HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療

1、HIV合并馬爾尼菲青霉菌感染合并馬爾尼菲青霉菌感染的診斷和治療的診斷和治療馬爾尼菲青霉病(Penicillosis marneffei PSM)是由馬爾尼菲青霉（Penicillium marneffei PM）感染人體引起皮膚、淋巴結(jié)和內(nèi)臟(主要累及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng))的一種少見(jiàn)的深部真菌病。在艾滋患者群中，CD4+100/uL。病變常全身廣泛播散,死亡率高!3流行病學(xué)流行病學(xué)l 1956年Capponi等在越南研究野生動(dòng)物時(shí)報(bào)道;1959年Segretai研究證明此為一種新的青霉菌;1973年Disalvo等報(bào)道美國(guó)首例自然感染的患者； 此后美國(guó)、泰國(guó)、香港、臺(tái)灣相繼發(fā)現(xiàn)。我國(guó)李菊裳于19

2、85年報(bào)道中國(guó)首例PSM，之后人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)逐步加深。全世界各地均陸續(xù)有病例報(bào)道，以東南亞發(fā)病最多，尤其以泰國(guó)(北部)發(fā)病率最高，其次為中國(guó)（廣西），被認(rèn)為是地區(qū)流行病。AIDS合并PSM報(bào)道增多,經(jīng)初步統(tǒng)計(jì), AIDS合并機(jī)會(huì)性真菌感染, PM感染排列第三位。 生態(tài)學(xué)生態(tài)學(xué)。 起病急劇，但潛伏期常不明。主要累及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、體重下降、器官膿腫、皮膚多發(fā)性膿腫和出血壞死性丘疹，貧血、白細(xì)胞增多等，少見(jiàn)引起關(guān)節(jié)炎及溶骨性破壞。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)馬爾尼菲青霉菌感染 PSM PSM溶骨性骨質(zhì)破壞溶骨性骨質(zhì)破壞PSMPSM骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞真菌培養(yǎng)：沙氏培

3、養(yǎng)基真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基取材：膿液、組織、骨髓等取材：膿液、組織、骨髓等要求：至少四管以上分別保存在要求：至少四管以上分別保存在2525和和3737恒溫箱。恒溫箱。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查25呈青霉相，產(chǎn)生可溶性紅色色素，滲入基質(zhì)中。37呈酵母相，無(wú)色素產(chǎn)生。PM25鏡下鏡下PM37鏡下鏡下l 流行病學(xué)：高危行為l 臨床表現(xiàn)：感染中毒癥狀、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚及多器官膿瘍，多器官病變，白細(xì)胞增高，患者來(lái)自或曾到過(guò)疾病高發(fā)地區(qū)。l 真菌學(xué)檢查：病變皮膚組織、膿液、血液、l 骨髓等分離培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉（雙相菌）。l 組織病理：HE染色-化膿性肉芽腫反應(yīng)改變。l PAS染色-見(jiàn)圓形或橢圓形孢子,桑葚狀

4、，有明顯橫隔的真菌孢子，常在巨噬細(xì)胞內(nèi)。治治 療療l 抗真菌藥物治療：抗真菌藥物治療：l 1、二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體） 仍是目前治療PSM的主要藥物之一。l 報(bào)道二性霉素B對(duì)PM的體外藥敏試驗(yàn)，僅處于中度抗菌活性，但臨床治療PSM療效仍十分顯著，尤其嚴(yán)重的PSM患者首次接受治療。l 缺點(diǎn)：毒付作用大。治治 療療 2、5-氟胞嘧啶（5-FC）：50-150mg/kg/d,分3-4次口服。單用易耐藥，常與AmB合用。治治 療療l 3、伏立康唑：屬于第二代三唑類抗真菌藥物，具有廣譜抗真菌活性。l 體外藥物敏感試驗(yàn)MIC值最小，敏感度最高。l 有人使用該藥治療晚期艾滋病合并播散性PS

5、M病人，總有效率達(dá)77.8%88%。l 缺點(diǎn)：部分患者在治療3天內(nèi)出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻覺(jué)、憂郁、迫害妄想及嚴(yán)重的睢眠障礙等精神癥狀。l 建議在臨床上患者不能耐受二性霉素B時(shí)，可考慮選擇伏立康唑。 治治 療療4、伊曲康唑制劑：屬三唑類抗真菌藥物。在體外藥敏試驗(yàn)其對(duì)PM具有高度敏感性，敏感性僅次于伏立康唑。有認(rèn)為二性霉素B聯(lián)合伊曲康唑口服治療PSM效果好，臨床多選擇作為長(zhǎng)期維持治療的藥物。 有將伊曲康唑用于艾滋病患者對(duì)PM感染的一級(jí)預(yù)防，尤其對(duì)于CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200/L的晚期艾滋病患者口服200mg/d 。 治治 療療l 5、氟康唑：體外抗真菌藥物敏感試驗(yàn)氟康唑MIC值最大， 抗菌活性較低，甚至出現(xiàn)

