族、

24、土家族、藏族。例：漢族、土家族、藏族。項(xiàng)項(xiàng) 目目 國國 籍籍 指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱，以中華指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱，以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)世界各國和地區(qū)名稱代碼世界各國和地區(qū)名稱代碼(GB/T2659-1994)為準(zhǔn)，也可使用簡稱。為準(zhǔn)，也可使用簡稱。 例：中國、美國、俄羅斯例：中國、美國、俄羅斯 。 問題：不填。問題：不填。 理由：這里就診的都是中國人，沒有必要填寫。理由：這里就診的都是中國人，沒有必要填寫。 你沒有外國患者并你沒有外國患者并 不等于別的醫(yī)院就沒有呀！不等于別的醫(yī)院就沒有呀！項(xiàng)項(xiàng) 目目 身身 份份 證證 號號 指公安部門頒發(fā)的患者的

25、居民身份證號指公安部門頒發(fā)的患者的居民身份證號 。 問題：問題： 有的病人未帶，有的是醫(yī)生不重視。有的病人未帶，有的是醫(yī)生不重視。 重視程度不夠。出現(xiàn)不填寫、填寫也不準(zhǔn)確，重視程度不夠。出現(xiàn)不填寫、填寫也不準(zhǔn)確，甚至瞎編甚至瞎編的情況的情況。必須正確、完整、清晰的填寫！必須正確、完整、清晰的填寫！這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 單單 位位 指患者工作單位名稱，最多不超過指患者工作單位名稱，最多不超過15個(gè)漢個(gè)漢字。字。 電話：指患者工作單位聯(lián)系電話號碼。電話：指患者工作單位聯(lián)系電話號碼。 郵政編碼：指單位所在地郵政編碼。郵政編碼：指單位所在地郵政編碼。這里這里這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 戶戶 口口 地地 址址 指患者戶口

26、所在地詳細(xì)地址；指患者戶口所在地詳細(xì)地址； 郵政編碼：指戶口所在地郵政編碼；郵政編碼：指戶口所在地郵政編碼； 電話：指患者的聯(lián)系電話號碼。電話：指患者的聯(lián)系電話號碼。 問題：農(nóng)村要寫至鄉(xiāng)、村，城市寫至街道、門牌號碼問題：農(nóng)村要寫至鄉(xiāng)、村，城市寫至街道、門牌號碼（通訊地址）。許多的時(shí)候，填寫者圖省事，為日后的（通訊地址）。許多的時(shí)候，填寫者圖省事，為日后的隨訪帶來困難隨訪帶來困難比如催費(fèi)。比如催費(fèi)。這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 聯(lián)系人地址聯(lián)系人地址 按按“戶口地址戶口地址”要求填寫。要求填寫。 關(guān)系：指患者與聯(lián)系人的關(guān)系。以中華人民共和關(guān)系：指患者與聯(lián)系人的關(guān)系。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)國國家標(biāo)準(zhǔn)家庭關(guān)系代碼

27、家庭關(guān)系代碼(GB4761-84)分類分類為準(zhǔn)為準(zhǔn)(1.配偶配偶 2.子子 3.女女 4.孫孫 5.父母父母 6.祖父母祖父母 7.兄兄弟姐妹弟姐妹 8.同事同學(xué)同事同學(xué) 9.其他其他)。 聯(lián)系人電話：指聯(lián)系人的電話號碼。聯(lián)系人電話：指聯(lián)系人的電話號碼。 項(xiàng)項(xiàng) 目目 入院途徑入院途徑 指患者入院渠道。指患者入院渠道。 代碼為：代碼為：1.門診門診 2.急診急診 3.轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院。 這個(gè)要和病歷中的現(xiàn)病史是一致的！這個(gè)要和病歷中的現(xiàn)病史是一致的！這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 治療類別治療類別 指對該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。指對該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。 1中醫(yī)中醫(yī):是指針對病人的是指針對病人的主病主

