病毒性肝炎教案.doc

1、病毒性肝炎教學(xué)設(shè)計教學(xué)目的1、掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療。2、熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助檢查。3、了解病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn)。教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)：掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療。 能力目標(biāo)：能運(yùn)用所學(xué)知識能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計劃。 素質(zhì)目標(biāo)： 1.具有勤奮學(xué)習(xí)的態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、創(chuàng)新的工作作風(fēng)。2. 具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)。3. 具有博大愛心和高度責(zé)任心。4. 具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問題的能力。學(xué)時 2能力訓(xùn)練任務(wù)與案例任務(wù) 1：掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療任務(wù) 2：分析案例中患者，能正確接待患者任務(wù) 3：熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助

2、檢查任務(wù) 4：能運(yùn)用所學(xué)知識能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計劃教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)： 1. 病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療。難點(diǎn)： 1. 病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理。解決方案 :從臨床案例入手， 引出本次工作任務(wù)， 以任務(wù)為驅(qū)動引導(dǎo)學(xué)生共同參與完成 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)方法 ：講授法、案例教學(xué)法、提問式、討論法、情境教學(xué)法教學(xué)資源 ：教材內(nèi)科護(hù)理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、課程網(wǎng)站教學(xué)資源：習(xí)題、作業(yè)、課件、 課程錄像等教學(xué)過程設(shè)計課程教學(xué)總計（時間： 90 分鐘）【步驟一】內(nèi)容引入，案例導(dǎo)入 （時間： 5 分鐘）演示病例 1：患者男性， 24歲，發(fā)熱、尿黃、皮膚鞏膜黃染 6 天入院?；颊哂? 天前受涼后發(fā)熱 ,頭痛、咽痛、乏力

3、、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱 痛，伴尿黃，漸呈濃茶樣。體格檢查：皮膚鞏膜明顯黃染，肝肋下 1.5cm，質(zhì)軟， 壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿膽紅素 （+）， 尿膽原（+）。肝功能： TB84mol/L，DB 60 mol/L， ALT>200u/L。入院診斷：急性肝炎（典型） ?！静襟E一】簡述講授病毒性肝炎的概念、病原學(xué) （時間： 10 分鐘） 教師： 1. 講授：自實(shí)行乙肝疫苗計劃免疫后，我國乙肝感染率已經(jīng)由過去 10% 下降到 7.4%，按我國人口 13 億計算感染人群下降率是非常明顯的。這要?dú)w功于 計劃免疫政策的實(shí)施， 崔然發(fā)病率有明顯下降， 但我國人口基數(shù)大， 乙肝發(fā)病人 數(shù)眾多

4、，仍不可掉以輕心。因此學(xué)習(xí)病毒性肝炎的護(hù)理知識是非常重要的。一、概述：（一）定義：1、病毒性肝炎：是指多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊　?確定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。2、病原體不同行，但臨床癥狀基本相似，以疲乏、無力、食欲不正、肝腫大、 肝功能異常為主要表現(xiàn)。部分病例出現(xiàn)黃疸。乙型和丙型、丁型易轉(zhuǎn)為慢性。（二）病原學(xué)：1、甲肝（ HAV）:為單股正鏈 RNA病毒，在體外抵抗力較低，低溫下可長期存 活，傳染性高于 HEV發(fā), 病有家庭聚集現(xiàn)象。在 100加熱 5 分鐘可使病毒滅活， 70%酒精 25 3 分鐘均可有效滅活 HAV。HAV僅一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)

5、。抗 HAV-IgM：是診斷 HAV 急性感染的指標(biāo)抗 HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生 免疫力的標(biāo)志。2、乙肝（ HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義1）HBsAg：出現(xiàn)時間：在 HBV感染后 26 個月（潛伏期），持續(xù)時間：急性 自限性肝炎， 6 個月內(nèi)可消失；慢性肝炎或慢性 HbsAg攜帶者：可持續(xù)陽性。 抗 HBs:為保護(hù)性抗體，期出現(xiàn)標(biāo)志著 HBV 感染進(jìn)入恢復(fù)期，對 HBV再感染有 免疫力。但對不同亞型 HBV 保護(hù)力不完全。2）HBeAg：是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志。抗-） HBe：出現(xiàn)時間：隨著） HbeAg消失而出現(xiàn)。3）HbcAg：主要存在于 HBV 感染的肝細(xì)胞內(nèi)或者 D