6、耐藥菌株。但有報(bào)道臨床好轉(zhuǎn)率達(dá)75% 。l 但氟康唑的毒副作用較少，為較安全的藥物，有人選用氟康唑與伊曲康唑聯(lián)合治療或作為后期長(zhǎng)期維持治療的藥物。 治治 療療l 6、酮康唑：200-400mg/d，由于其的肝毒性大，近些年來(lái)已及少有使用酮康唑治療PSM的報(bào)道。但也有人提出酮康唑仍被推薦作為輕、中度PSM患者首選藥物。7 7、艾滋病合并馬爾尼菲青霉病治療、艾滋病合并馬爾尼菲青霉病治療 l 二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體）0.6mg/kg.d iv 2w;繼伊曲康唑400mg po Qd 10w。 選用敏感抗真菌藥物，且早期、足量給藥，療程長(zhǎng)。l 伊曲康唑200mg po Qd，時(shí)間延長(zhǎng)

7、至在同時(shí)聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）后，直至CD4+200個(gè)/L，且穩(wěn)定36個(gè)月后可考慮停藥，其復(fù)發(fā)率明顯降低。 待研究l AIDS二期預(yù)防PSM治療是否需要？多長(zhǎng)時(shí)間為安全？尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。l 美國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)霍普金斯大學(xué)的AIDS治療指南至今仍建議需終身服藥預(yù)防PSM的復(fù)發(fā)。待研究l臨床CD4+T淋巴細(xì)胞50個(gè)/L的AIDS患者，是否需要給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防干預(yù)？有專家提出這種人群應(yīng)視為PSM的極高危人群。待研究l 我們認(rèn)為這類人群根據(jù)其流行病學(xué)、臨床合并多種機(jī)會(huì)微生物感染、腫瘤的發(fā)生，即使無(wú)明顯的PSM臨床癥狀或病原學(xué)陰性，很有必要考慮給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防治療。l 在使用

8、伏立康唑抗真菌時(shí)與非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑例如-依非韋倫和奈韋拉平合用時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生雙向的藥物相互作用，應(yīng)盡量避免與這類藥物同時(shí)使用，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整相應(yīng)藥物的劑量。 注意注意l 、綜合療法：PSM大多數(shù)均發(fā)生在細(xì)胞免疫功能低下的患者，因此，在治療同時(shí)應(yīng)積極采取盡快恢復(fù)機(jī)體免疫功能的方法。如gama干擾素、轉(zhuǎn)移因子、丙種球蛋白、少量輸新鮮血等。注意注意 小結(jié) 治療原則：治療原則：早期診斷、早期治療、選擇足量、敏感抗真菌藥物、療程宜長(zhǎng)、避免復(fù)發(fā)。 AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞50個(gè)/L時(shí)期，進(jìn)行一期預(yù)防治療。 AIDS患者合并PSM建議需終身服藥預(yù)防PSM的復(fù)發(fā)。病例： 患者XXX，男，40歲6月，

9、因“反復(fù)發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)口腔白斑及皮疹1月余”于2014年7月6日 16:35:00非急診步行入院。 患者自訴2014年5月20日左右無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口腔白斑，伴有咽痛、流涎及吞咽困難，自覺(jué)有發(fā)熱，夜間較明顯，未測(cè)體溫，同時(shí)顏面部及上身出現(xiàn)皮疹，初始為散在丘疹，后皮疹逐漸增多呈斑片狀，部分逐漸破潰及滲液，后結(jié)痂呈黑色，無(wú)瘙癢，無(wú)壓痛；2014-6-17為進(jìn)一步診治來(lái)我院門診就診。病例： 5年前有冶游史。病例查體：全身皮膚可見(jiàn)大小不等丘疹，呈臍凹征，有少許破潰伴有滲液，多數(shù)已結(jié)痂，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩及雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)十個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大一顆為左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，約2*2cm，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。肝臟肋下1.5cm，脾臟肋下未觸及 。 病例：血常規(guī)： WBC 6.27*109/L(4-10*109/L)， RBC 3.67*1012/L，HB 92.30g/l， L 0.85*109/L(1.1-3.2*109/L)，N% 0.777CD4+: 17個(gè)/uL病例lCT：兩肺炎癥 病例： 1、艾滋病毒抗體待復(fù)查 2、血液培養(yǎng)：出馬爾尼菲青霉菌 3、皮膚活檢皮膚組織培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌治療：治療： 初用兩性霉素B，25/7復(fù)