28、證主病主證，主要以中藥（或民族，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和藥）各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和/或以中醫(yī)（或民族或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進(jìn)行治療的方法。（醫(yī)）非藥物療法進(jìn)行治療的方法。（注：選中醫(yī)治療時(shí)，需明注：選中醫(yī)治療時(shí)，需明確是采用中醫(yī)（確是采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（）或民族醫(yī)（1.2），不能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字），不能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字1）。）。 2中西醫(yī)：是指針對中西醫(yī)：是指針對主要疾病和主要癥狀體征主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運(yùn)，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)

29、行的治療。中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療。項(xiàng)項(xiàng) 目目 入出院時(shí)間入出院時(shí)間 指患者入院的年、月、日及時(shí)間，以國際指患者入院的年、月、日及時(shí)間，以國際標(biāo)準(zhǔn)日期及一天標(biāo)準(zhǔn)日期及一天24小時(shí)制為依據(jù)。死亡患小時(shí)制為依據(jù)。死亡患者則為者則為“死亡日期、時(shí)間死亡日期、時(shí)間” 有固定的格式，沒有什么問題。有固定的格式，沒有什么問題。 急、危入院的在填寫要求中沒有明確的規(guī)急、危入院的在填寫要求中沒有明確的規(guī)定，建議到定，建議到“時(shí)時(shí)”，但應(yīng)該和病歷中的記，但應(yīng)該和病歷中的記錄一致。錄一致。這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 入出院科別、病房入出院科別、病房 指患者入住的科別、病房。指患者入住的科別、病房。 問題：問

30、題： 多數(shù)的情況是不填寫病房多數(shù)的情況是不填寫病房多次換病房的可以統(tǒng)一規(guī)定，比如多次換病房的可以統(tǒng)一規(guī)定，比如出院時(shí)的病房出院時(shí)的病房 科室的名稱一定要規(guī)范填寫，有的醫(yī)院改了科室的名稱一定要規(guī)范填寫，有的醫(yī)院改了科室的宣傳牌，但病歷上卻沒有改，出現(xiàn)了科室的宣傳牌，但病歷上卻沒有改，出現(xiàn)了科室命名不規(guī)范?？剖颐灰?guī)范。 如果有多次轉(zhuǎn)科，應(yīng)該是填寫出院科室的前如果有多次轉(zhuǎn)科，應(yīng)該是填寫出院科室的前一科室。沒有轉(zhuǎn)科的用一科室。沒有轉(zhuǎn)科的用“”。項(xiàng)項(xiàng) 目目 實(shí)際住院天數(shù)實(shí)際住院天數(shù) 實(shí)際住院天數(shù)實(shí)際住院天數(shù)“出院日期出院日期”“入院日入院日期期”。 由于、天的問題，也可以出院的時(shí)由于、天的問題，也可

31、以出院的時(shí)候數(shù)體溫單上的天數(shù)。候數(shù)體溫單上的天數(shù)。 這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 門診診斷門診診斷 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診中醫(yī)病證診斷、住院證上填寫的門（急）診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷。西醫(yī)診斷。 漏填：最主要的是不填寫疾病編碼。漏填：最主要的是不填寫疾病編碼。 錯(cuò)誤：與病歷中的記錄不一致。錯(cuò)誤：與病歷中的記錄不一致。 西醫(yī)首頁：使用的西醫(yī)院的首頁，沒有中醫(yī)項(xiàng)西醫(yī)首頁：使用的西醫(yī)院的首頁，沒有中醫(yī)項(xiàng) 這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 臨床路徑臨床路徑 應(yīng)當(dāng)根據(jù)對患者選擇的臨床路徑實(shí)際情況在應(yīng)當(dāng)根據(jù)對患者選擇的臨床路徑實(shí)際情況在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字