6、ANE顆粒核心中，到血液 中被降解為 HbeAg。抗-HBc：抗-HBc-lgM：是 HBV 近期感染或者慢性感染者病毒活動的標(biāo)志，抗-HBc-lgG：凡有過 HBV感染者均可陽性。4）HBV DNA：是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)。3、丙肝：傳染源：主要為急慢性丙肝患者和慢性丙肝攜帶者 傳播途徑：主要通過血液和體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等 易感人群：人群普遍易感。 HCV感染的母親所生嬰兒感染率高。4、簡述丁戊肝炎的病原學(xué)學(xué)生：思考并理解乙肝（ HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義【步驟二】任務(wù)一： 理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制（時間： 30 分鐘） 教師：二、發(fā)病機(jī)制： 病毒性肝炎發(fā)病機(jī)

7、制較復(fù)雜， 不同類型的病毒引起疾病的機(jī)制也 不盡相同。1、甲型及戊型病毒性肝炎分別由 HAV和 HEV感染引起， HAV/HEV經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi) 后，經(jīng)腸道進(jìn)入血流并到達(dá)肝臟， 隨后通過膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。 病毒侵 犯的主要器官是肝臟。 HAV 引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為 HAV不 直接引起肝細(xì)胞病變，肝臟損害是 HAV 感染肝細(xì)胞的免疫病理反應(yīng)所引起的； 戊型肝炎早期肝臟的炎癥主要有 HEV 直接致細(xì)胞病變，而在病毒清除期肝細(xì)胞 的病變主要由 HEV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)引起。2、乙肝病毒對肝臟的損害機(jī)制較復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不是直接的，而是通過免 疫應(yīng)答介導(dǎo)肝細(xì)胞壞死及炎癥，其中細(xì)胞毒

8、性 T 細(xì)胞（ CTL）通過溶細(xì)胞機(jī)制及 非溶細(xì)胞機(jī)制造成肝臟的病變； 其實(shí) CTL直接造成肝細(xì)胞損傷僅占肝細(xì)胞病變的 一小部分，而細(xì)胞因子如 TNF及細(xì)胞凋亡信號 Fas/FasL的激活起很大作用。 TNF及 INF-在免疫清除病毒中起重要作用。另外 NK 細(xì)胞及 NKT細(xì)胞的溶 細(xì)胞機(jī)制也起協(xié)同作用。3、丙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸取決于病毒和機(jī)體免 疫系統(tǒng)間的相互作用。其中 HCV 抗原特異性 CTL在其中發(fā)揮重要作用，細(xì)胞凋 亡是丙肝肝細(xì)胞損傷的機(jī)制之一，此外，調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞也參與整個疾病過程。 學(xué)生：理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制?！静襟E三】任務(wù)二：重點(diǎn)熟記病毒性肝炎

9、的臨床表現(xiàn)（時間： 20 分鐘） 教師：三、臨床表現(xiàn)： 雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同， 病程在 6 月之內(nèi)的為急性肝炎，病程超過 6 月者為慢性肝炎，其中1、甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎2、乙型 丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)， 并有發(fā)展為 肝硬化和肝細(xì)胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潛隱性，對于乙型、丙型、 丁型病毒性肝炎， 即使患者不能提供 6月以上的病史， 也不一定能排除慢性肝炎 的可能。急性肝炎： 患者在近期內(nèi)出現(xiàn)、 持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀， 如 乏力、食欲減退、惡心等。肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分

10、患者可有輕度脾 腫大?；?yàn)發(fā)現(xiàn)血清 ALT升高，血清病原學(xué)檢測陽性。若不伴有膽紅素的升高， 為急性無黃疸型肝炎；若伴有膽紅素升高則為急性黃疸型肝炎。慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg 攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、 體征及肝功能異常者可以診斷為 慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎， 或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及 B 超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。按照我國 2000 年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎臨床上可分為：1）輕度（臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅 1或 2項(xiàng)輕度異常）、2）中度（介于輕度和重度之間）3

11、）重度（有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴 有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn) 室檢查血清 ALT和/或 AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或 A/G 比值異常、丙種 球蛋白明顯升高）。除前述條件外，凡白蛋白 32g/L，膽紅素大于 5 倍正常值上 限、凝血酶原活動度 60%40%，膽堿酯酶 <2500U/L，四項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述 程度者即可診斷為慢性肝炎重度。 重型肝炎： 2000 年我國病毒性肝炎防治方案給出的定義如下： 急性重型肝炎 :以急性黃疸型肝炎起病， 2 周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明 顯，迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病