32、。內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。這是醫(yī)院施行臨床路徑統(tǒng)計(jì)的依據(jù)這是醫(yī)院施行臨床路徑統(tǒng)計(jì)的依據(jù) 問題：問題： 沒有填寫沒有填寫 提供路徑單子，首頁中相關(guān)的選項(xiàng)沒填提供路徑單子，首頁中相關(guān)的選項(xiàng)沒填 首頁標(biāo)注了，病歷內(nèi)容不符。首頁標(biāo)注了，病歷內(nèi)容不符。 其實(shí)評審是從病歷檢索系統(tǒng)中進(jìn)行抽取的？！其實(shí)評審是從病歷檢索系統(tǒng)中進(jìn)行抽取的？！項(xiàng)項(xiàng) 目目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑 本院注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級食品本院注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。制劑。 不能亂填的，依法執(zhí)業(yè)的問題！不能亂填的，依法執(zhí)業(yè)的問題！ 沒有批號

33、的不能認(rèn)定和填寫沒有批號的不能認(rèn)定和填寫 協(xié)議方不算的！協(xié)議方不算的！這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 中醫(yī)診療設(shè)備中醫(yī)診療設(shè)備 指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目。管理局中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目。 為了完成指標(biāo)瞎編！為了完成指標(biāo)瞎編！這個(gè)要和醫(yī)囑、收費(fèi)對應(yīng)的這個(gè)要和醫(yī)囑、收費(fèi)對應(yīng)的這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 中醫(yī)診療技術(shù)中醫(yī)診療技術(shù) 中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡、中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)

34、理論為指導(dǎo)的，以簡、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實(shí)用技術(shù)。勢的臨床實(shí)用技術(shù)。 這是一個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)這是一個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)好像現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)院的首頁情況是直報(bào)的好像現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)院的首頁情況是直報(bào)的 填寫科室中醫(yī)特色優(yōu)勢技術(shù)的使用情況填寫科室中醫(yī)特色優(yōu)勢技術(shù)的使用情況 要和醫(yī)囑、收費(fèi)內(nèi)容相對應(yīng)的要和醫(yī)囑、收費(fèi)內(nèi)容相對應(yīng)的這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 中醫(yī)診療技術(shù)理解中醫(yī)診療技術(shù)理解 中醫(yī)、中藥的應(yīng)用。中醫(yī)、中藥的應(yīng)用。這是多數(shù)人、中醫(yī)圈之外的理解。這是多數(shù)人、中醫(yī)圈之外的理解。 依依評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)和和臨床科室建設(shè)管理指南臨床科室建設(shè)管理指南來看，指的是此處應(yīng)填寫科室中醫(yī)

35、特色優(yōu)勢來看，指的是此處應(yīng)填寫科室中醫(yī)特色優(yōu)勢技術(shù)的實(shí)用情況技術(shù)的實(shí)用情況 在在評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)有有中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目要求中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目要求，請參閱，請參閱 按特有所指的辦：沒有爭論的意義，這樣做日后按特有所指的辦：沒有爭論的意義，這樣做日后達(dá)標(biāo)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義達(dá)標(biāo)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義項(xiàng)項(xiàng) 目目 辨證施護(hù)辨證施護(hù) 指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對某種（類）疾指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中的突出問題，病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。 這是一個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)這是一個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 要和

36、護(hù)理記錄相符合的。也就是說你的護(hù)理記錄、評估中要和護(hù)理記錄相符合的。也就是說你的護(hù)理記錄、評估中要有中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)容。要有中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)容。這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 出院診斷出院診斷患者出院時(shí)最終的中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷診斷患者出院時(shí)最終的中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷診斷 中醫(yī)在這里西醫(yī)在這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 出院診斷出院診斷-中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷（一）（一） 中醫(yī)診斷：經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診中醫(yī)診斷：經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。 具體參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)具體參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病中醫(yī)病證分類與代碼證分類與代碼（GB/T15657-1995）

37、、）、中中醫(yī)臨床診療術(shù)語醫(yī)臨床診療術(shù)語（GB/T16751.1-3-1997），），填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點(diǎn)明確中醫(yī)的填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點(diǎn)明確中醫(yī)的第一診斷和證候。第一診斷和證候。 項(xiàng)項(xiàng) 目目 出院診斷出院診斷-中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷（二）（二） 主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。 主證：指患者所患主病的主要證候。 主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。項(xiàng)項(xiàng) 目目 出院診斷出院診斷-西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷（一）（一） 經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間

38、確診的西醫(yī)疾病名稱，經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的西醫(yī)疾病名稱，必須填寫疾病的全稱，必須用中文（不得使用英必須填寫疾病的全稱，必須用中文（不得使用英文簡稱），英文診斷要有中文對照。文簡稱），英文診斷要有中文對照。 疾病代碼以疾病代碼以疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類類第第10次修訂本（次修訂本（ICD-10）為準(zhǔn)填寫。）為準(zhǔn)填寫。 項(xiàng)項(xiàng) 目目 出院診斷出院診斷-西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷（二）（二） 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷的疾病診斷 。

39、 其他診斷：指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感其他診斷：指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。染以外的次要診斷。 項(xiàng)項(xiàng) 目目 出院診斷出院診斷-西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷（三）（三） 診斷書寫要求：疾病診斷的構(gòu)成主要診斷書寫要求：疾病診斷的構(gòu)成主要有四個(gè)基本成分，即病因有四個(gè)基本成分，即病因+解剖部位解剖部位+病理改變病理改變+臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。 例例1 1 化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎 病因（化膿性）病因（化膿性）+ +解剖部位（闌尾）解剖部位（闌尾）+ +臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（炎）（炎） 例例2 2 肺鱗狀細(xì)胞癌肺鱗狀細(xì)胞癌 解剖部位（肺）解剖部位（肺）+ +病理改變（鱗狀細(xì)胞癌）病理改變（鱗狀細(xì)胞癌）

40、項(xiàng)項(xiàng) 目目 出院診斷出院診斷-西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷（三）（三） 疾病診斷按下列順序書寫：疾病診斷按下列順序書寫： (1)本科疾病放在前，其他科疾病放在后。本科疾病放在前，其他科疾病放在后。 (2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。主要疾病放在前，次要疾病放在后。 (3)原發(fā)疾病放在前，并發(fā)原發(fā)疾病放在前，并發(fā)(繼發(fā)繼發(fā))疾病放在后。疾病放在后。 (4)急性疾病放在前，慢性疾病放在后。急性疾病放在前，慢性疾病放在后。 (5)損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。 (6)傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。 (7)后遺癥放

41、在前，原手術(shù)或疾病放在后。后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。 (8)危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。 (9)醫(yī)療費(fèi)用或精力花費(fèi)多的、診療時(shí)間長的放在前，少的、醫(yī)療費(fèi)用或精力花費(fèi)多的、診療時(shí)間長的放在前，少的、短的放在后。短的放在后。項(xiàng)項(xiàng) 目目 疾病轉(zhuǎn)歸疾病轉(zhuǎn)歸 治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡選項(xiàng)項(xiàng)在修訂后的病案首治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡選項(xiàng)項(xiàng)在修訂后的病案首頁中沒有了頁中沒有了 在網(wǎng)上找了幾次，查閱了一些資料，沒有找到刪除在網(wǎng)上找了幾次，查閱了一些資料，沒有找到刪除此項(xiàng)的解釋與說明。此項(xiàng)的解釋與說明。 首頁中沒有統(tǒng)計(jì)項(xiàng)了，各家醫(yī)院的考核指標(biāo)中的

42、治愈、好轉(zhuǎn)率是如何統(tǒng)計(jì)的呢？ 有的醫(yī)院自行添加了，目前沒有找到依據(jù) 項(xiàng)項(xiàng) 目目 代代 碼碼 中醫(yī)診斷，按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷，按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)中醫(yī)病證分類與代碼病證分類與代碼（GB/TI5657-1195）填寫；西）填寫；西醫(yī)診斷、醫(yī)院感染名稱、并發(fā)癥、按照醫(yī)診斷、醫(yī)院感染名稱、并發(fā)癥、按照國際疾國際疾病分類病分類第十版（第十版（ICD-10)填寫。填寫。 此項(xiàng)工作原來為病案室的工作，大型醫(yī)院有專門此項(xiàng)工作原來為病案室的工作，大型醫(yī)院有專門的編碼員。的編碼員。 日后的各種保險(xiǎn)付費(fèi)尤為重要。國外許多醫(yī)保支日后的各種保險(xiǎn)付費(fèi)尤為重要。國外許多醫(yī)保支付是按疾病編碼付費(fèi)的。付