12、，凝血酶原活動度低于 40%并排除其它原因者， 肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。 亞急性重型肝炎 :以急性黃疸型肝炎起病， 15天至 24周出現(xiàn)極度乏力， 消化道 癥狀明顯， 同時凝血酶原時間明顯延長， 凝血酶原活動度低于 40%并排除其他原 因者，黃疸迅速加深，每天上升 17.1mol/L 或血清總膽紅素大于正常 10 倍， 首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等） ；首先出現(xiàn)腹 水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。 慢性重型肝炎 :有慢性肝病的基礎(chǔ)如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎 病毒攜帶史，或無肝病史及無 HBsAg攜帶史， 但有慢性肝病體征 （如肝掌、蜘

13、蛛 痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高， 白/球蛋白比值下降或倒置） ，或肝穿檢查支持慢性肝炎， 并發(fā)生重型肝炎的表現(xiàn)。 對于亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：1）早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深， 血清膽紅素大于正常 10 倍，凝血酶原活動度 40%>30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。 但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。2）中期 有度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑） ，凝血酶原活 動度 30%>20%。3）晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部 位瘀斑等）

14、、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或度以上肝性腦病、腦水腫、 凝血酶原活動度 20%。（4）淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢， 大便灰白， 常有明顯肝臟腫大， 肝功能檢查血清膽紅素明顯升高， 以直接膽紅素 為主，凝血酶原活動度 >60%或應(yīng)用維生素 K 肌注后一周可升至 60%以上，血清 膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù) 3 周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者， 可診斷為急性淤膽型肝炎。 在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。肝炎肝硬化： 是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果， 肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化

15、及 結(jié)節(jié)形成，二者必須同時具備，才能診斷。1）代償性肝硬化是指早期肝硬化，雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚 無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、 肝性腦病或上消化道出血。2）失代償性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血 清白蛋白 <35g/L， A/G35mol/L ，ALT和 AST升高，凝血酶原活動度 <60%?；颊?可出現(xiàn)腹水、 肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、 胃底靜脈明顯曲張或破裂出 血學(xué)生： 1、熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)2、能運(yùn)用所學(xué)知識觀察患者的病情變化【步驟四】鑒別診斷 （時間： 10 分鐘）教師： 五

16、、鑒別診斷：病毒性肝炎的診斷是在肝炎臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合流行病學(xué)史， 并檢測到病毒特異性標(biāo)志物。1、甲型肝炎確診的標(biāo)記物是抗 -HAVIgM 陽性，通常在發(fā)病后 1 周左右即可在血 清中測出。2、乙肝肝炎確診的標(biāo)記物是乙肝五項(xiàng) （HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗 -HBe、抗-HBc） 中至少有 23 項(xiàng)陽性（大三陽： HBsAg、HBeAg、抗 -HBc 或小三陽： HBsAg、抗 -HBe、抗-HBc），乙肝 HBV DNA的載量可反應(yīng)病毒復(fù)制的活躍程度，肝功能異常 程度反應(yīng)肝臟炎癥的活動程度；3、丙型肝炎確診的標(biāo)記物是抗 -HCV陽性；4、戊型肝炎確診的標(biāo)記物是抗 -HEVIgM抗

17、-HEV 陽性 ;5、丁型肝炎確診的標(biāo)記物是抗 -HDV陽性或 HDV 抗原陽性。 病毒性肝炎需與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸、非嗜肝病毒（如巨細(xì)胞病毒、 EB 病毒）所致的肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、 自身免疫性肝炎等疾病相鑒別。 學(xué)生：掌握所學(xué)病毒性肝炎的知識與其他疾病相區(qū)別【步驟五】實(shí)驗(yàn)室檢查（時間： 10 分鐘）教師：1.血象：急性肝炎，白細(xì)胞正?；蛘咂?，淋巴細(xì)胞相對升高 慢性肝炎，肝硬化：后期白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均可減少2肝功能檢查 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 血清 ALT 升高程度與肝損害程度不平衡。對判 定急慢性肝炎有一定的幫助。門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：明顯升高提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重。3. 膽紅素測定：血清總膽紅素身高水平可反映肝細(xì)胞損傷程度，直接膽紅素占總 膽