43、是按疾病編碼付費(fèi)的。 現(xiàn)在有電子病歷系統(tǒng)的讓醫(yī)生選，沒有系統(tǒng)的讓現(xiàn)在有電子病歷系統(tǒng)的讓醫(yī)生選，沒有系統(tǒng)的讓醫(yī)生填寫了醫(yī)生填寫了沒有培訓(xùn)，自己摸索著填。出現(xiàn)不規(guī)范的填寫沒有培訓(xùn)，自己摸索著填。出現(xiàn)不規(guī)范的填寫項(xiàng)項(xiàng) 目目 入院病情入院病情指對患者入院時(shí)病情評估情況。將指對患者入院時(shí)病情評估情況。將“出院診斷出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，與入院病情進(jìn)行比較，按照按照“出院診斷出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；有；2.臨床未確臨床未確定；定；3.情況不明；情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)

44、的阿拉伯?dāng)?shù)字。應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌乳腺癌”，術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因?yàn)榭梢稍\斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺腫物乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫

45、物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院

46、診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。項(xiàng)項(xiàng) 目目 損傷、中毒的外部因素?fù)p傷、中毒的外部因素 損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 填寫籠統(tǒng)是主要問題填寫籠統(tǒng)是主要問題原因?qū)懙氖窃驅(qū)懙氖呛唵?、簡單、太簡單了簡單、簡單、太簡單?不填寫疾病編碼，普遍問題不填寫

47、疾病編碼，普遍問題這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 病理診斷病理診斷 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號 主要是應(yīng)做未做主要是應(yīng)做未做只要有手術(shù)切取就應(yīng)有病理（肛腸科是重點(diǎn)，其次是外科體表腫物）只要有手術(shù)切取就應(yīng)有病理（肛腸科是重點(diǎn)，其次是外科體表腫物） 其次是忘記填寫其次是忘記填寫 病理未回報(bào)就出院了，后期忘記添加病理未回報(bào)就出院了，后期忘記添加 有醫(yī)囑，沒報(bào)告有醫(yī)囑，沒報(bào)告這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 藥物過敏藥物過敏 指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確指患者在本次住院治療以及既

48、往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。如：青霉素。 用用紅筆填寫紅筆填寫以往教育成功的典范，太難以改變了以往教育成功的典范，太難以改變了 沒有的應(yīng)該填寫沒有的應(yīng)該填寫“”，而非，而非“-”、“/” 還有使用漢字的：還有使用漢字的：無無、否認(rèn)否認(rèn)、沒有沒有這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 死亡患者尸檢死亡患者尸檢 指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫內(nèi)填寫“-”。 問題：問題： 未死亡患者此項(xiàng)什么也不填寫未死亡患者此項(xiàng)什么也不填寫這里項(xiàng)項(xiàng) 目

49、目 血血 型型 指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；不詳；6.未查。如果患者無既往未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查未查”填寫。填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 使用本院既往資料要本次的病歷中有記錄，非本院的結(jié)果要使用本院既往資料要本次的病歷中有記錄，非本院的結(jié)果要

50、規(guī)范對待規(guī)范對待 手術(shù)的患者應(yīng)該查！手術(shù)的患者應(yīng)該查！ 用血的病人應(yīng)該查！用血的病人應(yīng)該查！這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 簽簽 名名1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中病案首頁中“科主任科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)

51、的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。師代簽。2責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。任護(hù)士。3編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 簽名問題（一）簽名問題（一）簽字不全：缺少各級醫(yī)師的簽字，多數(shù)情況下只有住院醫(yī)師的簽字。缺簽字不全：缺少各級醫(yī)師的簽字，多數(shù)情

52、況下只有住院醫(yī)師的簽字。缺的最多的是主任簽字。的最多的是主任簽字。代上級醫(yī)師簽字。上級醫(yī)師忙，指示代簽；偷懶不請示上級醫(yī)師，自己代上級醫(yī)師簽字。上級醫(yī)師忙，指示代簽；偷懶不請示上級醫(yī)師，自己代簽字。代簽字?？浦魅?、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名筆跡一致（由一個(gè)人全簽科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名筆跡一致（由一個(gè)人全簽了）。了）。醫(yī)院的三級醫(yī)師組就不健全，出現(xiàn)相互簽字醫(yī)院的三級醫(yī)師組就不健全，出現(xiàn)相互簽字在以往，患者出院前病歷基本整理完畢，各級醫(yī)師及時(shí)的審閱后簽字。在以往，患者出院前病歷基本整理完畢，各級醫(yī)師及時(shí)的審閱后簽字?，F(xiàn)在現(xiàn)在中醫(yī)醫(yī)院病區(qū)科室沒有設(shè)立住院總也是一大問題，造成質(zhì)

53、控環(huán)節(jié)的缺失中醫(yī)醫(yī)院病區(qū)科室沒有設(shè)立住院總也是一大問題，造成質(zhì)控環(huán)節(jié)的缺失字跡潦草、難以辨認(rèn)現(xiàn)象仍然嚴(yán)重字跡潦草、難以辨認(rèn)現(xiàn)象仍然嚴(yán)重微機(jī)打印一邊，然后再手簽覆蓋其上微機(jī)打印一邊，然后再手簽覆蓋其上微機(jī)打印使用嵌如圖片的微機(jī)打印使用嵌如圖片的項(xiàng)項(xiàng) 目目 簽名問題（二）簽名問題（二）理念問題、缺人、結(jié)構(gòu)問題、組織問題、能力問題理念問題、缺人、結(jié)構(gòu)問題、組織問題、能力問題 質(zhì)控理念問題質(zhì)控理念問題 沒有形成質(zhì)量管理體系沒有形成質(zhì)量管理體系 科室人員不足，沒有形成三級醫(yī)師醫(yī)療組科室人員不足，沒有形成三級醫(yī)師醫(yī)療組 醫(yī)院病案室沒有規(guī)范建立，多數(shù)為倉庫而已醫(yī)院病案室沒有規(guī)范建立，多數(shù)為倉庫而已 病案室不

54、要說?？迫藛T，見過正規(guī)病案室的人不多病案室不要說專科人員，見過正規(guī)病案室的人不多 病案質(zhì)控沒有形成規(guī)范院級質(zhì)控病案質(zhì)控沒有形成規(guī)范院級質(zhì)控 科室的質(zhì)控流于形式科室的質(zhì)控流于形式 質(zhì)質(zhì)控人員能力不足控人員能力不足項(xiàng)項(xiàng) 目目 手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼 目前按照全國統(tǒng)一的目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。和操作編碼。 國際手術(shù)操作國際手術(shù)操作ICD-9-CM-3分類標(biāo)準(zhǔn)（簡稱手術(shù)操作分類標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn)（簡稱手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)）準(zhǔn)） 原來的操作是：操作編碼是由編碼員（病案室人員）填寫。原來的操

55、作是：操作編碼是由編碼員（病案室人員）填寫?，F(xiàn)在好像是變了？！現(xiàn)在好像是變了？！這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 手術(shù)及操作編碼（一）手術(shù)及操作編碼（一） 手術(shù)：是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進(jìn)行切除、縫合等治手術(shù)：是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進(jìn)行切除、縫合等治療。療。 操作：是指按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行活動。操作：是指按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行活動。 在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時(shí)間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可作。按時(shí)間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄要在病程中體現(xiàn)。以不填，但操作記錄要

56、在病程中體現(xiàn)。 無手術(shù)也無操作即無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時(shí)無內(nèi)容可填時(shí)，只在，只在“手術(shù)操作名稱手術(shù)操作名稱”正正下方欄里劃一橫杠下方欄里劃一橫杠“-”即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。關(guān)內(nèi)容不用填寫。 首頁是出院時(shí)所在科室填寫，特別強(qiáng)調(diào)：手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在首頁是出院時(shí)所在科室填寫，特別強(qiáng)調(diào)：手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時(shí)手術(shù)醫(yī)師要把首頁中轉(zhuǎn)科時(shí)手術(shù)醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)操作名稱手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項(xiàng)目填及相關(guān)項(xiàng)目填全。全。項(xiàng)項(xiàng) 目目 手術(shù)及操作編碼（二）手術(shù)及操作編碼（二） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（

57、DRGs）開展醫(yī)院評價(jià)工作的通知）開展醫(yī)院評價(jià)工作的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)管函（衛(wèi)辦醫(yī)管函2011683號）文件中：號）文件中：推薦使用北京臨床版推薦使用北京臨床版ICD-10和和ICD-9，加強(qiáng)疾病分類管理工作，加強(qiáng)疾病分類管理工作做到醫(yī)務(wù)人員能夠正確全面填寫住院病案首頁信息，編碼人員準(zhǔn)確編寫做到醫(yī)務(wù)人員能夠正確全面填寫住院病案首頁信息，編碼人員準(zhǔn)確編寫ICD編碼，增強(qiáng)疾病分類的準(zhǔn)確性編碼，增強(qiáng)疾病分類的準(zhǔn)確性 從這里理解，病案首頁應(yīng)該是醫(yī)生填寫的，編碼應(yīng)從這里理解，病案首頁應(yīng)該是醫(yī)生填寫的，編碼應(yīng)該是由醫(yī)生填寫的該是由醫(yī)生填寫的項(xiàng)項(xiàng) 目目 手術(shù)及操作編碼（三）手術(shù)及操作編碼（三） 問題：問題：沒有

58、手術(shù)與操作的病歷，將所有的空白部分都使用沒有手術(shù)與操作的病歷，將所有的空白部分都使用“”許多醫(yī)院不填寫手術(shù)操作編碼許多醫(yī)院不填寫手術(shù)操作編碼手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確將常規(guī)的功能檢查（非介入性質(zhì)）的填寫，具體什么需要填寫請將常規(guī)的功能檢查（非介入性質(zhì)）的填寫，具體什么需要填寫請參照手術(shù)操作編碼參照手術(shù)操作編碼簡單的處理：簡單的處理：將科室常見的手術(shù)與操作制作成一個(gè)表，打印出來，貼再辦公將科室常見的手術(shù)與操作制作成一個(gè)表，打印出來，貼再辦公桌的墻上，或者塑封放在辦公桌上，或者整理在一個(gè)文件夾中，桌的墻上，或者塑封放在辦公桌上，或者整理在一個(gè)文件夾中，方便查閱使用方便查閱使用有的醫(yī)院就鑲

59、嵌在病案首頁填寫的程序中了。有的醫(yī)院就鑲嵌在病案首頁填寫的程序中了。建議各家醫(yī)院日后在選擇程序的時(shí)候注意此點(diǎn)功能！建議各家醫(yī)院日后在選擇程序的時(shí)候注意此點(diǎn)功能！項(xiàng)項(xiàng) 目目 手術(shù)級別手術(shù)級別指按照指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1一級手術(shù)（代碼為一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)

60、難度低的普通手術(shù)；手術(shù)；2二級手術(shù)（代碼為二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；技術(shù)難度的手術(shù)；3三級手術(shù)（代碼為三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4四級手術(shù)（代碼為四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。這里項(xiàng)項(xiàng) 目目 手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入介入操作）名稱。表操作）名稱。表格中第一行應(yīng)